完全腹腔镜下残胃癌根治术的临床应用及近期疗效①

吉 翔，王朝阳，石 鑫，于建平，苏 琳，李洪涛，韩晓鹏，刘宏斌

(1.宁夏医科大学研究生院，宁夏 银川，750004；2.兰州军区兰州总医院)

·论 著·

完全腹腔镜下残胃癌根治术的临床应用及近期疗效①

吉 翔1，王朝阳2，石 鑫2，于建平2，苏 琳2，李洪涛2，韩晓鹏2，刘宏斌2

(1.宁夏医科大学研究生院，宁夏 银川，750004；2.兰州军区兰州总医院)

目的：探讨完全腹腔镜下残胃癌根治术的可行性、技术方法及近期临床疗效。方法：回顾分析2013年6月至2015年10月收治的18例残胃癌患者的临床资料，总结手术方式、分析术后恢复情况、近期并发症等。结果：18例患者均成功施行完全腹腔镜下残胃癌根治术，手术时间平均(210.0±20.5) min，术中失血量平均(104.2±23.2) ml，平均清扫淋巴结(28.6±4.0)枚。术后第1天即拔除胃管，排气时间平均(2.3±0.3) d，术后首次进流食时间平均(2.3±0.3) d，术后平均住院(7.2±0.7) d。围手术期无死亡病例，术后均未出现腹腔内出血、吻合口瘘、残端瘘、吻合口狭窄、肠梗阻、反流性食管炎等并发症。结论：完全腹腔镜下残胃癌根治术安全、可行，具有术后康复快等优点，食管空肠三角吻合技术应用于腹腔镜残胃癌根治术中安全、可行，可提高生活质量，具有良好的近期疗效。

残胃癌；胃癌根治术；腹腔镜检查；近期疗效

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在全球具有很高的发病率与死亡率，随着胃癌综合治疗的发展，术后生存率得到了极大的提高，以及自20世纪70、80年代我国多采用胃大部切除治疗消化性溃疡，致使我国残胃癌的发病大幅增长。这类患者虽然手术难度大，切除率低，但精准的治疗手段仍是尽可能的施行根治性切除术，早在2005年Yamada等[1]报道了腹腔镜残胃癌根治术，并获得了满意的临床疗效。随着腹腔镜的发展及技术水平的提高，我们已成功地将腹腔镜胃癌根治术应用于残胃癌，并为18例残胃癌患者行完全腹腔镜下残胃癌根治术，其安全性及近期临床疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年6月至2015年10月的18例患者中男11例，女7例；44～76岁，平均(56.2±9.6)岁。胃癌术后残胃再发癌11例，距上次手术时间6～16年。其他病变术后残胃癌7例，距上次手术时间6～18年。纳入标准：(1)术前经电子胃镜、上消化道钡餐、腹部核磁等检查明确肿瘤部位，未发现有远处转移，经病理活检确诊为残胃癌。(2)无严重的心肺疾病及其他手术禁忌证。排除标准：(1)肿瘤直径大于10 cm，术中见肿瘤侵犯至周围脏器，甚至发现广泛的腹膜转移。(2)中转开腹。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及操作体位 均全麻。患者取头高脚低位，双下肢分开。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，为避开原上腹部切口，常将首枚Trocar孔选择在左侧腋前线肋缘下，建立气腹，压力维持在13～14 mmHg，穿刺12 mm Trocar。进镜观察并安全建立另外的四个操作孔(分别为右侧腋前线肋缘下、脐下、左右锁骨中线平脐上2 cm)，见图1。

1.2.2 残胃切除、空肠R型代胃及食管空肠三角吻合 逆时针自右膈下探查是否存在腹壁或腹腔、盆腔脏器转移灶，观察肿瘤位置、大小及与周围脏器的关系。探查见初次手术切口及粘连(图2)，用超声刀将残胃、腹壁、肠道间的粘连进行锐性分离，下腹部、肝脏与前腹壁的粘连可不做处理。暴露原胃肠吻合口，游离空肠输入、输出肠袢，用超声刀精确分离吻合口处与横结肠的粘连，离断残余的胃结肠韧带至脾曲、脾胃韧带，同时清扫No.2、4sa、4sb、10、11组淋巴结。用超声刀分别裸化、切断胃左动脉(图3)、肝总动脉、脾动脉，清扫No.7、8a、9、10、11组淋巴结。顺肝总动脉向右继续清扫No.8p、12a、12b淋巴结。用超声刀分离粘连的残胃小弯及肝下缘，紧贴肝下缘将残余小网膜切除，清扫No.1、3组淋巴结。注意保护横结肠系膜血管弓，打开横结肠系膜，清扫No.14v、15淋巴结。最后打开食管裂孔腹膜返折，显露左、右膈肌脚，裸化食管下段。于输入袢3～5 cm、输出袢5～10 cm、距贲门上2～3 cm处通过Endo-GIA分别离断(据肿瘤位置保证一定的切缘)。于上腹部取5 cm左右切口，取出标本。重建气腹。在原输入袢断端与距输出袢断端约50 cm处行侧侧吻合。松解原输出袢远端的空肠系膜，注意保护血管弓，将输出袢远端空肠提至食管断端右侧，用超声刀切开输出袢空肠残端及系膜，剪开食管远端右侧顶点处的食管壁，用Tri-StapleTM切割闭合器完成食管空肠侧侧吻合(图4)，同时再次用Tri-StapleTM切割闭合器闭合食管、空肠残存开口，检查吻合口是否通畅。吻合口加固后如无活动性出血常规放置引流逐层关腹。

图1 Trocar分布 图2 探查初次手术切口及粘连图3 裸化、切断胃左动脉

2 结 果

18例患者均成功施行完全腹腔镜下残胃癌根治术，无中转开腹。手术时间平均(210.0±20.5)min，术中失血量平均(104.2±23.2) ml。清扫淋巴结数量平均(28.6±4.0)枚。术后第1天即拔除胃管，排气时间平均(2.3±0.3) d，术后首次进流食时间平均(2.3±0.3) d，术后平均住院(7.2±0.7) d。围手术期无死亡病例，术后均未出现腹腔内出血、吻合口瘘、残端瘘、吻合口狭窄、肠梗阻、反流性食管炎等并发症。本组术后按期返院复查2～18个月，随访期间3例发生肝脏转移死亡，1例发生腹膜转移死亡，存活14例。

3 讨 论

目前残胃癌多指胃十二指肠溃疡等良性病变行胃大部切除术后5年以上发生的原发癌或胃恶性肿瘤术后至少10年残胃发生的原发癌[2]。残胃癌早期并无特异性症状，我国大部分就诊的残胃癌患者多属进展期，不论残胃癌抑或胃癌其外科治疗基本理念均是积极切除肿瘤原发灶，无腹腔种植转移及远处转移均应采取根治性切除术，术后可明显改善患者预后[3]。

近年，随着腹腔镜在胃癌根治术的广泛开展，腹腔镜的应用范围由早期胃癌扩展至进展期胃癌、残胃癌，由于其微创优势明显，术后康复快，治疗效果与开腹手术相当，近期疗效较好，很少出现严重的并发症[4]。正是以上优势激发了我国部分学者开始探索腹腔镜下残胃癌根治术，但由于残胃癌局部解剖结构的改变，腹腔脏器粘连重，手术操作难度较大，目前国内仍缺少多中心大宗病例报道的研究。Son等[5]的研究报告中显示8例残胃癌中转开腹，其中最常见的原因为胃癌根治术后严重粘连。我们在成功开展腹腔胃癌根治术的基础上，自2013年6月开展完全腹腔镜残胃癌根治术，18例均顺利在腹腔镜下完成D2根治术。围手术期无死亡病例，术后均未出现腹腔内出血、吻合口瘘、残端瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、肠梗阻等并发症。研究表明胃癌的预后与淋巴结转移密切相关[6]，国外学者在研究淋巴结转移时发现，淋巴结转移越多的患者预后多较差[7]。超声刀损伤小，便于裸化血管及血管根部的结扎，实现了术中良好的止血效果，超声刀的凝固作用还可预防肿瘤细胞自淋巴管脱落，符合无瘤原则。在18例手术中平均近切端的距离为5.3 cm，距离远切端为4.7 cm，未发现残端有癌细胞，表明腹腔镜在残胃癌根治术中对肿瘤的切除能达到根治的目的。

消化道的重建方式仍是腹腔镜下残胃癌根治术中的重点、难点，在以往残胃癌根治术中常采用食管空肠Roux-en-Y方式进行吻合，但术后常出现吻合口梗阻、狭窄、反流等并发症，鉴于此，本腹腔镜中心开展了腹腔镜下食管空肠三角吻合技术的研究[8]，从术后近期疗效来看，此种吻合方式可减少吻合口梗阻、狭窄、反流等并发症。食管空肠三角吻合技术最早由Kanaya等学者研究报道[9]，通过研究100例食管空肠三角吻合患者的术后恢复情况，表明三角吻合术式在远期、近期疗效中具有较好的临床疗效。但由于此术式至少需7个高质量的吻合器，因此完全腹腔镜下残胃癌根治术也明显增加了患者的经济负担。残胃癌由于之前的胃大部切除术，使其正常解剖结构改变，周围组织粘连重，残胃癌常侵犯肝脏、脾脏等邻近器官，联合脏器的切除率均明显增高[10]，以上因素均增加了腹腔镜下残胃癌根治术的难度。当然手术时间与术中情况、手术医疗团队的密切配合相关。Scatizzi等[11]研究的学习曲线要求术者应熟练掌握腹腔镜胃癌根治术，我们开展此术式源于大量的腹腔镜下胃癌根治术的基础上，逐步探索腹腔镜下胃癌根治术，不断的体会手术原理，勇于探索术式，手术操作逐步达到稳定的状态。

综上所述，本研究表明完全腹腔镜残胃癌根治术治疗残胃癌的近期临床疗效较好，临床应用价值高。腹腔镜胃癌根治术已成为胃癌手术治疗的发展方向，此术式不仅能达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围、安全的切缘距离，而且具有微创手术出血少、早期康复快、安全性高、并发症少、缩短住院时间等优势，已被患者广泛接受。我们相信随着腹腔镜残胃癌根治术的规范化及技术成熟化，术者严格掌握残胃癌手术适应证，术中遵循标准的根治范围，会更加突出腹腔镜在残胃癌根治术中的优势，能取得与开腹相当的远期疗效。虽然我国缺少多中心大规模的临床对照研究及长期临床疗效的观察，但随着腔镜技术的发展，术者技术水平的提高，腹腔镜在残胃癌等更多复杂困难手术中会显示出突出优势。

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[6] Saka M,Katai H,Fukagawa T,et al.Recurrence in early gastric cancer with lymph node metastasis[J].Gastric Cancer,2008,11(4):214-218.

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[11] Scatizzi M,Kröning KC,Lenzi E,et al.Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer:a case-control study[J].Updates Surg,2011,63(1):17-23.

(英文编辑：杨庆芸)

Clinical application and short term effect of total laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump cancer

JIXiang1,WANGChao-yang2,SHIXin2,etal.

1.GraduateSchoolofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2.LanzhouGeneralHospital,LanzhouMilitaryRegion

Objective:To investigate the feasibility,technical methods and short term clinical effects of total laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump cancer.Methods:Clinical data of 18 patients with gastric stump cancer were retrospectively analyzed from Jun.2013 to Oct.2015.The operation methods were summarized,the postoperative recovery and the recent complications were analyzed.Results:Eighteen cases of totally laparoscopic radical surgery for gastric stump cancer were successful,the average operative time was (210.0±20.5) min,intraoperative blood loss was (104.2±23.2) ml.Number of harvested lymph nodes was (28.6±4.0).On the first postoperative day,gastric tube was removed,exhaust time was (2.3±0.3) d,the first time of liquid intake was (2.3±0.3) d,postoperative hospital stay was (7.2±0.7) d.No death occurred in perioperative period,no complications such as abdominal hemorrhage,anastomotic fistula,stump fistula,anastomotic stenosis,intestinal obstruction or reflux esophagitis were not found in any patients.Conclusions:Totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump cancer is safe,feasible,and has advantages of fast recovery.The esophagojejunostomy by delta shaped anastomosis after gastrectomy is safe and feasible.The operation can improve the quality of life of patients and induce satisfactory short-term therapeutic effects.

Gastric stump cancer;Radical operation for carcinoma of stomach;Laparoscopy;Short-term curative effects

1009-6612(2017)01-0036-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.036

吉 翔(1990—)男，兰州军区兰州总医院硕士研究生在读，主要从事胃肠道肿瘤方面的学习。

R735.2

A

2016-05-11)

①*通讯作者：刘宏斌，E-mail:liuhongbin999@163.com