综合消肿治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿1例

孙庆庆， 李静玉， 刘兆喆， 谢晓冬， 郑振东

沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

·淋巴水肿·

综合消肿治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿1例

孙庆庆， 李静玉， 刘兆喆， 谢晓冬， 郑振东

沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

乳腺癌； 淋巴水肿； 综合消肿疗法

Breast cancer; Lymphedema; Complex decongestion therapy

1 临床资料

患者女性，78岁，身高164 cm，体质量67 kg，既往从事电力工作。2007年11月7日无明显诱因发现右腋窝淋巴结肿物，大小约30 mm×30 mm，质硬，轻压痛。2007年11月14日于辽宁省电力中心医院行右乳腺癌改良根治术、右腋下肿物切除术，术后病理提示：右乳腺浸润性导管癌,淋巴结(0/24),病理分期：T2N1MO ⅡB期，免疫组化染色结果示：ER(+),PR(+),C-erBb-2(±)。术后行CE方案辅助化疗，具体周期及用药不详。2016年9月1日因右上肢淋巴水肿收入沈阳军区总医院肿瘤科，入院时CEA：24.70 ng/ml；CA-153：33.76 U/ml；CA125：42.97 U/ml。建议患者进一步行影像学检查以明确有无复发转移。入院后查体：患肢皮肤红、发亮，皮肤温暖、容易凹陷，指压痕(+)，斯特摩尔征(+)，肘横纹上下10 cm范围内出现纤维化改变，液体移动评估提示容易移动，触诊前臂及上臂粘滞感。舌质淡红，脉细。行右上肢淋巴水肿综合治疗，患肢肿胀症状明显改善，周径明显缩小，过程顺利。

2 治疗方法

在适宜温暖环境下，患者身着柔软、宽松且舒适衣服，由操作者动作轻柔、用力均匀，清洁皮肤，涂擦低pH润肤液，完善皮肤护理，根据淋巴系统位于人体中分布情况，参照Foldi等[1]创建的综合疗法，按摩激活淋巴结，开通周身体表淋巴系统并引流交通支，始于肢体远心端(指端)驱动淋巴液于近心端，使患侧肢体组织变软、周径减小。每次按摩时间50～60 min。手法按摩后采用短拉伸绷带自远心端(指端)向近心端梯度包扎，使患肢均匀受力。告知患者屈肘、抬高患肢等功能锻炼，并注意末端指甲颜色、感觉等有无异常，避免患侧肢体搬运重物，保持皮肤清洁。每日1次，20 d为1个疗程。因该患者水肿程度属于Ⅱ期淋巴水肿，建议治疗2～3个疗程。

3 结果

经过1个疗程综合消肿疗法(complex decongestion therapy，CDT)治疗后，患肢水肿症状明显减轻，各个部位测量点周径值均较治疗前明显缩小，且在治疗早期(治疗开始第1～5天)效果最为显著。见图1～2。以肘部下10 cm、腕部上5 cm、腕部、虎口、掌指关节、拇指、食指、中指、无名指、小指尤为疗效最明显。见图1～4。

3 讨论

淋巴系统具有维持机体细胞内外环境的稳定，清除体内坏死细胞和组织碎片及外来微生物、输送抗原提呈细胞、产生淋巴细胞、调节淋巴循环、担负机体的免疫防御功能，吸收脂肪等功能。根据世界卫生组织统计，淋巴水肿在常见疾病中排位第11位，全世界患者数约达1.7亿。有文献报道，年龄、体质量指数、术式、治疗模式及淋巴结转移个数等因素不同，其淋巴水肿发病率也不同[2-3]。继发性淋巴水肿常由感染、外伤、恶性肿瘤及转移、放疗、全身性疾病、妊娠等引起，约占淋巴水肿90%。肿瘤术后继发性淋巴水肿约占一半。乳腺癌相关性淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema，BCRL)是目前最常见的继发性淋巴水肿。其中，乳腺癌术后所致上肢淋巴水肿发生率占24%～49%。腋窝淋巴结清除、放疗、术后皮下血肿等致淋巴管损失、变形是乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生的主要原因[4-7]。

图1 治疗前后患肢8个部位周径值

图2 治疗前后患肢5个部位周径值

图3 治疗前患肢、健肢比较(a.患肢；b.健肢) 图4 治疗后患肢、健肢比较(a.患肢；b.左侧患肢，右侧健肢)

淋巴水肿治疗包括保守治疗和手术治疗。对于早期轻型淋巴水肿患者，国内外学者均倾向于首选保守治疗[8]。CDT是目前治疗淋巴水肿最有效且简便的方法[9]，包括皮肤护理、手法按摩淋巴引流联合绷带加压(包括短拉伸和长拉伸)包扎、功能锻炼等，是使用最较广、疗效较好且简便的治疗方法[10]。邓景成等[11]指出，CDT适用于各个时期淋巴水肿，能有效改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿回流障碍，减轻患侧肢体肿胀症状，患肢周径明显缩小，且对重度淋巴水肿效果较显著[12]。周径测量法在临床上应用时具体方法并不统一，主要是选择肢体的测量点不同[13]，多采用5点测量臂围，包括腕部、腕上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm、腋窝。本研究中的患者手部水肿症状相对明显。因此，笔者进一步细化检测指标，包括虎口、掌指关节、拇指、食指、中指、无名指及小指。患肢经CDT治疗后体积明显减小，肿胀明显改善，且在治疗早期(治疗开始第1～5天)效果最为显著，进一步说明CDT治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效的显著性，且在治疗早期效果最明显。此外，其手法按摩还可有效控制亚临床感染性淋巴水肿，预防淋巴水肿的发生[14]，减轻早期淋巴水肿症状[11,15]，同时，手法按摩也可促进淋巴回流，使受阻的淋巴管网扩张，增加残存淋巴管功能，重建淋巴系统[16]。可见CDT适用于任何程度乳腺癌术后上肢淋巴水肿，特别对中、重度乳腺癌术后上肢淋巴水肿的早期治疗效果显著。

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孙庆庆(1985-)，女，辽宁沈阳人，医师

郑振东，E-mail:doctor_zzd@163.com; 谢晓冬，E-mail：doctor_xxd@163.com

2095-5561(2017)02-0085-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.06

2017-01-25