上海市普陀区20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查
2017-04-12胡庆磊杜翠萍杨扬白素娟
胡庆磊 杜翠萍 杨扬 白素娟
·调查研究·
上海市普陀区20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查
胡庆磊 杜翠萍 杨扬 白素娟
目的 调查上海市普陀区20岁以上成年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的患病率情况,探讨该研究人群OSAHS发病的相关危险因素。方法 针对上海市普陀区内各企事业单位前来本院体检的人员进行问卷调查。根据前期问卷调查所获取人群睡眠打鼾情况的严重程度，将人群分为2组(1组为无/偶尔/轻度打鼾组，2组为中/重度打鼾组)，从2组中分别随机抽取100例作为研究对象，进行整夜多导睡眠监测(PSG)，估算该人群的OSAHS患病率。结果 共发放问卷8 000份，回收7 180份，应答率为89.8%,有效问卷6 842份，回收合格率为95.3%。被调查人群的平均年龄为(48.3±14.0)岁，平均体重指数(BMI)为(23.5±6.1)kg/m2，平均睡眠时间为(7.0±1.2)h。6 842例中，从不打鼾3 811例(55.7%)、偶尔打鼾222例(3.2%)、轻度打鼾804例(11.8%)、中度打鼾582例(8.5%)、重度打鼾1 423例(20.8%)。以呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h，最低动脉血氧饱和度(LSaO2)<0.90为标准，结合Epworth嗜睡量表(ESS)评分≥9分，估算上海市普陀区20岁以上成人OSAHS的患病率为5.10%。从不打鼾、偶尔打鼾、轻度打鼾及不清楚是否打鼾人群中有约1.4%的OSAHS患者。结论 上海市普陀区20岁以上成人OSAHS的患病率为5.10%。成人打鼾及OSAHS的主要危险因素有年龄、性别、体重、BMI、高血压、吸烟、饮酒。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：49-54)
鼾症；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；流行病学；成人
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)指每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状[1]。OSAHS可导致人体各组织器官缺氧，继而引发如高血压、心脏病、肾衰竭、抑郁、癫痫等各系统疾病，甚至诱发心肌梗死、脑血管意外、猝死等严重后果[2-3]。鉴于OSAHS具有起病较隐匿、认识程度不足、危害严重及患病率较高等特点，早期发现、诊断和治疗具有重要意义。
国内目前已经完成的OSAHS大样本流行病学调查资料较少，采用的方法和标准不一，结果差异较大。大多数研究第1步先对被调查人群发放调查问卷，第2步从评分较高的可疑患者中按比例随机选取一定数量病例行多导睡眠监测(polysomnography, PSG)检查；而对问卷调查中无、很少或不清楚自己是否打鼾的人群均不予PSG检查，可能会造成OSAHS患者的漏诊，低估其患病率。此外，随着生活方式的改变及生活水平的提高，肥胖人数的增加，人群打鼾及OSAHS患病率有逐渐升高的趋势。由于近10年上海地区无OSAHS患病率的报道，为补充该研究的空白现状，进一步了解该病的发病危险因素，为一级预防提供指导依据，我们于2012年4月～2013年12月对上海市普陀区20岁以上成人进行了打鼾及OSAHS方面的流行病学调查，报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象 上海市普陀区内以所在单位为整群前来本院体检的20岁以上健康成年人。具体调查对象包括事业单位在职及退休职工，国有企业单位在职、退休、下岗职工，私人企业职工等。
1.2 方法1.2.1 问卷调查 采用柏林问卷(Berlin questionnaire, BQ)，对前来我院进行体检的各单位人群进行面对面访谈式调查，收集打鼾情况。访问地点为本院体检中心。
日间嗜睡评分采用改良的Epworth嗜睡量表[4](Epworth sleepiness scale, ESS)评分，包括阅读时、看电视、开会、坐着与人谈话、晚饭后坐着休息、开车或步行等红绿灯、午休后再次休息时出现打盹及打瞌睡的情况。
1.2.2 睡眠监测
1)分组标准。是否打鼾的标准为被同室者发现睡眠中有鼾声反复发作。根据问卷应答打鼾情况将所有参与调查者分为2组：1组为从不打鼾、偶尔打鼾、轻度打鼾及不清楚是否打鼾者(由于不清楚是否打鼾者的鼾声大小、打鼾频率、憋气频率选项均为无，与不打鼾者相同，将其归为从不打鼾组)；2组为中度及重度打鼾者。采用随机抽样的方法分别从2组人群中抽取被调查者，行PSG检查。
2)OSAHS诊断标准。AHI≥5次/h，最低动脉血氧饱和度(the lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)≤0.90,且日间ESS评分≥9分者可诊断为OSAHS。OSAHS按照AHI分为：轻度(5≤AHI≤15)，中度(15
3)主要仪器。睡眠监测仪(Tyco HypnoPPT M-103800-00,泰科公司，美国)。
1.3 统计学处理 使用Excel软件建立数据库，使用SPSS 19.0软件对数据进行分析。对定量数据进行正态性检验，满足正态分布者进行t检验或方差分析，不满足者使用秩和检验；对分类变量资料使用卡方检验。首先对各组数据进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态分布和方差齐性的行卡方检验和t检验，不满足的行非参数秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般人口学资料 发放问卷8 000份，回收7 180份，应答率为89.8%,有效问卷6 842份，回收合格率为95.3%。被调查人群的年龄为20～95岁,男、女的平均年龄、身高、体重、体重指数(body mass index, BMI)差异均有统计学意义(表1)。
表1 调查人群的一般人口学资料
注：a示独立样本t检验，不同性别间各项目差异均有统计学意义(P<0.01)
2.2 打鼾认知情况 不清楚自己是否打鼾者485例(7.1%)；打鼾且影响别人者1 117例(34.8%)；打鼾声音非常大，隔壁能听见者155例(4.8%)。对打鼾的认识情况，应答率为95.1%，有2 692例(39.3%)认为打鼾不需要治疗；1 835例(26.8%)认为打鼾是病，但不需要治疗；2 035例 (29.7%)认为打鼾是病，需要治疗；另有280例(4.1%)未回答该问题。已接受治疗者94例(1.4%)(表2)。
表2 不同性别人群的问卷打鼾情况[n(%)]
参照柏林问卷，按照打鼾频率由低到高将打鼾分为5级，即从不打鼾、偶尔打鼾(每月1～2次)、轻度(每周1～2次)、中度(每周3～4次)、重度(每天)。有690例(10.1%)回答夜间睡眠时出现呼吸暂停或憋醒，其中每周有3次以上呼吸暂停或憋醒者364例(5.3%)。从不打鼾者中女性多于男性，轻度、中度及重度打鼾者均为男性多于女性(表3)。
70岁以前，从不打鼾者所占比率随年龄增加而降低，60～69岁年龄段人群重度打鼾者所占比率均为最高(总的32%，男性32.9%，女性31.2%)。总人群、男性、女性不同年龄段人群打鼾程度差异有统计学意义(表4～6)。
表3 各程度打鼾者性别比例[n(%)]
注：a示组内不同性别间比较，经卡方检验，差异有统计学意义(P<0.05)
表4 各年龄段人群打鼾程度分布情况[n(%)]
注：a示秩相关分析，Spearman相关系数r=0.215，P<0.01
表5 各年龄段男性打鼾程度分布情况[n(%)]
注：a示秩相关分析Spearman相关系数r=0.121，P<0.01
表6 各年龄段女性打鼾程度分布情况[n(%)]
注：a示秩相关分析，Spearman相关系数r=0.291,P<0.01
2.3 打鼾与日间嗜睡的关系 中、重度打鼾ESS评分与轻度打鼾、偶尔打鼾、无打鼾各组分别比较差异均有统计学意义(表7)。
2.4 与打鼾相关的生活因素 鉴于上述问卷分析结果：中、重度打鼾人群的日间嗜睡评分显著高于不打鼾、偶尔打鼾及轻度打鼾人群，将可能影响打鼾的因素进行Logistic回归分析。年龄、性别、身高、体重、BMI、高血压、吸烟、饮酒为打鼾危险因素(表8)。
表7 各程度打鼾人群ESS评分(n=6 842)
注：a示SNK法两两比较，中、重度打鼾组与轻度打鼾、偶尔打鼾、无打鼾各组分别比较,差异均有统计学意义(P<0.01)
2.5 OSAHS患病率的筛查 采用随机抽样的方法从2组中各抽取100例，由于不能耐受睡眠监测、睡眠时间较短、导线脱落等原因，造成部分病例睡眠监测结果无效，其中1组中能够完成监测且数据完整有效者70例，2组有86例。 PSG结果及ESS评分见表9。
以AHI≥5次/h且ESS评分≥9分为标准，本组人群OSAHS的患病率为5.10%[即(4 837×1.43%+2 005×13.95%)/6 842]，男性OSAHS患病率为6.23%[(2 181×1.43%+1 363×13.95%)/3 552]，女性OSAHS患病率为3.88%[(2 656×1.43%+642×13.95%)/3 290]。
表8 各变量与打鼾相关性的Logistic回归分析
表9 各组人群PSG监测及ESS评分结果[n(%)]
注：a示AHI≥5次/h
2.6 与OSAHS相关的危险因素 对可能影响OSAHS发生的因素(年龄、性别、吸烟、饮酒、体重、BMI、高血压、吸烟、饮酒)进行二项Logistic回归分析得出：性别、年龄、体重、BMI、吸烟、饮酒、高血压为OSAHS的危险因素(P<0.05) (表10)。
2.7 BMI诊断OSAHS的界值 以不同BMI数值为界值绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，曲线下面积为0.782(95%CI=0.708～0.856)。如以BMI≥24.8作为诊断OSAHS的界值，则BMI预测OSAHS的敏感度为0.78，特异度为0.74 (图1) 。
表10 危险因素与OSAHS相关性的Logistic回归分析
图1. 以BMI为界值的OSAHS诊断ROC曲线
3 讨论
3.1 问卷发放及回收问题 印度Udwadia等[5]对来医院体检的658例男性进行问卷调查，应答率较高(94%)。本研究采用类似方式，对上海市普陀区内各企业、事业单位前来本院体检的6 842人进行打鼾的流行病学调查。由于问卷设计较为简单易懂，且由临床工作人员提前或现场发放，当面督促体检者填写，问卷亦取得了较高的应答率和合格率(89.8%和95.3%)，针对被调查单位基本可以做到普查；同时由于研究对象包括了普陀区内不同性质行业、不同文化层次多个企事业单位的在职及退休职工，其结果较能代表普陀区内成人打鼾及OSAHS的流行病学情况。
问卷调查也有其局限性，造成患病率的估算误差。例如许多患者甚至包括家人都不能准确说明其是否有睡眠中打鼾和憋气症状，或对打鼾及憋气程度的描述不准确，因此仅靠问卷结果诊断OSAHS易产生较大误差，可能导致部分病例遗漏，低估其患病率。需在问卷调查的基础上进一步结合PSG检查结果，估算OSAHS患病率。
3.2 关于OSAHS患病率的研究分析 OSAHS诊断的金标准为整夜PSG参数AHI≥5次/h，且有日间嗜睡症状ESS评分≥9分[1]。关于OSAHS的患病率调查、不同的方法和诊断标准、不同的调查时间，研究得出的患病率差异较大。2010年美国的为4.2%，男性5.7%，女性2.8%[6]；与2001年美国报道的男性3.9%，女性1.2%相比显著增加[7]。国内2003年上海的为3.6%，其中男性5.9%，女性1.5%[8]；2007年广西的为4.3%，其中男性5.9%，女性2.3%[9]；2009年福州的为4.78%，男性7.91%，女性2.25%[10]；2011年济南的为3.98%[11]。近年的总体趋势是上涨的，且男性的患病率为女性的2倍以上。本研究结果显示，在打鼾人群中，回答自己打鼾且影响他人休息者有1 117例(16.32%)；有2 389例(34.92%)回答打鼾声音轻微；回答打鼾声音比说话响的有665例(9.72%)；而回答打鼾声音非常响，隔壁能听到的仅有155例(2.27%)。若仅以习惯性响鼾、影响他人休息者为OSAHS的疑似病例行PSG，可能造成OSAHS患者的漏诊，从而低估其患病率[12]。
以AHI≥5次/h且ESS评分≥9分计算，本研究OSAHS的患病率为5.10%(男性6.32%，女性3.88%)，与上海市2003年报道的3.6%(男性5.9%，女性1.5%)[8]相比有较大幅度升高。分析原因可能有：随着近年生活水平的提高及生活方式的改变，城市肥胖人口增多，而肥胖是引起OSAHS的重要原因之一。国外有研究[13]表明：在无或轻微打鼾的人群中，有0.3%～5%的OSAHS患者在流行病学调查中被忽略。本研究为弥补此项不足，不仅对中、重度打鼾人群行PSG监测，同时也抽取问卷中无、很少及不清楚是否打鼾人群行PSG监测，发现1.43%的OSAHS患者。
PSG检查是诊断OSAHS的金标准。 鉴于PSG检查耗费的人力、物力、财力较多，一般的流行病学调查均采取对被调查者随机抽取部分人群行PSG检查，再通过被调查人群患病率估算整体人群的患病率的方法。国外有大样本的研究选取了1 000人行PSG检查[7]；国内如福州的研究[10]随机抽取打鼾≥3级315例、打鼾2级100例行PSG检查，广西的研究[9]抽取110例行PSG检查，2003年上海的研究[8]抽取150例中、重度打鼾患者行PSG检查。本研究选取问卷中无打鼾及有打鼾症状者各100例行PSG检查，能够完成检查且数据完整的分别为70、86例，据此可估算被调查人群的OSAHS患病率约为5.10%。
3.3 影响打鼾及OSAHS的危险因素 影响打鼾及OSAHS的相关危险因素主要有年龄、性别、体重、BMI、高血压、吸烟、饮酒等。
与男性相比，女性有更高的脂肪比率和肥胖率，但在50岁之前，男性打鼾及OSAHS的患病率显著高于女性[13]。可能有以下原因：男性上体肥胖显著，而女性则趋于下体肥胖；所以男性上气道脂肪沉积(如咽侧壁脂肪垫)比女性多,更易狭窄和阻塞；男性吸烟及饮酒者较女性多。
男性、女性打鼾及OSAHS患病的差异还与激素水平相关。本研究中60～69岁年龄段女性重度打鼾者比例(31.2%)与男性类似(32.9%)。相关研究结果证实，雌激素是一种保护性激素，黄体酮(孕酮)是有效的呼吸刺激物，可稳定呼吸控制系统，减少睡眠中呼吸暂停的发生[14]；而女性绝经后雌激素水平下降，OSAHS患病率增加，未行激素替代治疗的绝经女性OSAHS患病率是治疗组的4.5倍[7]。雄激素可导致睡眠呼吸暂停，女性的多囊卵巢综合征患者雄激素升高，OSAHS患病率较高[15]。
国外学者应用柏林问卷初步筛查OSAHS时，将BMI≥30 kg/m2作为筛选OSAHS的标准，而亚洲人的体型及肥胖情况与欧美人不同。根据亚洲人肥胖诊断标准[16]，BMI≥25 kg/者为肥胖，患有OSAHS的风险增高。本研究结果表明，以BMI≥24.8 kg/m2预测OSAHS的敏感度为0.78，特异度为0.74，与亚洲人肥胖诊断标准近似。
3.4 本次研究不足之处 我们的研究对象包括了普陀区内不同行业、不同文化层次的多个企事业单位，但不同单位、不同文化层次的人群应答率及有效率不一。总体上来说，文化水平较高的单位问卷应答率及有效率高，检查配合度较高；文化水平较低的单位则相反。同时由于认识程度不同，各单位、年龄段人群健康体检的参与程度不同，未能完全随机抽取人群进行问卷调查，可能造成问卷及睡眠监测结果出现偏倚。由于人员、经费等条件所限，目前仅能做到针对前来本院体检特定人群的流行病学调查。今后的研究争取能够做到随机抽取被调查单位，并将整个单位人群完全纳入调查范围，减小抽样方法造成的误差和偏倚，使调查结果更具有代表性。
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(本文编辑 杨美琴)
Prevalence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in Chinese adults aged over 20 years in Putuo district of Shanghai
HUQing-lei,DUCui-ping,YANGYang,BAISu-juan.
DepartmentofOtorhinolaryngology,thePeople’sHospitalofPutuoDistrictofShanghai,Shanghai200060,China
BAI Su-juan, Email: baisujuan32@sohu.com
Objective To study the prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) aged over 20 years in Putuo District of Shanghai and to investigate the risk factors of OSAHS. Methods Questionnaires were performed in the staff of enterprises and institutions in Putuo district who came to the hospital for medical examination. All objects were divided into two groups according to the severity of snoring: Group 1 were those who had never, rarely or mild snoring and Group 2 were those who had moderate or severe snoring. Then among all people, 100 cases from each group were randomly selected for overnight polysomnography(PSG) in order to estimate the prevalence of OSAHS. Results Among the 8 000 questionnaires issued,7 180 subjects (89.8%) had answered the questionnaires. And among them, 6 842(95.3%) subjects were available. The mean age of the respondents was (48.3±14.0) years, body mass index (BMI) was (23.5±6.1) kg/m2, and sleep time was (7.0±1.2) h. In those 6 740 persons, 3 811 persons (55.7%) answered never snoring, 222 (3.2%) occasional snorers, 804 (11.8%) mild snorers, 582 (8.5%) moderate snorers and 1 423 (20.8%)severe snorers. By the standard that AHI ≥ 5 times per hour and the lowest arterial oxygen saturation (LSaO2) <0.90, Epworth sleepiness scale (ESS) score ≥ 9 points, the prevalence of OSAHS was 5.10%. There were 1.4% persons with OSAHS in the group who answered never snoring, occasionally snoring, and mild snoring or did not know whether they snored. Conclusions The prevalence of OSAHS in Chinese adults aged over 20 years in Putuo district of Shanghai was 5.10%. The risk factors of snoring and OSAHS were gender, weight, BMI, history of hypertension, drinking and smoking. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:49-54)
Snoring; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Epidemiology; Adults
上海市普陀区人民医院耳鼻喉科 上海 200060
白素娟(Email:baisujuan32@sohu.com)
10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.015
2016-03-14)
