日喀则市人民医院住院儿童重症肺炎临床特点分析

2017-04-12陆奕王雪琴

上海预防医学 2017年3期

陆奕+王雪琴

肺炎是儿童时期的多发病与常见病，虽然治疗手段取得了一定的进步，但是仍是威胁儿童生命的主要疾病之一，每年我国国内肺炎的儿童约2100万，重症肺炎占7%-13%是儿童死亡的首要原因[1] [2]。国内5岁以下儿童肺炎发病率为0.06-0.07次/人年，肺炎病死率4.67-4.88%，在西部地区及农村地区小儿肺炎形势更严峻，为5岁以下儿童的首位死因[3]。日喀则市人民医院地处青藏高原地区的高海拔地区，平均海拔高度3850米，气候变化快，含氧量低，气压低，导致小儿肺炎发病率高，病情进展迅速，极易导致死亡。而目前国内对于高原地区特别是大于海拔大于3500米以上地区的小儿重症肺炎的研究较少，现通过回顾性分析日喀则市人民医院2015年1月-2015年12月重症肺炎住院儿童情况，旨在探讨高原地区儿童重症肺炎的临床特点，以期早发现，早治疗，从而降低高原地区小儿重症肺炎病死率。

1 方法

1.1 一般资料

本组资料来源于日喀则市人民医院儿科2015年1月-2015年12月收治住院儿童总数1133例，其中1个月-11岁的小儿肺炎患者共364例，其中重症肺炎85例，重症肺炎的诊断标准参照《儿科学》第7版[4]。因为新生儿肺炎有其特点，不纳入本组资料。

1.2 方法

收集85例重症肺炎患儿的临床资料，进行回顾性分析。

1.3 预后评价

以患儿出院时的病情为标准评估，分为四类：①治愈：临床症状和体征消失；②好转：临床症状和体征好转，但未完全消失；③未愈：临床症状和体征无好转，家属放弃治疗或自动出院；④死亡。治疗有效包括治愈及好转；治疗无效包括未愈和死亡。

2 结果

2.1 一般资料

在日喀則市人民医院儿科2015年1月-2015年12月收治1个月-11岁的小儿住院肺炎患者共364例中重症肺炎85例，占比23.35%。其中85例重症肺炎患儿中，男性患儿48例，占56.47%，女性患儿37例，男女比例1.29：1；平均年龄10.88±10.32个月，中位年龄9.96个月。其中年龄1-6个月患儿38例（44.71%），7-12个月患儿15例（17.65%），13-24个月患儿20例（23.53%），25-36个月患儿12例（14.11%）。

85例重症肺炎患儿中来自农村的82例，占96.47%。均居住在西藏高原地区，其中居住地海拔高度 <4000米17例（20.00%）， 4000-4500米47例（55.29%），<4000米21例（21.71%）。该组患儿从发病出现症状到办理住院的时间平均为13.67±5.13天，中位天数7天。其中1-3天10例（11.76%），4-7天34例（40.00%），8-14天19例（22.36%），15-30天22例（25.88%）。

2.2 临床表现

85例重症肺炎患儿入院时均有咳嗽，肺部固定湿罗音，胸片有斑片或大片状阴影等表现。其中伴随有发热症状的39例，占45.88%；入院时伴随有呕吐、腹泻或食欲不振等胃肠道症状的40例，占47.06%。

2.3 合并疾病

85例重症肺炎患儿中合并营养不良38例占45.88%；合并贫血的35例，占41.18%；合并佝偻病、先天性心脏病各12例，各占14.12%；。

2.4 脏器功能受累

85例重症肺炎患儿中发生呼吸衰竭82例（96.47%），心力衰竭22例（25.88%），中毒性脑病18例（21.18%），胃肠衰竭16例（18.82%），DIC 8例（9.41%）；单脏器功能衰竭36例（42.35%），多脏器功能衰竭49例（57.65%）。

2.5 转归预后

85例重症肺炎患儿中治愈57例，好转6例，治疗总有效率74.12%；未愈12例，死亡10例，治疗无效率25.88%。其中死亡病人占比11.76%。

3讨论

肺炎是小儿常见病之一，发病率和病死率居小儿疾病之首。小儿容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气道相对狭窄，纤毛运动弱，容易发生痰液堵塞[5]，且儿童免疫功能未健全，抗感染能力弱，肺炎时常累及全身多个脏器，易发展为重症肺炎而死亡。本组资料以日喀则市人民医院为例高原地区重症肺炎占同期住院肺炎患儿中比例高达23.35%（85/364）。与同处青藏高原的青海省统计占比27.24% [6]的数据相似。但与杨小青等报道重庆市住院肺炎儿童中重症肺炎仅8.71% [7]相比，高原地区住院儿童中重症肺炎的占比远较平原地区更高。85例住院重症肺炎患儿死亡10例，占比为11.76%，亦高于国内报道同类患儿的2.57-3.39%[6]- [9]。在高原地区缺氧的特殊环境，大气氧浓度仅为平原地区的64%左右，小儿普遍处于缺氧状态，在肺部感染时更容易发生呼吸困难进而致呼吸衰竭。加上低氧、寒冷、干燥时，肺动脉压力升高，易发生心力衰竭[6]，最新的研究更是在分子生物学角度揭示了低氧环境中低氧诱导促有丝分裂因子（HIMF）具有刺激肺动脉平滑肌细胞增殖、促进血管新生、血管收缩以及参与调节与肺血管重塑相关的循环炎症细胞或始祖细胞等多种作用，在低氧性肺动脉高压中具有重要作用[10]。因此高原地区儿童肺炎更容易发展为重症肺炎，死亡病人比例更高，对于儿童健康的影响更大，需要医务人员给予更多关注和重视。

本组研究资料中住院重症肺炎的患儿年龄均在3岁以下，平均年龄10.88个月；其中年龄1-6个月的占比44.71%（38/85）为最高，7-12个月患儿占比17.65%，两者合计1岁以下患儿占比达近2/3。与青海省报道1-3个月年龄段占37.42%，以及平原地区湖南省71.19%及温州75.66%的数据相似[9] [11]。提示无论海拔高低住院重症肺炎患儿中小年龄患儿据多，尤其是1岁以内儿童的占比明显高于其他年龄段患儿。这与该年龄段婴儿免疫功能发育不够完善，抵抗力相对低，而且咳嗽反射弱，无法及时清除呼吸道分泌物，肺炎容易扩散加重有关。因此对于该年龄段的肺炎患儿应加强重视，早期发现，早期治疗，尤其应关注气道分泌物清除保持通畅[5]。

本研究中住院重症肺炎患儿根据其居住地海拔高度分组，占比没有随海拔高度而升高的趋势，4000-4500米组占55.29%居多数。与吴秀萍的研究结果一致[6]。这可能与本研究以住院儿童为对象，来自农村的患儿高达96.47%，部分居住于较高海拔地区的重症肺炎患儿往往处于更偏远地区，交通不便，无法及时就诊或转诊，导致采集数据的偏差。在本组资料中本地区患儿在发病到办理入院时间平均13.67天较内地仅4天相比明显延长[8]，也进一步证实本地区与内地相比地域更宽广，城乡距离更远，交通更加不方便，就医更加困难，加上农村居民对于肺炎的防治保健意识更为缺乏，进一步导致城乡差异增大，医疗卫生条件及水平较差而无法保证农村儿童的医疗保健质量[12]。因此在西藏地区卫生行政部门应参考山东省的经验健立适合高原地区的呼吸监测网络[13]。完善肺炎数据统计，不仅有助于儿童肺炎的早期干预，也或将有助于我们进一步探明海拔高度对于儿童呼吸和循环的影响程度。

临床表现上除了有咳嗽罗音等症状外，高原地区小儿重症肺炎中入院时合并发热与胃肠道症状的占比近50%，与杨小青等报道占51.0%相似[7]。这与本研究对象中以来自农村占绝大多数，家属健康意识普遍不强，对于小儿体温的监测不重视，往往在患儿病情加重进展到发热及伴随呕吐等胃肠功能紊乱时再就诊有关。因此应加强对于家长健康宣教，提高其护理意识。

本组资料中营养不良、贫血、佝偻病在住院重症肺炎患儿中占比分别为45.88%、41.18%和14.12%，与吴秀萍对于高原地区的研究结果一致[6]。但较温州地区住院重症肺炎患儿中营养不良、贫血的占比分别仅为8.27%和5.84%明显升高[11]。从中可看出高原地区群众普遍有不合理喂养情况：断奶时间迟，添加辅食晚，饮食单纯[6]，以青稞糌粑、土豆为主，导致营养性疾病更为突出，使儿童免疫功能降低，易继发肺炎不易控制而加重。因此加强健康教育将降低贫血患病率等营养性疾病有助于降低重症肺炎的发生[14]。此外值得注意的是本组资料中先天性心脏病占比虽为14.12%，但明显低于占比21.94-27.01%的文献报道[6] [11]。与流行病学研究发现高原地区的低氧环境导致先天性心脏病患病率明显高于平原地区的报道不一致[15]。这与近年来国家对于西藏先天性心脏病的重视程度不断加大，特别是2012年西藏自治区卫生厅制定《西藏自治区儿童先天性心脏病医疗救治实施方案》，在内地开展了很多儿童先心纠治手术，有效减少了先天性心脏病在当地儿童的占比，而有效降低了因合并先心引起重症肺炎的比例。

本组住院肺炎病人在脏器功能受累方面，呼吸衰竭和心力衰竭据前两位。本组治疗中发生呼吸衰竭比例高达96.47%，较平原地区重庆的84.62%高[7]，而与同处高原地区青海省报道的98.06%一致[6]。提示在高原地区高寒缺氧环境中儿童肺炎更易发生呼吸衰竭，需在临床诊治过程中加以重视。通过过政府的干预，本组患儿先天性心脏病患儿比例低，故而心力衰竭比例为25.88%，虽较平原地区重庆的7.35%高[7]，而与同处青海省报道的63.87%明显降低[6]，进一步表明积极有效的干预治疗先天性心脏病将明显降低高原地区儿童重症肺炎的风险。

本组资料虽然来源于住院肺炎儿童，尚不能反映日喀则市儿童肺炎完整情况，但日喀则市人民医院是西藏后藏地区唯一一家三级医院，医疗服务人口占西藏总人口的近四分之一，在一定程度上体现了高原地区儿童住院重症肺炎的临床特点，对于研判其预后，加强早期治疗，降低其死亡率具有重要意义。通过本研究发现与平原地区相比，除年龄，来自农村、临床合并发热及胃肠道症状的构成比例等方面情况类似。但是在重症肺炎占同期住院肺炎比例，死亡病人占比；合并营养不良贫血占比；呼吸衰竭占比等方面均较平原地区要增高，体现了高原地区儿童住院重症肺炎的临床特点。为此需要医疗部门在强化三级保健网络，建立肺炎监测，可及早发现肺炎患儿及时治疗；饮食健康宣教，及时添加辅食及微量元素等，改善营养不良等合并症等方面加强措施。而政府加强西藏地区的先天性心脏病治疗力度后，先天性心脏病占比及心力衰竭的占比均有一定程度的改善，充分證明政府层面的决策支持和适宜干预有助于高原地区儿童重症肺炎的控制。

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