SIPS手术治疗重度肥胖症*①

张 鹏，余 波，王廷峰，伍 雯，陈丽华，章 雄

(复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

·论 著·

SIPS手术治疗重度肥胖症*①

张 鹏，余 波，王廷峰，伍 雯，陈丽华，章 雄

(复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

目的：探讨SIPS(stomach intestinal pylorus sparing)治疗重度肥胖症的临床价值及手术方法。方法：26岁女性患者，因重度肥胖症(BMI=69.4 kg/m2)接受SIPS减重手术。建立40～42 Fr袖状胃，在胃幽门下2～3 cm处横断十二指肠球部，近端断口与回肠在距回盲瓣约300 cm处行端侧吻合，对袖状胃及吻合口测漏后，手术完成。结果：手术顺利，出血量较少，患者顺利出院，无明显的围手术期并发症，与入院时相比，术后3周体重减轻20 kg。结论：SIPS由于保留了胃幽门，避免了胃旁路术后常见的倾倒综合征；因为仅建立一个吻合口，可避免术后内疝的发生。应用SIPS治疗重度肥胖症效果确切、安全性高，推荐用于治疗BMI>50 kg/m2的重度肥胖或糖尿病病史较长(>10年)的患者。

肥胖症；代谢综合征；SIPS；减重手术

SIPS(stomach intestinal pylorus sparing)手术最早由美国纽约Lenox Hill医院的Mitchelle S.Roslin医生于2015在Obesity Surgery杂志发表的述评文章中介绍[1]，SIPS手术时，先应用42 Fr胃定标管(bougie)行垂直袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)，再在胃幽门下2～3 cm处横断十二指肠球部，球部近端口与回肠距回盲瓣300 cm处行端侧吻合。2016年3月Roslin医生与美国盐湖城减重医学研究所的Daniel Cottam医生联合发表了SIPS手术治疗肥胖症术后一年随访结果[2]，显示SIPS术后一年，可将肥胖症患者的多余BMI减轻率进一步提高为84%；2016年8月，Daniel Cottam团队与美国杜克大学Dana Portenier医生再次联合发表文章，比较SIPS与胆胰分流并十二指肠转位手术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)的临床结局，显示SIPS术后减重效果与糖尿病缓解率与传统BPD-DS手术相近[3]，于是，SIPS手术被正式推出。SIPS手术由于保留了生理性的胃幽门，平衡了胃容积缩小与肠道旁路两个因素，对肥胖症与糖尿病的治疗效果优于标准的SG与Y型胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)，同时由于保留了胃幽门，有效避免了RYGB术后倾倒综合征、胆汁反流、边缘性溃疡等常见并发症，且因为仅有一个肠肠吻合口，手术相关难度与风险低于经典的BPD-DS，且避免了内疝的发生，因而备受减重外科界的关注，并在多次全球减重外科会议上受到重点推荐，尤其对于超级肥胖症及糖尿病病史相对较长的患者。我院于2016年11月17日为1例BMI为69.4 kg/m2的超级肥胖患者在腹腔镜下行SIPS，手术取得成功，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，26岁，因“体重异常增高20余年，夜间呼吸困难10余年”入院。自诉20余年前始，体重持续增加，伴血脂升高20年，睡眠呼吸暂停综合征10余年，夜间需佩带人工呼吸机睡眠。4年前曾接受正规的封闭式运动减肥，但因体重快速反弹而告失败。家属诉患者有新生儿窒息病史，小腿丹毒病史，5年前出现脐疝，未予治疗。入院体检：身高148 cm，体重152 kg，BMI 69.4 kg/m2，腹围165 cm，臀围165 cm，BP 177/104 mmHg。术前动脉血气分析显示PaCO27.41 kPa，PaO28.24 kPa，血氧饱和度91.7%；生化检验报告显示糖化血红蛋白(HbA1c)6.4%，空腹血糖5.1 mmol/L，空腹胰岛素156.14 pmol/L，总胆固醇4.78 mmol/L。胸部X线示心影增大，心电图示窦性心率不齐。心脏超声测射血分数(EF)56%，腹部超声显示脂肪肝，支气管舒张试验阳性，睡眠生理监测结论为重度睡眠呼吸暂停综合征，以阻塞性呼吸暂停为主，伴重度低通气、低氧血症。胃镜及上消化道造影显示慢性胃炎、十二指肠球炎。术前诊断：(1)重度病理性肥胖症；(2)高血压病Ⅱ级；(3)重度睡眠呼吸暂停综合征；(4)脐疝。术前经过积极准备，予以呼吸锻炼、雾化治疗及呼吸机治疗，肺功能有所改善，并经术前饮食指导，报院内伦理委员会讨论及院内多学科讨论同意，于2016年11月17日行腹腔镜下SIPS。

1.2 手术方法 手术按Roslin的方法进行(图1)[2]。经鼻气管插管全身麻醉，患者取头高脚低位，建立气腹，压力设置为15 mmHg。探查无食管裂孔疝，先行SG，插入36 Fr bougie胃定标管，于胃大弯侧距幽门约6 cm处开始应用直线切割闭合器进行切割闭合，胃切割线距bougie留有少许余地，使之相当于40～42 Fr直径，最后距His角左侧约1 cm处完成切割闭合，不进行切缘的额外加固缝合(图2)。其次，显露回盲瓣部位，沿回肠末端向近端测量300 cm处进行标记(图3)。幽门下2～3 cm处游离十二指肠球部，建立并打通球部后隧道后(图4)，用直线切割闭合器切闭十二指肠(图5)。近端十二指肠残端在回肠标记处使用Endostich 3-0可吸收线进行连续缝合，前后壁均为双层缝合，建立端-侧吻合(图6)，胃镜充气检查无吻合口渗漏后，将输入侧小肠与袖状胃胃窦处缝一针，以应用重力作用避免食物倒流入输入肠袢[4]。术毕留置腹腔引流管。

图1 SIPS手术示意图，十二指肠回肠吻合口距回盲瓣300 cm 图2 先行SG

图3 回盲瓣近端300 cm处的回肠壁应用缝线标记 图4 十二指肠球部后壁下打通隧道，以便直线切割闭合器通过

图5 胃幽门下2～3 cm处用直线切割闭合器离断十二图6 以手工双层连续缝合方式，建立十二指肠空肠端侧指肠吻合，并进行测漏

2 结 果

手术顺利完成，手术时间192 min，术中出血量约100 ml，术毕送入监护室继续观察，自主呼吸恢复，且神智完全清醒后，停止机械通气，予以经气管插管吸氧，术后约18 h肠道恢复排气，约24 h后查动脉血气后，拔除气管插管，即鼓励患者下床活动。予以全流质饮食，包括清水与肠内营养液瑞代，并适当静脉补充维生素、氨基酸。术后第3天进行上消化道碘水造影，见吻合口通畅，无漏、狭窄梗阻，术后5 d，带多种维生素复合剂善存、熊去氧胆酸及质子泵抑制剂奥美拉唑出院，并嘱逐步过渡至正常饮食。术后3周回访，患者神志清楚，行动自如，无发热、腹痛等不适，体重降至132 kg。

3 讨 论

SIPS手术源于经典的BPD-DS手术。经典的BPD-DS手术，通常应用40～44 Fr的bougie胃定标管，先做一个SG，再行十二指肠转位手术，在回盲瓣近端约300 cm处横断回肠，回肠远端与十二指肠球部建立吻合，胆胰支在回盲瓣近端约125 cm处与回肠吻合，建立长约125 cm的共同食物通道及长约175 cm的食糜支。BPD-DS手术一方面由于营养并发症问题，另一方面由于手术难度问题，在所有减重手术中的占比不超过3%，然而其减重及对糖尿病的治疗效果则最佳，甚至可将2型糖尿病的缓解率提高至99%[5-6]，因而一直受到部分外科医生及患者的偏爱，并与腹腔镜可调节性胃绑带术、SG及RYGB一起被认为是四种标准减重术式之一。SIPS手术将BPD-DS进行简化，仍应用40-42 Fr的bougie胃定标管，保留小肠远段300 cm作为食糜与胆汁胰液的共同通道，仅行十二指肠球部与回肠的端侧吻合，较BPD-DS减少一个肠道吻合，手术难度降低。此外，由于300 cm的共同通道有胆汁胰液的混合，因而脂肪痢及营养相关并发症较BPD-DS显著减少，而减重及对糖尿病的治疗效果基本相当[3]。

从手术解剖结构来看，SIPS属于当前新倡导的“袖状胃加(Sleeve+)”手术之一。SG最初为BPD-DS手术的一部分，逐渐衍化出来，作为超级肥胖患者分期手术的第一步手术，由于SG临床结局优异，而逐渐被接受成为独立的减重术式，并最终成为四种标准手术之一，目前是全球范围及国内施行最多的减重手术。然而，随机对照临床试验发现，相较RYGB，SG体重及血糖控制在远期，均有反弹趋势[7]，因而，学界开始思考如何进一步稳定及提高SG的远期效果，尤其对于超级肥胖及糖尿病病史较长的患者。于是在SG上增做一个小肠旁路的手术，即“袖状胃加”手术，以进一步增强体重减低、糖尿病缓解，提升远期效果，成为目前减重外科学的一个发展动态。而小肠单吻合口的手术，备受重视。目前，袖状胃加单吻合口小肠旁路手术的创新手术方式有三种：第一种为台湾专家首先提出来的袖状胃加单吻合口十二指肠空肠旁路术[8-9]，应用45 Fr的bougie胃定标管做SG，在幽门下6 cm处横断十二指肠，并将近端十二指肠与空肠在Treitz韧带远侧150 cm(如果BMI<35 kg/m2)或200 cm(如果BMI>35 kg/m2)处建立侧侧吻合，重点强调胆胰支的旁路长度。临床随访显示，减重效果稍好于RYGB，然而对于血糖及血脂的控制程度不及RYGB，可能是由于袖状胃较大的缘故[10]。第二种袖状胃加单吻合口的手术，是西班牙的Torres医生及其团队率先提出来的袖状胃加单吻合口十二指肠回肠旁路手术[11-13]，应用大于54 Fr的bougie胃定标管行SG，在十二指肠球部横断十二指肠，并从回盲瓣近端约200 cm处将回肠与十二指肠球部近端口吻合，这样食物共同通道为200 cm，不过他后来的手术将共同通道延长至250 cm，在体重减轻、血糖控制方面效果优异，然而由于食物通道过短，因而营养并发症、短肠综合征的表现仍然明显，此外由于袖状胃体积较大，因而依旧被视为是以减少营养吸收为主的一类减重手术[10]。Roslin与Cottam设计的基于袖状胃保留幽门的单吻合口SIPS，良好地平衡了胃容积的缩小(40-42 Fr的bougie胃定标管)及适当的小肠旁路(共同通道300 cm)。此外，这个手术设计重视远端300 cm共同通道的精准，而不论近端小肠旁路的长度，因而对于术后效果预测更加确切，临床随访资料显示，不论术后近、远期体重的减轻抑或血糖的控制效果，均优于RYGB、SG手术[2-3]。

RYGB历经40余年，有大量循证资料支持，治疗效果确切，因而被视为减重手术的“金标准”。然而随着减重外科进展为代谢病与减重外科，孰为代谢病与减重外科的“金标准”，仍需要更多证据。此外，在亚洲、南美及欧洲部分地区，恶性胃肿瘤患病率相对较高，因而RYGB所留存的残胃，一旦发生癌变，增加了早期诊断难度，尽管有专家声称肥胖是恶性肿瘤的一个因素，通过减重可降低肿瘤的发生几率。此外，因为残胃中无食物通过，因而残胃肿瘤发生率会进一步降低，尽管如此，残胃肿瘤仍是所担心的问题之一，尤其在东亚地区。此外，由于我国吸烟率高，而吸烟与消化性溃疡的发生相关，因而胃-空肠吻合口附近的边缘性溃疡，依然是RYGB术后令人担忧的并发症。同时，由于术后食物不经过生理性胃幽门而直接从小胃囊进入空肠中段，因而倾倒综合征的发生率不可避免，即使有专家认为倾倒综合征可提醒患者避免快速进食及进食不健康食物，然而倾倒综合征对术后依然造成困扰。此外，RYGB术后内疝，也是与手术相关的不可避免的并发症之一。因而，针对东亚地区人种的特殊性，RYGB是否依然是“金标准”及是否值得大力推广值得思考。

SIPS克服了RYGB的所有设计瑕疵，强调保留胃幽门的重要性，胃幽门具有调节食物从胃中排空的阀门作用，可避免食物没有延迟而直接全部倾倒进入小肠，这样一方面餐后血糖更加平稳，而且避免了RYGB术后的倾倒综合征，经胃酸混合的食糜经过胃幽门进入回肠初段，与碱性的胆汁胰液进行混合，因而边缘性溃疡的发生率也会大大降低，甚至避免。SIPS的设计也避免了内疝发生的可能，更为重要的是，因为没有残胃，不用担忧残胃肿瘤的问题。更加重要的是，对于多余体重的减轻率，术后2年可达84%，且在术后18个月内，体重呈持续下降趋势；术前64.8%的患者HbA1c异常，术后一年仅19.4%的患者异常[3]，因而，不论减低体重抑或控制糖尿病的效果均优于RYGB、SG。鉴于此临床结局及此术式设计的合理性，SIPS目前受到专家的关注与重点推荐，尤其胃肿瘤高发地区。笔者认为，随着在东亚地区病例的逐渐积累，SIPS会成为东亚地区的主流术式，尤其BMI超过50 kg/m2的超级肥胖及糖尿病病史超过10年的患者，可进一步增加减重效果、糖尿病的缓解及好转率。以本病例为例，患者术前体重为152 kg，多余体重为104 kg，如果施行RYGB或SG，术后一年多余体重减轻率平均为65%，意味着患者术后最低体重可能为84.4 kg，则BMI依然为38.5，仍然为中重度肥胖症。而如果施行SIPS，按照平均减重速率，术后1年体重约降低为64.6 kg，则BMI为29.5 kg/m2，患者受益更加明显。

文献报道，SIPS术后部分患者也会发生胃肠手术后常见的非特异性不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、袖状胃或十二指肠-回肠吻合口缩窄等。此外，偶有报道因为十二指肠回肠吻合口处发生疤痕粘连，有可能使经胃排出来的食糜经吻合口倒流入胆胰支输入肠袢[4]，尽管一般情况下由于胃肠单向动力作用，这种情况的发生几率非常小，为进一步避免发生，可将胆胰支输入肠袢在袖状胃胃窦处固定一针，将输入肠袢位置提高，借助重力作用避免食糜倒流的发生。

总之，SIPS作为一个创新的单吻合口“袖状胃加”手术，其设计具有较强的合理性，临床病例资料显示SIPS较目前另外两种单吻合口“袖状胃加”手术，包括袖状胃加单吻合口十二指肠空肠旁路术、袖状胃加单吻合口十二指肠回肠旁路手术的临床结局更优；而且临床结局优于标准的RYGB、SG，且同时避免了设计方面的不足，因而，随着病例的进一步积累，SIPS有望成为主流减重手术，对于超级肥胖(BMI>50 kg/m2)或糖尿病病史较长(>10年)的患者，以及胃肿瘤、消化溃疡发生风险较高的患者，尤为适用。

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(英文编辑：杨庆芸)

SIPS surgery in the treatment of super obesity

ZHANGPeng,YUBo,WANGTing-feng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FudanUniversityPudongHospital,Shanghai201399，China

Objective:To investigate and report the feasibility and safety of stomach intestinal pylorus sparing (SIPS) surgery in the treatment of super obesity.Methods:A 26-year old female underwent SIPS surgery due to super morbid obesity with a BMI of 69.4 kg/m2.After completion of sleeve gastrectomy calibrated by a 40-42 Fr bougie,bulb part of duodenum was transected at 2-3 cm distal to pylorus.An end-to-side anastomosis was established by proximal duodenal end and ileum at 300 cm to terminal ileum.Then gastric sleeve and the anastomosis were tested for potential leaks.Results:The surgery went smoothly with minor bleeding.The patient was discharged in time without any notable perioperative complications.The patient obtained 20 kg weight loss 3 weeks after surgery when comparing with the weight on the day of admission.Conclusions:Dumping syndrome which often occurs in Roux-en-Y gastric bypass can be avoided by SIPS due to preservation of pylorus.In addition,internal hernia can also be prevented since only one intestinal anastomosis is established in SIPS surgery.SIPS surgery leads to a predicable postoperative outcome and a high safety profile in super obese patients,therefore,is suggested to recommend to super obese (BMI>50 kg/m2) patients or obese patients with more than 10 years’ history of diabetes.

Obesity;Metabolic syndrome;Stomach intestinal pylorus sparing;Bariatric surgery

1009-6612(2017)01-0007-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.007

①*基金项目：上海市浦东新区卫生系统糖尿病与肥胖外科重点学科群(编号：PWZxq2014-08)

张 鹏(1972—)男，复旦大学附属浦东医院普通外科副主任，糖尿病与肥胖症外科主任，医学科研与创新中心主任，国际医疗部主任，硕士研究生导师，主任医师，主要从事微创手术治疗糖尿病与肥胖症方面的研究。

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2016-12-14)