改良代偿性吞咽疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍

方向延，赵建华，尹德铭，李志强，何志坚，孙倩雯

(佛山市顺德区第二人民医院康复医学科，广东 佛山 528305)

改良代偿性吞咽疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍

方向延，赵建华，尹德铭，李志强，何志坚，孙倩雯

(佛山市顺德区第二人民医院康复医学科，广东 佛山 528305)

目的 探讨改良代偿性吞咽疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍的效果。方法 将42例摄食吞咽障碍不伴认知障碍的脑卒中患者按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组21例。对照组予常规代偿性吞咽治疗，治疗组采用改良代偿性吞咽疗法治疗。治疗前后根据洼田饮水试验分级及藤岛一郎吞咽障碍评价标准进行分级及评分。结果 治疗后，治疗组洼田饮水试验分级及藤岛一郎吞咽障碍评分均优于对照组(P<0.05)，且总有效率明显高于对照组(P<0.05)。结论 改良代偿性吞咽疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍的效果优于常规代偿性吞咽疗法。

改良代偿性吞咽疗法； 脑卒中； 吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中常见的合并症之一，发病率为37%～78%[1]，吞咽障碍导致误吸的发生率大约在33.3%[2]。其严重后果在于容易出现食物误吸，进入肺部，导致反复感染、营养不良，甚至可造成生命危险，影响脑卒中的康复[3]。近年，国内涌现了许多新技术和新方法，对吞咽障碍进行评估与治疗，但与国外相比，尚有巨大的差距[4]，特别是在代偿性吞咽疗法的运用上，我国医院的使用率偏低，能够运用合理有效的行为疗法的医师不足，患者依从性不高等诸多因素导致了目前脑卒中患者吞咽障碍的治疗率低，并发症发生率高[5-6]。佛山市顺德区第二人民医院在2014年7月至2016年5月期间对42例脑卒中后吞咽功能障碍患者分别使用改良代偿性吞咽疗法及常规代偿性吞咽疗法治疗，以探讨两者的疗效差异。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组42例脑卒中后吞咽功能障碍患者,均为本院收治，且符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准[7]，经颅脑CT或MRI检查后明确诊断。其中男25例，女17例；年龄37～81岁，平均61.8岁；病程15 d～6个月。按随机数字表法分为治疗组(改良代偿性吞咽治疗)和对照组(常规代偿性吞咽治疗),各21例，2组发病年龄、性别、病程、洼田饮水试验分级、藤岛一郎吞咽障碍评分等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组基线资料比较

组别n性别男女年龄/岁病程t/月洼田饮水试验分级/级藤岛一郎吞咽障碍评分/分治疗组2113860.2±20.83.5±2.44.06±0.75.2±2.3对照组2112958.5±21.53.2±2.84.03±0.755.3±2.5

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1)年龄37～81岁；2)病程15 d～6个月；3)有摄食吞咽障碍，但不伴有认知障碍及交流障碍，能配合康复治疗；4)本人及其家属对治疗知情理解，同意训练者。

排除标准：1)伴有高热、肺部感染、严重心、肝、肾功能衰竭及恶性高血压者；2)伴有口腔疾患、舌肌萎缩或肌束颤动患者；3)伴有咽喉肿瘤、溃疡或畸形等咽喉部局部病变者；4)真性延髓麻痹患者；5)不配合吞咽训练的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患者训练后保持半坐卧或坐位15 min，减少食物逆流和误吸。

对照组予常规代偿性吞咽治疗。1)舌制动训练法：吞咽时将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一部分舌体，然后让患者作吞咽动作，使患者咽壁向前收缩。2)等长及等张吞咽训练法：让患者仰卧于床上，尽量抬屈颈，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复数次。看自己的脚趾抬头30次以上，肩部离开床面累计不应超过3次。3)超声带闭合，喉上抬练习：①练习腹式呼吸，作咳嗽训练：腹式呼吸维持5～10 s，作1次咳嗽，按循序渐进原则，据患者的体力及动作的领悟能力而定需要练习的总次数。②通过声门开始发声，逐渐增加音量：发元音“i”的训练，音调由低音逐渐延长发高音调，以促进声带最大程度的闭合。4)强化声门闭合训练。5)让患者坐在椅子上，双手支撑椅面，做推压动作和屏气，此时胸廓固定，声门紧闭；然后，突然松手，声门打开，呼气发声。6)呼吸训练：①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，如吹肥皂泡，吹哨子分级训练及吹乒乓球训练，同时运用腹式呼吸，并延长吹肥皂泡及吹哨子的气流。②强化腹肌：让患者迅速学会随意咳嗽，强化咳嗽力量有助于除去残留在咽的食物，排除呼吸道有害物。7)口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘(作微笑状)、抗阻鼓腮等。

治疗组在常规治疗组的基础上综合运用下述方法。1)门德尔森手法：操作时，指示患者吞咽，并当咽处于最高阶段时，“保持”吞咽两三秒，然后完成吞咽，再松弛。2)声门上吞咽:该技术适用于咽反射延迟或减低、声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的患者。方法是:咀嚼-深吸一口气-屏住呼吸-吞咽-立即咳嗽-吞咽。3)超声门上吞咽：这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。方法是：将声门上吞咽与患者用力按压桌子或双手交叉用力结合起来。4)交互吞咽与空吞咽:每次吞咽后，反复作几次空吞咽，使残留食物全部咽下。有利于清除咽部残留食物及诱发吞咽反射。5)点头样吞咽：当颈部后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。6)转头吞咽：可消除咽部两侧的梨状隐窝的残留食物。

2.2 疗效评定标准

2组患者分别于治疗前及治疗3周后由同一位治疗师分别采用洼田饮水试验[8]及藤岛一郎吞咽障碍标准[9]对吞咽功能进行分级及评分。

洼田饮水试验分级。让患者在坐位状态下，饮30 mL常温水，观察全部饮完的情况及时间。能顺利1次饮完，为1级；分2次饮完，但无呛咳、停顿，为2级；能1次饮完，但有呛咳，为3级；分2次饮完，但有呛咳，为4级；频繁呛咳，不能全部饮完，为5级。疗效评价标准为：吞咽障碍消失，饮水试验1级为治愈；吞咽障碍明显改善，饮水试验2级为好转；吞咽障碍改善不显著，饮水试验3级以上为无效。总有效=治愈+好转。

藤岛一郎吞咽障碍标准。1分:不适合任何吞咽训练，不能经口进食；2分:仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食；3分：可进行摄食训练，但仍不能经口进食；4分：在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分：1～2种食物经口进食，需部分静脉营养；6分:3种食物能经口摄取，需部分静脉营养；7分:3种食物能经口摄取，不需静脉营养；8分:除特别吞咽的食物外，均可经口进食；9分:可经口进食，但需临床观察指导；10分:正常摄食吞咽能力。其疗效标准:得分≥9分为基本痊愈；得分提高6～8分为显效；得分提高3～5分为有效；得分提高≤2分为无效。总有效=基本痊愈+显效+有效。

2.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行，计量资料的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

治疗前，2组患者的洼田饮水分级及藤岛—郎吞咽障碍疗效评分差异无统计学意义(P>0.05)。经过3周治疗后，2组患者较治疗前分级与评分均有明显改善(均P<0.01)，且治疗组优于对照组(P<0.05)，详见表2。治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，详见表3。

表2 2组治疗前后洼田饮水分级及藤岛一郎吞咽障碍评分 ±s

*P<0.01与治疗前比较；#P<0.05与对照组比较。

表3 2组疗效比较 例

*P<0.05与对照组比较。

4 讨论

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损所致食障碍[10]。吞咽运动是一个复杂的生理反射过程,分为口腔准备期、口腔期、咽喉期、食管期[11]，脑卒中后吞咽困难主要发生于口、咽期，其特征是咀嚼、食团形成及食团移送困难[12]。常导致吸入性肺炎、电解质紊乱、营养不良等并发症。此类人群的死亡率、致残率及功能恢复都较无吞咽困难的患者要差。是脑卒中急性期病情凶险及预后不良的重要标识之一[13]，在临床上对该疾病做出及时诊断及功能评定，对于提高患者的临床疗效、生存质量、降低致残率及死亡率有着重要的意义[14]。

传统的代偿性吞咽治疗是根据神经元再塑及神经肌肉促通技术的原理，通过唇、舌、软腭、咽喉、面颊部、胸廓部的被动及主动运动，一方面反射性刺激中枢神经系统，使皮质感觉区扩大；另一方面可促进吞咽及构音器官血液循环，改善口、咽部肌群的协调性及灵活性，并防止咽部肌群发生废用性萎缩。并促进正常吞咽模式的形成,提高神经系统的兴奋性,促进残留神经系统功能重组,从而最大限度地恢复吞咽功能[15]。何苏月等[16]对吞咽障碍造影数字化分析的研究发现:吞咽障碍后，出现口腔期延长、软腭关闭鼻腔时间缩短、食管上段括约肌开放幅度减小、舌肌的力量下降，舌骨向前位移距离缩小等。传统的代偿性吞咽治疗通过舌制动训练，声带闭合、喉上抬练习，口唇闭锁练习，等长及等张吞咽训练可提高唇、舌、软腭、咽喉、面颊部、胸廓部肌群肌力，缩短口腔期、延长软腭关闭鼻腔时间、改善食管上段括约肌开放幅度、增加舌骨向前位移距离等，从而改善患者的吞咽功能。

改良代偿性吞咽治疗，与传统的代偿性吞咽治疗不同之处在于训练方式的改进，针对吞咽障碍患者软腭上抬关闭时间缩短，导致软腭关闭不全，引起食物渗漏或空气进入鼻咽腔[17]，降低了产生合适吞咽的口咽压力，同时易出现误吸呛咳的特点[15]，运用门德尔森手法、声门上吞咽、超声门上吞咽、交互吞咽与空吞咽、点头样吞咽、转头吞咽等多种复合训练法综合训练方法，在不改变患者吞咽生理情况下，改变食物通过的路径以及患者进食姿势调整(脑卒中患者在进食时通过对体位的改变来改变食团的流向、流速，以及给患者更多的时间调整吞咽)、提高口咽内压力，并刺激迷走神经的咽丛，使其支配的腭提肌收缩，抬升软腭，使食团通过腭弓，并关闭鼻咽，阻止食物进入鼻咽，防止出现误吸呛咳现象，达到改善患者吞咽障碍的方法。它可以减轻患者吞咽障碍的误吸和残留症状，并能使患者安全地经口进食时，以便摄取足够的水分和营养。此方法适用于脑卒中不同年龄段的患者，无明显不良反应，对改善和消除误吸及食物的残留有着重要作用。

本研究结果表明，2组方法在治疗吞咽障碍方面均有明显疗效，但改良代偿性吞咽治疗后藤岛一郎吞咽障碍疗效评分改善均明显优于对照组，疗效更好，且可靠安全。改良代偿性吞咽疗法可以减轻患者因吞咽障碍带来的痛苦，提高患者的生存质量，使患者早日康复，早日回归家庭，回归社会。有实验[18]表明，早期介入康复训练对脑功能恢复、结构重建层面都有一定的影响，能促进脑损伤修复。本研究亦显示，脑卒中后早期开展康复治疗,对促进脑的可塑性发展有好处，减少可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。另一方面早期训练可防止口轮匝肌、咬肌、吞肌、咽喉肌群发生废用性萎缩[19]。且此治疗方法成本低廉，节省了患者的开支。操作简便，患者和家属易于接受，各地基层医院有着良好的应用前景。

本研究也存在一些不足：1)样本量较小，使得在采集数据分析时会导致实验结果出现一定偏差；2)因经费及患者接受度等原因没有采用国际金标准:X线透视吞咽功能检查[20]作为评定疗效的标准，可能导致主观上功能改善而没有客观上改变的假象，出现假阳性率；3)尚未能对患者进行远期追踪，暂不能确定2组方法的远期效果。

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(责任编辑：罗芳)

Modified Compensatory Swallowing Therapy for Dysphagia after Stroke

FANG Xiang-yan,ZHAO Jian-hua,YIN De-ming,LI Zhi-qiang,HE Zhi-jian,SUN Qian-wen

(DepartmentofRehabilitationMedicine,theSecondPeople’sHospitalofShundeDistrictofFoshan,Foshan528305,China)

Objective To explore the curative effect of modified compensatory swallowing therapy on dysphagia after stroke.Methods Forty-two dysphagia patients without cognitive impairment after stroke were randomly assigned to receive either conventional compensatory swallowing therapy (control group,n=21) or modified compensatory swallowing therapy (treatment group,n=21).The swallowing function was evaluated by using water swallowing test grading and dysphagia scoring.Results Compared with control group,the grade of water swallow test and the score of dysphagia were improved in treatment group after therapy (P<0.05).In addition,the total effective rate in treatment group was higher than that in control group (P<0.05).ConclusionModified compensatory swallowing therapy is superior to conventional swallowing therapy for dysphagia after stroke.

modified compensatory swallowing therapy; stroke; dysphagia

2016-11-04

佛山市顺德区2014年医学科研立项课题(2014021)

方向延(1973—)，男，学士，主治医师，主要从事神经康复及脊柱疾病的康复研究。

R743.3

A

1009-8194(2017)01-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.01.001