浅析统计数据在医保管理方面的应用

韩婉薇

(保定市医疗保险基金管理中心 河北 保定 071000)



浅析统计数据在医保管理方面的应用

韩婉薇

(保定市医疗保险基金管理中心 河北 保定 071000)

在我国的养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险这五大社会保险当中，医疗保险用以保障人民的健康问题，能够及时为人民提供医疗救助。本文从我国医保管理的现状出发，剖析统计数据在医保管理方面的应用，提出改善建议，希望对我国医保管理制度的良好发展尽到绵薄之力。

统计数据；医保；管理

一、前言

从字面上来理解，医保实际上包括两方面内容，一方面是医疗，另一方面是保险，这两方面内容，都是关系到国计民生的问题，是社会大众关注的焦点，是人民安居乐业的保证，是国家安定团结的基础。为了做好医保资金的管理工作，需要引入统计学的知识，对医保数据进行较为严密的统计和分析，这是医院适应现代管理的要求，也是为上级医疗部门提供管理依据的要求。把统计数据科学应用于医保管理，才能建立良好的医、患、保系统。

二、相关理论概述

医疗保险(Medical insurance)，是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，及“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的社会保险制度。换言之，医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

医疗保险管理是指通过一定的机构和程序，采取一定的方式、方法和手段，对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程。按照管理层次来划分，它可以分为国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理两个层面。本文主要从微观管理的角度，分析统计数据在医保管理方面的应用。

三、统计数据在医保管理方面的应用

医院作为医保管理制度的实际执行部门，其提供的数据具有真实性，是上级医疗部门制定和改善相关法律政策的依据。作为一线的工作人员，医院的医保管理人员，也可以根据自己工作积累的经验，为医保制度的科学合理发展，提供更客观的、有价值的建议。医疗统计数据的整理、分析、应用，是医保管理工作必不可少的工具，在医保管理上的应用是非常必要和广泛的。

(一)对医疗保险的指标进行预测、确定下一步的管理目标

社会医疗统筹基金按照一定的原则和比例，发放到各个担负着医疗服务责任的医院，医院需要运用科学合理的方法，对自身的医疗历史数据进行统计分析，才能准确把握医保病人的门诊、住院等医疗费用的支出情况，以此数据分析结果为基础，对医保病人明年的数量、住院治疗次数、费用支出等保险指标做出较为准确的预测，进而改善管理制度、确定下一步管理目标。

(二)对医保制度的实施进行监控

为确保医疗资源被合理的分配利用，医保定点医院应对病人每月、每季度、每年的就诊数据进行统计分析，发掘不寻常的数据，向有关医疗科室进行反馈，达到对医疗费用的有效控制。比如有些医保医院通过数理分析，发现癌症患者和尿毒症患者的每月平均医疗费用支出能达到上万元，虽然费用较高，但是处于合理水平，受这些特殊病人的影响，医院的月均次费用会上涨近百元，可以将此类情况报告给医保管理部门，管理部门采取相应对策，达到对该环节监控的目的，找到高医疗费用支出发生的根源，看是医生的问题还是病人的问题，防止不合理用药现象的产生，对有关人员进行教育指正。

(三)为医院提供量化的考核指标

为了了解医保定点单位的服务质量和费用支出状况，达到医保管理高效、低耗、优质的目的，需要专门针对医保医院制定一整套科学、合理的量化考核指标。考核指标的量化，必然要借助数理统计的知识，采用相关的数理统计模型和统计分析软件，利用医保病人的样本数据，推出医疗工作数量、质量、效率等量化指标，每季度向有关卫生管理部门报告，以此作为医保定点单位的考核依据，这有利于管理部门对医保病人情况的掌握，也有利于管理部门对医保定点单位的工作成果作出科学合理的评价。

四、统计数据应用于医保管理时的建议

(一)取得国家有关主管部门的支持

医保定点医院在建立滋生医保管理制度的同时，应当取得国家有关主管部门的支持，尤其是要取得卫生管理部门的认可。我国的卫生管理部门有明文规定的指标，医保定点医院要严格遵守落实。关系重大的手术编码、出院标准、诊断编码、诊疗常规等，要报卫生管理部门备案，符合卫生管理部门的标准，取得卫生主管部门的支持。

(二)克服障碍，提高软硬件水平

医保定点医院要提高自身的医保管理水平，面临着诸多的障碍因素，因此需要提高自身的软硬件水平，即人才的配备和先进科技的配置。医院需要在医保科投入更多的人力、物力、财力，在医保科配备更高素质、高层次的人才，加强对医保科人员的培训，使其具备医疗、保险、管理、网络等多方面的知识和能力。与此同时，医院应该引入先进的计算机技术，配置更先进的软件模块，尤其是HIS系统中的医保管理模块配置要完善。这样双管齐下，才能克服医院医保管理水平发展过程中的障碍。

五、结论

在我国的养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险这五大社会保险当中，医疗保险用以保障人民的健康问题，能够及时为人民提供医疗救助。医疗保险关系到国计民生的问题，是社会大众关注的焦点，是人民安居乐业的保证，是国家安定团结的基础。本文从我国医保管理的现状出发，剖析了统计数据在确定医保管理目标、预测医保指标、监控医保制度落实、量化医保考核指标等几方面的应用，提出医保定点医院应取得国家卫生部门支持并提高人才与硬件设施水平的建议，希望对我国医保管理制度的良好发展尽到绵薄之力。

[1]张鹏.浅议医院医保管理部门的统计分析工作[J].中国科技信息，2009年，第11期.

[2]张瑞叶.探讨统计工作在医保管理中的作用[J].中国管理信息化，2016年，第18期.

[3]闫辉.运用统计数据提高医保管理水平[J].山西经济日报，2008年，9月3日.

韩婉薇(1987-)，女，中级统计师，研究方向：综合统计、医疗保险。