时钟轮换注射法降低血液病患者并发症的效果

陈永芳 梁少霞 彭颖欣 张润弟

时钟轮换注射法降低血液病患者并发症的效果

陈永芳 梁少霞 彭颖欣 张润弟

目的：探讨腹部时钟定位轮换法在血液病患者铁过载治疗中的效果。方法：将48例需要进行铁过载治疗的患者随机分为试验组25例和对照组23例,试验组患者接受腹部时钟定位轮换法；对照组患者接受常规注射方法治疗。治疗12周后,比较两组患者实验室指标和瘀血、硬节、疼痛程度。结果：两组患者血清铁蛋白、白细胞、血红蛋白、血小板，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组皮下瘀血和硬结较对照组更低(P<0.05)，疼痛程度也低于对照组(P<0.05)。结论：腹部时钟定位轮换法可以降低患者铁过载治疗的并发症发生率。

腹部时钟定位轮换法；铁过载；并发症；血液病

规范输血是治疗地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病及骨髓增生异常综合征等血液病的重要手段[1]，但多次输血可能导致机体铁负荷增加，引起重要脏器功能障碍、感染风险增加及骨髓造血受抑，并可能增加骨髓增生异常综合征患者的白血病转化风险等[2-3]，因此治疗铁过载才能保证患者的长期存活，改善患者的生活质量。便携式微量注射泵是常用的静脉及皮下给药工具，在胰岛素[4]、血管活性药[5-7]等多种药物的静脉输注中广泛应用。但常规的注射方式可能会引起多种并发症，如皮下出血、药液外渗、药液过量、针管滑落、继发感染等并发症，而皮下出血是临床最常见的并发症，是临床护理工作中必须解决的问题。在糖尿病患者的治疗中，腹部时钟定位轮换法可以改善皮下出血的并发症发生率，并且不影响胰岛素的治疗效果。我院血液科应用腹部时钟定位轮换法治疗铁过载的血液病患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2015年3月～2016年2月血液病中心使用便携式微量注射泵治疗铁过载患者48例，男26例，女22例。身高90～172 cm。体重30～80 kg。中位年龄40岁。地中海贫血20例(B地中海贫血18例，a地中海贫血2例)，再生障碍性贫血18例(全为非重型再生障碍性贫血患者)，骨髓异常增生综合征10例(全为MDS-RA患者)。随机分成试验组25例和对照组23例，两组患者性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 铁过载分度标准 按铁蛋白分为1级>500 ng/ml，2级>1000 ng/ml，3级>2500 ng/ml，4级>5000 ng/ml。本研究患者均在2级铁过载分度。用药方案:去铁胺(得斯芬)，20～40 mg/(kg·d)，每日持续给药>8 h，1周至少用5～7 d，以20 d为1个疗程，本研究患者均经过3个疗程。

1.3 方法

1.3.1 治疗用品 祛铁治疗的相关医疗设备包括微量注射泵、注射器及头皮针。选择祛铁药物为注射用甲磺酸去铁胺(规格0.5 g/瓶，批准文号：H20091034)，携带式微量注射泵(AJ5805型便携式微量注射泵)，10 ml无菌注射器，无菌注射用水，输液贴，一次性5.5号静脉注射用头皮针，消毒用物。根据患者的体重选择相应分量注射用甲磺酸去铁胺加10 ml生理盐水溶解，连接头皮针，排气后安装在携带式微量注射泵上待用，调节注射时间至持续皮下注射，10 ml药液维持8～10 h，调节1～1.25 ml/h即可。

1.3.2 对照组 随机选择患者注射部位， 应用垂直皱褶注射法:左手拇指、示指以相距5～6 cm距离，捏起患者注射部位皮肤及皮下组织，呈一皮褶，右手将注射针头呈45°角快速刺入皮下脂肪层，直刺入深度为针头的2/3 ，抽无回血后固定针头，妥善固定在注射部位附近。随后头皮针翼下加棉签，以输液贴蝶形固定，透明保护膜覆盖针头，头皮针延长管段用胶布高举平台法固定，注射泵即可开始输注。注射完毕后用棉签按压穿刺点30 s，力度适中，如血小板低者按压时间延长至10 min。

1.3.3 观察组

1.3.3.1 注射部位选择 采用时钟定位轮换注射法, 注射在以患者的脐部为中心的圆环形区域，圆环内圆半径5 cm, 外圆半径是患者指尖至掌根之间距离。设计分区示意图,即将患者腹部以脐为中心点,按顺时针方向进行分区,共分为12个区域。12～1点区域为1 号注射区,1～2点区域为2号注射区,2～3点区域为3号注射区，3～4点区域为腰带区(依据患者个人系腰带的习惯,也可 3～4点区域为 3 号注射区,3～4点区域为腰带区)，4～5点区域为4 号注射区,5～6点区域为 5 号注射区，依次将腹部划分为10个注射区，见图1。

1.3.3.2 注射部位记录 建议患者自行准备笔记本，将分区示意图贴于本的首页， 并制定轮换注射表记录表，表中注明注射的时间、需注射的区域、次数。 患者根据注射次数每次在相应的注射区内注射，每10 次设定为 1个疗程，10次的注射部位不重复。 即第1，11，21次安排在1号注射区内注射，第2，12，22次安排在 2 号注射区内注射，依次类推，每次注射完毕后签名。 所有患者遵循此规律轮换注射部位，见表1。

图1 腹部时钟定位轮换皮下注射法腹部分区示意图

表1 腹部时钟定位轮换皮下注射表

区域 1区2区3区4区5区6区7区8区9区10区时间执行者时间执行者时间执行者

注：1张表能记录30次注射情况，每10次为1个周期，共3个周期

1.3.3.3 注射法 采用垂直皱褶注射法，方法同对照组。

1.4 评价标准 专科护士对患者的皮下瘀血、硬结、及疼痛情况进行评估。(1)皮下瘀血。皮下瘀血直径<1 mm 为阴性，皮下瘀血直径>1 mm 为阳性。(2)皮下硬结。用手触摸皮下，感觉有硬结为阳性， 若无为阴性。(3)疼痛情况采用VRS疼痛分级标准。轻度：疼痛感觉不明显，愿意接受治疗；中度：疼痛感觉可耐受，尚可接受治疗；重度：疼痛感觉明显，抗拒治疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料比较采用两独立样本的t或t’检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 4周后两组患者实验室检查指标比较(表2)

表2 两组患者实验室检查指标比较±s)

注：1)为t值，2)为t’值

2.2 两组患者皮下瘀血和硬结程度比较(表3)

表3 两组患者皮下瘀血程度及皮下硬结程度比较(例)

2.3 两组患者疼痛程度比较(表4)

表4 两组患者疼痛程度比较(例)

3 讨 论

在患有血液系统疾病的患者治疗中，维持输血是重要而有效的方法，但长期输血会引起铁过载，产生大量的氧自由基，引起骨髓造血功能损伤，影响患者肝脏、心脏及胰腺等重要脏器的功能，影响患者生存质量和疾病预后，因此需要祛铁治疗。目前临床上应用的去铁药包括去铁胺、去铁酮和地拉罗司，常规注射法在长期应用去铁治疗的患者中带来了许多并发症，不但增加了患者的痛苦，还降低了患者的治疗依从性。本研究正是出于改善临床实际问题出发，明确了时钟轮替注射法的优势。

本结果显示，祛铁患者采用时钟定位轮换注射法,既能保证药物的祛铁效果,又能降低皮下瘀血、皮下硬结及疼痛等并发症的发生率,安全性较高,还可缓解患者紧张、抗拒等不良情绪, 提高了患者的依从性，并为后续去铁胺皮下注射流程持续改良的临床推广奠定基础。建立培训和随访小组,保证患者居家能够持续规范注射,使用个案持续追踪法，跟进治疗效果,及时发现和处理并发症,增进患者的舒适感。

[1] 徐 萍,赵明峰．骨髓增生异常综合征铁过载的研究进展[J].中华医学杂志，2016，96(26)：2115-2117．

[2] Kikuchi S,Kobune M,Iyama S，et al．Improvement of iron-mediated oxidative DNA damage in patients with transfusion-dependent myelodysplastic syndrome by treatment with deferasirox[J].Free Radic Biol Med，2012，53(4)：643-648．

[3] Pinto V，Balocco M，Ambaglio I，et al．Iron overload．related heart failure in a patient with transfusion．dependent mvelodysplastic svndmme reversed bv intensive combined chelation thempy[J].Clin case Rep，2015，3(11)：952-954．

[4] 鲁秋平.胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒的疗效分析[J].母婴世界,2016(9):45-46.

[5] 王兴胜,陈 曦,王洪群,等.乳酸米力农微泵持续注射改善老年慢性肺心病心衰的近期疗效[J].老年医学与保健,2015,21(5):296-298.

[6] Liu J,Sun B,Yin H，et al．Hepcidin:A promising therapeutic target for iron disorders:a systematic review[J].Medicine (Baltimore)，2016，95(14):3150.

[7] 夏 成.前列地尔注射液治疗小儿高原性心脏病的疗效观察[J].实用医院临床杂志,2014,11(3):100-101.

(本文编辑 冯晓倩)

Application of clock rotation injection method in reduction of complications of patients with blood diseases

CHENG Yong-fang,LIANG Shao-xia,PENG Ying-xin,et al

(Fanyu District Central Hospital of Guangzhou 511400)

Objective:To discuss the application of abdominal clock localization rotation method in the iron overload treatment of patients with blood diseases.Methods:Divided 48 patients to receive iron overload treatment into 25 cases as the experimental group and 23 cases as the control group randomly, where patients in the experimental group received abdominal clock localization rotation method; and patients in the control group received the conventional injection treatment. Patients in the two groups were compared in laboratory indicators and blood stasis, induration and pain level 12 weeks after treatment.Results:The difference of serum ferritin, leukocyte, hemoglobin and blood platelet of patients in the two groups was not statistically significant (P>0.05), the subcutaneous stasis, induration of patients in the experimental group were lower than those of patients in the control group (P<0.05), and the pain level of patients in the test group was also lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Abdominal clock localization rotation method could reduce the incidence rate of complications of iron overload treatment of patients.

Abdominal clock localization rotation method；Iron overload;Complication;Blood diseases

511400 广州市 广州市番禺区中心医院

陈永芳：女，本科，主管护师

2016-05-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.050