常规髋臼手术入路联合大转子滑移截骨治疗复杂髋臼骨折疗效分析

解 冰， 田 竞， 刘欣伟， 韩天宇, 纪振钢, 马 鑫， 周大鹏

沈阳军区总医院 骨科,辽宁 沈阳 110016

·骨科专题·

常规髋臼手术入路联合大转子滑移截骨治疗复杂髋臼骨折疗效分析

解 冰， 田 竞， 刘欣伟， 韩天宇, 纪振钢, 马 鑫， 周大鹏

沈阳军区总医院 骨科,辽宁 沈阳 110016

目的 探讨采用常规髋臼手术入路联合大转子滑移截骨治疗复杂髋臼骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2010年1月至2014年12月沈阳军区总医院手术治疗的24例累及臼顶的复杂髋臼骨折患者的临床资料，依据Letournel-Judet分型分为横形加后壁骨折11例，后柱加后壁骨折6例，双柱骨折3例，T形骨折2例，前柱加后半横形2例。手术均采用常规髋臼手术入路联合大转子滑移截骨。采用Matta标准评估复位结果，以改良Merle d′Aubigne-Postel评分标准评价髋关节功能，利用美国医学研究委员会标准评估外展肌力情况。同时，记录患者术后并发症。结果 24例患者中，解剖复位16例，满意复位7例，不满意1例。髋臼骨折均获Ⅰ期骨愈合，所有大转子截骨均获骨性愈合。末次随访时的改良Merle d′Aubigne-Postel评分：优10例，良11例，可3例，优良率为87.5%(21/24)。外展肌力评分：4级5例，5级19例。术后2例患者发生大转子内固定刺激症状，2例发生异位骨化，1例发生创伤性关节炎，1例发生股骨头缺血性坏死。结论 对于复杂髋臼骨折，尤其是累及臼顶的髋臼骨折，采用常规髋臼手术入路联合大转子滑移截骨可扩大手术显露视野，便于操作，可获得良好的骨折复位与功能恢复，并发症少，临床疗效满意。

髋臼骨折； 臼顶； 大转子； 截骨术

髋臼骨折的手术治疗方式极大程度地取决于骨折的分型及手术入路的选择，解剖复位、坚强固定是获得术后满意疗效的关键，而充分显露术区则是获得解剖复位的前提[1-2]。对于复杂的髋臼骨折，特别是累及臼顶的髋臼骨折，临床上常采用K-L入路、扩展髂骨股骨入路、髂腹股沟入路或联合入路来显露髋臼；然而，臼顶的显露及解剖复位仍是最为棘手的问题之一[3]。大转子滑移截骨术最早见于1972年报道，其后被广泛应用于髋关节置换及翻修手术中[4-5]。通过大转子滑移截骨加股骨头脱位操作，可以很好地显露整个髋臼关节面、部分前柱及髂骨翼，这对包括T形骨折、双柱骨折在内的复杂髋臼骨折的复位及固定非常重要。然而，大转子滑移截骨术后可能面临截骨不愈合、外展肌力量减弱、异位骨化、失血量增加及股骨头缺血坏死等问题。沈阳军区总医院自2010年1月至2014年12月采用常规髋臼手术入路联合大转子滑移截骨治疗24例复杂髋臼骨折患者，获得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2010年1月至2014年12月我院手术治疗的24例累及臼顶的复杂髋臼骨折患者的临床资料，所有患者入院后均拍摄骨盆正位、闭孔斜位及髂骨斜位X线影像，并同时行CT三维重建检查，评估骨折情况。制定纳入及排除标准。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁；(2)根据Letournel-Judet分型确认为复合型髋臼骨折。排除标准：(1)患者年龄<18岁；(2)术区皮肤严重撕脱伤；(3)合并严重颅脑、胸、腹或脊柱损伤需要手术治疗；(4)失访。最终纳入24例患者，其中，男性20例，女性4例；年龄19～54岁，中位年龄36.1岁；患处左侧8例，右侧16例。致伤原因：交通伤15例，高处坠落伤7例，重物砸伤2例。根据Letournel-Judet分型分为：横形加后壁骨折11例，后柱加后壁骨折6例，双柱骨折3例，T形骨折2例，前柱加后半横形2例。合并四肢骨折6例，股骨头骨折4例，颅脑外伤2例，椎体骨折2例，髂骨翼骨折2例，腹部脏器损伤1例，胸部损伤1例，坐骨神经损伤1例。受伤至手术时间为7～17 d，中位时间9.3 d。所有患者在病情稳定后行手术治疗。

1.2 手术方法 全身麻醉后，根据术前计划摆放患者体位，单纯K-L入路或扩大外侧入路取侧卧位，前后联合入路取浮动体位。消毒、铺单；沿臀大肌与阔筋膜张肌之间进入，显露整个大转子及臀中肌和股外侧肌附着部位，术中再次确认截骨的必要性；适度推开臀中肌和股外侧肌附着点5～10 cm，在附着点下方用摆锯与矢状面成25°截骨，截骨厚度为1.5～2.0 cm，保持臀中肌和股外侧肌附丽的完整，将肌骨瓣向前方翻转，更大范围地显露髋臼后壁、后柱及髋臼顶；“Z”形切开关节囊，将股骨头前脱位，可以显露整个髋臼；采用重建钢板及螺钉(Synthes公司，3.5系统)复位并固定髋臼顶骨折，压缩或塌陷明显者行自体髂骨移植支撑；复位并固定其余髋臼骨折；复位脱位的髋关节，缝合关节囊，最后复位大转子，采用2～4枚螺钉固定；术中透视复位满意后，冲洗并关闭切口，常规放置1～2根负压引流。典型病例见图1。

1.3 术后处理 围术期常规应用抗生素，低分子量肝素抗凝，吲哚美辛预防异位骨化，穿弹力袜预防血栓，指导患者进行功能康复训练。术后48～72 h拔出引流管。术后2周切口愈合后拆除缝线。影像学证实截骨愈合前，限制屈髋90°以内、主动外展外旋、直腿抬高等活动。术后常规拍摄骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线或CT检查，评估骨折复位质量及愈合情况。

图1 患者男性，36岁，车祸致左髋臼T型骨折(a.术前髋关节X线正位；b.三维CT影像；c.术后1年骨盆正位X线影像，提示髋臼骨折及大转子截骨处愈合良好)

1.4 临床评估与随访 术后半年内每月门诊随访1次，而后每1年随访1次。随访内容包括影像学评价和临床疗效评估。影像学评价包括常规拍摄骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X线影像，采用Matta标准评估骨折愈合情况以及复位有无丢失[6]。临床疗效评估包括术后并发症(感染、内固定刺激、截骨不愈合、异位骨化、创伤性关节炎及股骨头缺血坏死)，采用改良的Merle d′Aubigne-Postel评分标准[6]评价髋关节功能，以及美国医学研究委员会标准[7]评估外展肌力情况，以末次随访时数据作为参考。

2 结果

本组15例患者采用K-L入路，6例患者采用前后联合入路，3例患者采用扩大外侧入路。手术时间130～240 min，中位时间156.2 min；术中出血量600～1 650 ml。术中8例患者髋臼顶压缩移位明显，给予植骨支撑，均为自体髂骨移植。本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、血管神经损伤发生。

24例患者均获随访，随访时间24～60个月，中位随访时间42.1个月。髋臼骨折均获Ⅰ期骨愈合，未出现骨折移位情况。所有大转子截骨均获骨性愈合，愈合时间6～14周，中位愈合时间为10.3周。依据Matta标准分为解剖复位16例，满意复位7例，不满意1例。末次随访时改良的Merle d′Aubigne-Postel评分分为优10例，良11例，可3例，优良率为87.5%(21/24)。根据美国医学研究委员会标准评定标准，外展肌力评分：4级5例，5级19例。

2例患者骨折愈合后出现大转子内固定刺激症状，分别于术后6个月和8个月取出大转子螺钉后症状缓解。2例患者发生异位骨化，根据Brooker分级标准[8]分为Ⅰ级1例，Ⅱ级1例。1例患者术后1年发生创伤性关节炎。1例患者术后2.5年发生股骨头缺血性坏死，行人工髋关节置换术。

3 讨论

累及髋臼负重区的复杂髋臼骨折仍是当前十分棘手的难题，原因在于髋臼解剖结构复杂、手术显露困难且术后并发症发生概率高。熟悉并掌握Letournel提出的髋臼骨折的分型以及常用的髋臼骨折手术入路对于成功处理髋臼骨折至关重要[9]。然而，任何一种临床常用的髋臼手术入路都不能解决所有类型的髋臼骨折，其原因在于无法提供充分的手术视野，而手术视野是否充分显露直接影响到髋臼骨折的解剖复位与坚强固定[10]。累及臼顶的髋臼骨折尤其复杂，显露、复位及固定仍存在一定困难。此外，为了获得充分术野不得不过度剥离、牵拉软组织，常导致手术时间延长、失血增加及术后异位骨化形成等问题。大转子滑移截骨术可以提供良好的髋关节手术视野，曾广泛应用于髋关节置换及翻修手术中。研究表明，大转子滑移截骨可以为髋臼骨折及股骨头骨折提供良好的手术显露。截骨后通过将股骨头前脱位，可以很好地显露整个髋臼及股骨头关节面、部分前柱及髂骨翼，这对于包括横形骨折、T型骨折及双柱骨折在内的复杂髋臼骨折的复位和固定非常重要[11]。然而术后出现骨折不愈合、截骨块近端移位、外展肌力减弱及内固定刺激引起的滑囊炎等问题限制了该术式的应用[12-13]。对于髋臼骨折大转子滑移截骨后出现骨折不愈合等相关风险，目前研究报道的结果并不一致。Heck等[14]报道大转子滑移截骨术后截骨不愈合及移位的发生率为5.5%。Ebraheim等[9]对30例髋臼骨折患者采用大转子滑动截骨，术后仅1例出现大转子截骨不愈合，但其中8例存在不同程度的外展肌力下降。Bray等[15]报道大转子滑移截骨术后无截骨不愈合及移位发生，术后髋关节功能良好，其认为可能与年轻患者骨质好，截骨后加压螺钉固定以及术中减少股骨头周围血运损伤有关。

本组研究中，24例患者大转子截骨均获骨性愈合，平均愈合时间为术后10周。这与患者整体较年轻、螺钉固定牢固可靠以及截骨周围软组织剥离较少有关。有研究报道，大转子滑移截骨会增加术中出血量、延长手术时间[16]。笔者结合既往常规髋臼入路不截骨治疗复杂髋臼骨折的经验，认为大转子滑移截骨可以提供良好的手术视野，复位及固定方便，与常规入路比较，并不增加手术时间。张栋等[17]通过临床对照研究证实，与不截骨比较，大转子滑移截骨并不会增加术中出血量、输血量及手术时间，仅住院时间稍有延长。Sculco等[18]和Lazaro等[19]分别通过尸体研究发现，大转子滑移截骨及髋关节脱位操作并不会增加股骨头周围血运的破坏。大转子截骨线位于矢状面，在股骨转子的外侧，可以很好地保护旋股内侧动脉及周围血管网不受损伤，降低了股骨头缺血坏死的风险。本组中有1例患者术后2.5年发生股骨头缺血性坏死，行人工髋关节置换术。该例患者伤时同时合并股骨头骨折(Pipkin Ⅳ型)，尽管同时行复位固定，但股骨头缺血坏死可能与此有关。本组患者中有2例术后出现大转子内固定刺激症状，取出螺钉后症状完全缓解。2例发生异位骨化，4例存在轻度的外展肌功能减弱，但均不影响髋关节活动。吴宏华等[20]建议大转子滑移截骨主要适应证包括：(1)骨折线累及臼顶或存在臼面压缩骨折；(2)髋臼前方骨折累及前下、前方软组织时，需从单一后入路复位、固定前柱；(3)股骨头骨折，需术中同时复位、固定；(4)肥胖患者，骨折线深在而术野局限；(5)陈旧性骨折、异位骨化或其他原因导致的解剖形态异常，需扩大显露范围。笔者认为，大转子滑移截骨的优势在于全面显露并评估髋臼、股骨头及软骨损伤情况，同时处理髋臼和股骨头骨折，增加髋臼骨折复位质量评估的可靠性，还能准确排除螺钉进入关节的情况。

综上所述，临床上复杂髋臼骨折并不少见，确定其解剖分型、手术入路及是否合并损伤对于确定治疗方案至关重要。对于复杂髋臼骨折，尤其是累及臼顶的髋臼骨折，采用常规髋臼手术入路联合大转子滑移截骨可以扩大手术显露视野，便于操作，可获得良好的骨折复位与功能恢复，并发症少，临床疗效满意。

[1] Dodd A,Osterhoff G,Guy P,et al.Assessment of functional outcomes of surgically managed acetabular fractures:a systematic review[J].Bone Joint J,2016,98-B(5):690-695.

[2] Butterwick D,Papp S,Gofton W,et al.Acetabular fractures in the elderly:evaluation and management[J].J Bone Joint Surg Am,2015,97(9):758-768.

[3] Lawrence DA,Menn K,Baumgaertner M,et al.Acetabular fractures:anatomic and clinical considerations[J].AJR Am J Roentgenol,2013,201(3):W425-W436.

[4] Archibeck MJ,Rosenberg AG,Berger RA,et al.Trochanteric osteotomy and fixation during total hip arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(3):163-173.

[5] Chen WM,McAuley JP,Engh CA Jr,et al.Extended slide trochanteric osteotomy for revision total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(9):1215-1219.

[6] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1632-1645.

[7] Medical Research Council.Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System[M].London:HerMajesty′s Stationary Office,1976:112．

[8] Brooker AF,Bowerman JW,Robinson RA,et al.Ectopic ossification following total hip replacement.Incidence and a method of classification[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(8):1629-1632.

[9] Ebraheim NA,Patil V,Liu J,et al.Sliding trochanteric osteotomy in acetabular fractures:a review of 30 cases[J].Injury,2007,38(10):1177-1182.

[10]Bastian JD,Savic M,Cullmann JL,et al.Surgical exposures and options for instrumentation in acetabular fracture fixation:pararectus approach versus the modified Stoppa[J].Injury,2016,47(3):695-701.

[11]Ganz R,Gill TJ,Gautier E,et al.Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83(8):1119-1124.

[12]Verettas DA,Chloropoulou PP,Drosos G,et al.Simultaneous periprosthetic fractures of the femur and the acetabulum after bipolar hip arthroplasty[J].Am J Case Rep,2016,17:973-976.

[13]Braun BJ,Wrona J,Veith NT,et al.Predictive value of clinical scoring and simplified gait analysis for acetabulum fractures[J].J Surg Res,2016,206(2):405-410.

[14]Heck BE,Ebraheim NA,Foetisch C.Direct complications of trochanteric osteotomy in open reduction and internal fixation of acetabular fractures[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),1997,26(2):124-128.

[15]Bray TJ,Esser M,Fulkerson L.Osteotomy of the trochanter in open reduction and internal fixation of acetabular fractures[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(5):711-717.

[16]Siebenrock KA,Gautier E.Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach[J].J Orthop Trauma,2006,20(1 Suppl):S52-S56.

[17]张 栋,朱仕文,王满宜.二腹肌大转子滑动截骨术治疗复杂髋臼骨折会增加并发症吗[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(2):95-101.

[18] Sculco PK,Lazaro LE,Su EP,et al.A Vessel-preserving surgical hip dislocation through a modified posterior approach:assessment of femoral head vascularity using gadolinium-enhanced MRI[J].J Bone Joint Surg Am,2016,98(6):475-483.

[19]Lazaro LE,Sculco PK,Pardee NC,et al.Assessment of femoral head and head-neck junction perfusion following surgical hip dislocation using gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging:a cadaveric study[J].J Bone Joint Surg,2013,95(23):e1821-e1828.

[20]吴宏华,王满宜,吴新宝,等.常规髋臼手术人路加大转子截骨治疗复杂髋臼骨折[J].中华创伤骨科杂,2012,14(5):372-375.

Clinical outcome of sliding trochanteric osteotomy in the treatment of complicated acetabular fractures

XIE Bing,TIAN Jing,LIU Xin-wei,HAN Tian-yu,JI Zhen-gang,MA Xin,ZHOU Da-peng

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the clinical outcomes of sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches in fixation of complicated acetabular fractures.Methods A retrospective study was performed on 24 cases of patients with complicated acetabular fractures who were admitted from January 2010 to December 2014.According to Letournel-Judet classication,there were 11 transverse associated with posterior wall fracture,6 posterior column and wall fractures,3 bicolumn fractures,2 T-shape fractures,2 anterior column and semi-transverse fractures All the fractures were reduced and fixed with sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches.The standards of Matta,the modified Merled Aubigne-Postel,and Medical Research Council were respectively used to evaluate the reduction result,function of hip joint and the strength of hip abduction.Complications were recorded at follow-up.Results In all 24 patients,16 patients got anatomic reduction,7 got satisfied reduction,and 1 got unsatisfied result.All patients achieved primary bone union.At final follow-up,function of hip joint obtained excellent results in 10 cases,good in 11,and fair in 3,the excellent rate was 87.5%(21/24).The strength of the abductors of 19 patients were in Grade 5 and 5 patients were in Grade 4.Two patients sustained implants irritation in greater trochanter.Heterotopic ossification was found in 2 case,traumatic arthritis in 1 case,and ischemic necrosis of the femoral head in 1 case.Conclusion For complicated acetabular fractures,especially fractures involved acetabular dome,sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches can provide an adequate exposure of the acetabular dome that would faciliate reduction and fixation,with low risk of complications and satisfactory clinical outcomes.

Acetabulum fractures; Acetabular superior; Greater trochanter; Osteotomy

解 冰(1985-),男,辽宁沈阳人,主治医师,博士

周大鹏,E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)02-0108-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.11

2016-12-15