猫慢性肾病概述

王 巍,刘耀川，高 锋

(1 辽宁水利职业学院，辽宁沈阳 110122；2 辽宁省重大动物疫病应急中心，辽宁沈阳 110161；3 辽宁益康生物股份有限公司，辽宁辽阳 111000)



猫慢性肾病概述

王 巍1,刘耀川2，高 锋3

(1 辽宁水利职业学院，辽宁沈阳 110122；2 辽宁省重大动物疫病应急中心，辽宁沈阳 110161；3 辽宁益康生物股份有限公司，辽宁辽阳 111000)

慢性肾病(CKD)属于广义范围的疾病，宠物临床中多发于老年犬猫，主要影响肾脏的结构和功能。CKD主要的症状是由肾脏损伤引起的贫血、电解质紊乱和脱水等并发症，最终动物会因并发症而死亡。CKD对肾脏的损伤是不可逆且无法预防的，需要一个长期的治疗过程。上述情况给宠物医生制定治疗方案带来了一定的困难，也给畜主情感和经济上造成了很大压力。因此，论文对猫CKD的流行、诊断和管理等方面进行综述，以期加深宠物医生及畜主对于CKD的理解和预判，从而更好的管理该病。

猫慢性肾病；诊断；管理

慢性肾病(Chronic kidney disease,CKD)是以造成动物永久性肾损伤为主要特征的慢性疾病，动物单侧或双侧肾脏存在持续的(3个月以上)结构和功能异常，则可被定义为CKD。宠物临床中，CKD多发于老年猫，是导致猫死亡的主要慢性病之一。猫一旦被诊断为CKD，就意味着肾脏功能/结构虽然可能在某段时间维持为稳定，但最终会走向衰竭；但如果及时管理，可以延缓这一进程。因此，本综述的目的就是对猫CKD的流行情况、诊断及最新的治疗管理方法做一综述，为兽医临床诊断治疗提供参考。

1 猫CKD的流行

CKD高发于老年猫，早在1990年的一项针对猫肾病年龄分布的研究中指出，在过去10年中37%的猫被诊断为肾衰，其中31%的猫年龄介于10岁～15岁，32%超过15岁[1]。近年来确诊为CKD猫的数量有所增加，据普渡大学兽医院数据显示，猫CKD的流行性从1980年的0.04%增加到1990年的0.2%，到2000年的1%[2]。在国内，猫CKD的流行虽然没有明确的统计数据，但各地宠物医院门诊中CKD的比例也有逐渐增多的趋势。虽然这一流行性的增加可能存在多种原因，如诊断越来越精确，猫平均年龄的增加，或者是流行性的增加，但是，CKD在老年猫中的发病率高是毋庸置疑的。因此，在对老年猫进行临诊时，应对其进行合理怀疑及检查，以免错过最佳治疗时间。

2 猫CKD的诊断

鉴于CKD在老年猫中的流行性，对于老年猫应该有针对性的做细致和频繁的身体检查。通常，年龄大于7岁的猫每半年检查一次，包括体重、体况和血压的评估，以及一些必要的检查，包括血常规(主要分析血细胞容积)，血清生化分析(包括蛋白质、尿素、肌酐、电解质(Na+, K+, Ca2+,Cl-, Po4-)和其他相关物(如甲状腺、转氨酶、酸碱状态))和尿常规分析(包括尿比重、尿蛋白肌酐比、尿沉渣分析、细菌培养)。出现诸如体重减轻，肾脏大小改变，无原因脱水，尿多/烦渴，系统性高血压或不明原因的低尿比重(urine specific gravity, USG)(<1.035～1.040)都提示可能是CKD，需结合病史做进一步的检查。此外，还需要影像学的检查，如超声检查或X射线，从而评估肾脏是否发生了结构变化。

确诊后，接下来的工作就是根据国际肾脏研究协会(International Renal Interst Society, IRIS)的标准[3]，测定动物在不脱水禁食状态下测得的血浆肌酐值、蛋白尿和动脉血压。通常情况下，按血浆肌酐值将CKD分为4期，1期到4期的血浆肌酐值范围分别为1期<1.6 mg/100 mL、2期1.6 mg/100 mL～2.8 mg/100 mL、3期2.8 mg/100 mL～5.0 mg/100 mL、4期>5.0 mg/100 mL。此外，还需按尿蛋白肌酐比值判断是否为蛋白尿，比值<0.2为非蛋白尿，0.2～0.4为蛋白尿节点，>0.4为蛋白尿；根据动脉血压区分CKD的风险，收缩压(mm Hg)<150，舒张压(mm Hg)<95为最小风险，收缩压(mm Hg)150～159，舒张压(mm Hg))95～99为低风险，收缩压(mm Hg)160～179，舒张压(mm Hg)100～119为中等风险，收缩压(mm Hg)≥180，舒张压(mm Hg)≥120为高风险。综合上述结果，对CKD进行分期，并制定管理方案。

3 猫CKD的治疗

CKD对猫肾脏的影响是进程性且不可逆的，因此，该病的管理主要在于提高生活质量(CKD的3期和4期)，减缓疾病进程(CKD的2期和3期)。主要方式是采用饮食管理，特别是处于CKD早期阶段猫；以及针对CKD导致的并发症进行对症治疗，以实现延缓疾病进程，提高生活质量的目的。

3.1 饮食管理

患有CKD的猫由于肾脏功能衰退，物质代谢的能力也发生了改变。因此，肾脏处方粮的配制需要考虑到包括降低蛋白质、磷和钠的含量，增加B族维生素和可溶纤维的含量，增加热量，保持酸碱平衡，补充ω-3脂肪酸，添加抗氧化剂并额外添加钾。临床试验结果显示，肾脏处方粮可降低因CKD并发症导致的尿毒症的临床指标[3-5]，延长生命[6]。猫的最佳更换日粮时间在CKD的2期，此时食欲没有受影响，也有助于机体新陈代谢、胃肠道和牙齿等能够更好的适应肾脏处方粮。但需要注意，更换日粮要有1周左右的适应期，有些猫甚至需要长达几周的适应期。

3.2 猫CKD的对症治疗

3.2.1 代谢失调的治疗

3.2.1.1 高磷血症的治疗 肾功能衰退会导致体内的磷滞留，造成副甲状旁腺机能亢进，组织矿化以及CKD的进一步加剧。处于CKD1期和2期的患猫，由于受损肾单位较少，血磷保持在正常范围内，但在2期到4期，随着肾脏损伤的加重，对于磷的排泄困难，致使血磷增高，因此，需要在此阶段对高磷血症进行管理[7]，将血磷浓度控制在一定的范围内(CKD的2期血清磷达标范围是3.5 mg/100 mL～4.5 mg/100 mL；3期为3.5 mg/100 mL～5.0 mg/100 mL；4期为3.5 mg/100 mL～6.0 mg/100 mL)[8]。首先，通过饲喂肾脏处方粮降低磷的摄入，在进行饮食管理4周～6周后，采集禁食12 h的样品检测血磷是否达标。如果血磷没有达标，可以考虑加入肠道磷酸盐结合剂，但要注意的是，高磷血症可导致钙磷产物的增加，使患猫有发生高钙血症的风险，需要降低磷酸盐结合剂的剂量。

3.2.1.2 低血钾和高血钾 低血钾通常出现在猫CKD的2期到3期，分别是20%～30%[9]，但是很少出现在4期，因为肾小球滤过率的显著下降有可能促进钾滞留和高血钾。低血钾症可能导致昏睡、食欲不振、便秘和肌无力，以及酸中毒的发生。增加饮食中的钾含量，如口服葡萄糖酸钾或柠檬酸钾，可以降低临床上低血钾症的发生。

3.2.1.3 代谢性酸中毒的治疗 据报道，至少10%的猫在CKD的2期和3期出现代谢性酸中毒的症状，其中约50%有明显尿毒症的指征[10]。因此，在猫CKD的1～4期都应进行血气分析，当血液pH水平和碳酸氢盐浓度降到正常值之下，使用碳酸氢钠或柠檬酸钾进行碱化治疗。此外，通过提供pH中性饮食也可以改善酸中毒。

3.2.2 保持体内水分的治疗

3.2.2.1 脱水治疗 脱水是猫CKD的普遍并发症，呕吐、腹泻或不适当的摄入水都可能导致脱水，而脱水会加速肾功能衰退。患有CKD的猫更易发生慢性脱水，可导致厌食、昏睡、虚脱、便秘和肾前氮血症并易于转为急性肾衰。脱水的治疗主要是纠正和预防脱水。通常根据脱水的严重程度进行补液纠正，并根据检测指标调整补液量。补液主要采用静脉输液的方式，也可以通过皮下补液，其优点是可增强动物的食欲和活力并减少便秘，但需要考虑到动物是慢性还是复发性脱水。此外，补液还有利于减轻电解质和酸碱的紊乱及尿毒症的毒素问题。脱水的预防主要是随时提供高质量水源的自由饮水，同时饲喂湿的食物也可以帮助水分的摄入。

3.2.2.2 贫血的治疗 患猫在CKD的3期和4期易发生贫血，这是由于肾脏功能受损而无法产生足够数量的红细胞生成素；此外，医源性和自发的血液流失，如慢性，轻度的胃肠道出血，缺乏营养和红细胞寿命降低也易导致贫血。临床可以使用红细胞生成素刺激剂(erythrocyte-stimulating agents, ESAs)减缓贫血症状，常用的有阿法依泊汀和达贝泊汀[11]。

3.2.2.3 呕吐和食欲不振的治疗 食欲是畜主最为关注的问题，直接影响到病猫的生存质量。食欲减退会导致一系列的胃肠道并发症，包括恶心，呕吐，尿毒症性口腔炎和口臭，胃肠道出血，腹泻和出血性结肠炎；同时呕吐还会导致脱水、低血钾症、酸中毒和贫血。食欲不振可以通过减少饮食中蛋白质的摄入改善，而恶心和呕吐的治疗则包括：(1)使用H2抗组胺药抑制胃酸；(2)使用止吐药抑制恶心和呕吐；(3)使用硫糖铝提供黏膜保护。

3.2.3 尿道感染的治疗 患CKD猫细菌性尿道感染(UTIs)的发生率约在15%～30%，而老年雌性猫有增加的趋势[12]。大多数(>70%)的UTIs是亚临床的，病猫尿沉积物发生分析及细菌培养显示，大肠埃希菌的分离率是60%～75%，而其他病原如肠球菌，链球菌，葡萄球菌，肠杆菌假单胞菌和克雷白氏杆菌等也有检出[6]。亚临床的UTIs与病程严重程度和存活率无关，不必冒着增加细菌耐药性的风险对其进行治疗，如果一定要治疗的话，也需根据细菌敏感性测定结果合理选择药物。在没有检测条件时，可以先给予阿莫西林，但也要对治疗情况进行持续监测。

3.3 其他治疗方法

目前，主流的猫CKD管理方法是肾脏处方粮，辅以对症治疗。除此之外，还有一些治疗方法，如类固醇：关于利用类固醇治疗猫CKD的报道较少，且有猫使用类固醇后出现肝中毒的情况[13]，因此，这一治疗方法的应用并不普遍。干细胞疗法：试用研究显示干细胞疗法治疗猫的CKD并未产生良好的效果，还会出现相反的作用[14]。且干细胞疗法价格昂贵，普遍应用的可能性不大。肾脏移植，肾脏移植被用于治疗人肾衰竭已经相当成熟，一些机构也开始尝试从活体捐献者上进行肾移植治疗猫的CKD[15]，但这个过程涉及到很多问题，包括伦理，金钱，福利和指标检测等等，需要进一步探讨。透析治疗：血液透析或者是腹膜透析在技术上可以成功应用于猫[16]，但可能出现并发症增多的情况。因此，这种治疗方法可能更适用于患严重CKD猫。

4 与畜主建立沟通

猫CKD属于慢性病，需要兽医进行定期监测并提供多种干预措施，而对于畜主而言，则需要长达数月甚至数年的照顾，因此，与畜主之间建立良好的关系和良好的沟通是十分必要的。通常情况下，被诊断为CKD的猫实际上已经患有该病一段时间了，且CKD有急性发作的可能，因此，需要住院进行细致全面的评估，并针对症状进行及时的管理。而在处方开具方面，复杂的处方可能会使畜主望而却步，也给猫增加了很大压力；但有时简单的处方却不能很好地解决问题。这就需要兽医对病例进行仔细评估并与畜主探讨治疗方案，确定他们可以接受并配合治疗，从而确保提高猫的生活质量。同时，兽医需要做跟进预约表随时掌握和评估动物对于治疗的反应，还要安排定期的电话回访，评估治疗效果并确保主人按要求执行治疗计划。可见，兽医和畜主之间的良好沟通和合作是动物疾病管理的关键。

5 小结

由上述治疗方案可知，对于患有CKD的猫来说，治疗的目标是延缓肾功能受损的过程，改善CKD的临床和生化结果，保持足够的营养。而实现这些目标需要合理处理CKD的进程，控制水分、营养、矿物质的摄入，治疗并发症。但最重要，也是实现这些的基础是畜主的配合，这直接影响病猫的疾病进程和生活质量。因此，一个成功的管理方案，需要考虑到教育好畜主，监测疾病状态并及时治疗，尽量简化畜主的照顾流程。猫CKD的管理需要兽医及时、正确的诊断和合理的管理方案，也需要畜主的积极配合和无限耐心，只有这样才能提高宠物的生活质量，延长寿命。

[1] Lulich J P, Osborne C A, O'brien T D, et al. Feline renal failure: questions, answers, questions[J]. Compendium Continuing Education Practicing Vet, 1992, 14(2): 127-52.

[2] Reynolds B S, Lefebvre H P. Feline C K D: Pathophysiology and risk factors--what do we know? [J]. J Feline Med Surg, 2013, 15(S) :3-14.

[3] Bartges J W. Chronic kidney disease in dogs and cats [J].Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2012, 42(4): 669-692.

[4] Elliott J, Rawlings J M, Markwell P J, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management [J]. J Small Anim Pract, 2000, 41(6): 235-242.

[5] Ross S J, Osborne C A, Kirk C A, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats [J]. J Am Vet Med Asso, 2006, 229(6): 949-957.

[6] Sparkes A H, Caney S, Chalhoub S, et al. ISFM consensus guidelines on the diagnosis and management of feline chronic kidney disease [J]. J Feline Med Surg, 2016, 18(3): 219-239.

[7] Polzin D J. Chronic kidney disease in small animals [J]. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2011, 41(1): 15-30.

[8] Polzin D J. Evidence-based step-wise approach to managing chronic kidney disease in dogs and cats [J]. J Vet Emerg Crit Care, 2013, 23(2): 205-215.

[9] Elliott J, Barber P J. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995 [J]. J Small Anim Pract, 1998, 39(2): 78-85.

[10] Elliott J, Syme H M, Reubens E, et al. Assessment of acid-base status of cats with naturally occurring chronic renal failure [J]. J Small Anim Pract, 2003, 44(2): 65-70.

[11] Chalhoub S, Langston C, Eatroff A. Anemia of renal disease: What it is, what to do and what's new [J]. J Feline Med Surg, 2011, 13(9): 629-640.

[12] White J D, Stevenson M, Malik R, et al. Urinary tract infections in cats with chronic kidney disease [J]. J Feline Med Surg, 2013, 15(6): 459-65.

[13] Harkin K R, Cowan L A, Andrews G A, et al. Hepatotoxicity of stanozolol in cats [J]. J Am Vet Med Asso, 2000, 217(5): 681-684.

[14] Quimby J M, Webb T L, Habenicht L M, et al. Safety and efficacy of intravenous infusion of allogeneic cryopreserved mesenchymal stem cells for treatment of chronic kidney disease in cats: results of three sequential pilot studies [J]. Stem Cell Res Thera, 2013, 4(2): 1-12.

[15] Schmiedt C W, Holzman G, Schwarz T, et al. Survival, complications, and analysis of risk factors after renal transplantation in cats [J]. Vet Surg, 2008, 37(7): 683-695.

[16] Santos F D, Paulino Junior D, Veado J C, et al. Systolic blood pressure and heart rate in cats with chronic kidney disease undergoing chemical restraint during hemodialysis [J]. Semina Ciencias Agrarias, 2016, 37(2):877-884.

Overview of Chronic Kidney Disease in Cats

WANG Wei1, LIU Yao-chuan2, GAO Feng3
(1.LiaoningWaterConservancyVocationalCollege,Shenyang,Liaoning,110122,China; 2.LiaoningEmergnecyCenterforSignificantAnimalEpidemicDiseases,Shenyang,Liaoning, 110161,China; 3.LiaoningYiKangBlologicalCorporationLimited,Liaoyang,Liaoning, 111000,China)

Chronic kidney disease (CKD) is a broad range of diseases，which mainly affect in elderly dogs and cats and cause the damage of renal structure and function. The main symptoms of CKD are anemia, electrolyte imbalance and dehydration, which could lead to death. The terrible thing of CKD is that the damage to the kidney is irreversible and cannot be prevented, and its treatment needs a long process. To some extent, the above situations cause some difficulties on the treatment program development of veterinarian, but also cause the emotional and economic pressure of pet owners. Therefore, this review summarized the prevalence, diagnosis and therapy of CKD in cats, in order to deepen the understanding and prediction of CKD, so as to better manage the disease.

CKD; diagnosis；therapy

2016-11-09

王 巍(1985-)，女，讲师，博士，主要从事临床兽医学研究。

S852.2

A

1007-5038(2017)06-0098-04