郫都区：运用大数据加强医疗保险基金监管

郫都区：运用大数据加强医疗保险基金监管

近年来，成都市郫都区人社局不断加强大数据在医疗保险领域的运用，以实现医疗保险精准管理和可持续发展为目标、以创新管理机制、改革监管模式、优化经办模式为重点，加快医疗保险治理体系和治理能力现代化建设，初步实现了医疗保险管理由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖，事后审查向事前预防、事中监控、事后追责，切实维护医疗保险基金安全运行。

大数据应用及初步成效

为有效解决医疗保险基金管理中面临的突出问题，郫都区人社局依托智能辅助审核系统和实时在线监控系统，将大数据手段与监管稽核工作相结合，实现精准有效管理。

注重事前预防，构建数据审核新模式。首先，依托成都市智能辅助审核系统，对海量的医保报销单据及明细数据进行全面、详尽、规范、精准审核。其次，对定点医疗机构提起的申诉进行网上复核，实现医保、医疗机构双方实时在线沟通。再次，建立第三方评审机制，定点医疗机构对复审结果有异议的，提请第三方专家组进行全程信息化评审。

通过构建医疗服务数据审核新模式，在节省人力资源、提高审核效率的同时，有利于及时发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，确定重点稽核方向。2016年以来，通过智能辅助审核系统发现的89条疑点数据，经现场稽核全部属实。

加强事中监控，推进在线全程跟踪。一是通过构建药品目录库、诊疗项目库、医用材料库、医用设备库、医保服务医师库、疾病诊断代码库、定点机构基础信息库和审核与监控规则库等8个基础数据库，建立医疗保险服务信息采集标准和规范，形成支持实时在线监控的489项基础数据指标体系。二是将全区近700家“两定”机构全面接入在线监控系统，实现对“两定”机构及医保服务、医师服务行为、参保人就医购药行为、医保经办机构履职行为的实时在线监控。三是通过对医保大数据的挖掘与分析，查找离群数据，发现医保经办和医疗服务过程中存在的突出矛盾，为医保经办机构审核稽核提供疑点和倾向性问题，为制度运行做出预警，为完善政策提供决策支撑。

2016年以来，通过实时在线监控稽核疑点数据21359条，追回违规金额1.23万元，扣减保证金2.46万元。

强化事后监管，抓好现场稽核。

一方面，以医保大数据分析结果为基础，以问题易发点、矛盾突出点为突破口，制定有针对性的年度稽核计划。依照年度稽核计划、市局稽核任务及投诉举报案件，认真开展现场稽核。

2016年以来，现场稽核定点医疗机构202家次，抽查住院病人783人次，查处违规行为36起；现场稽核定点零售药店640家次，对3家定点零售药店暂停医保服务协议；完成市局下发的稽核任务39起，受理投诉举报案件46件，终止和解除医保服务协议2家。

另一方面，以大数据反映出的一级民营医疗机构为重点，加强与区卫计局、区市场和质量监管局协调配合，在全区定点医疗机构范围内开展违规招揽参保患者就医行为的专项整治活动，实现对违规行为“精准打击”。

持续深入推进医保监管模式创新

2016年，郫都区基本医疗保险参保65.89万人。其中城镇职工基本医疗保险参保人数20.01万人；城乡居民基本医疗保险参保人数45.88万人。全区医疗保险基金收入8.58亿元，当期支出6.78亿元，当期结余1.8亿元，区级累计结余2.79亿元。截至目前，全区签订《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的“两定”医药机构共计697家，其中三级医疗机构3家、二级医疗机构4家、一级医疗机构13家，乡镇卫生院12家，诊所（门诊部、村卫生站、村卫生室）157家，零售药店508家。

为继续解决经办服务超负荷运转、服务供给能力严重不足、监管可及性差、定点医疗机构过度诊疗、套取骗取医保基金等问题，区人社局接下来将以构建群众满意的人社公共服务体系为目标，持续深入推进医保监管模式创新，不断促进医保治理能力有效提升、医疗服务行为更加规范。一是进一步增强大数据分析运用能力，提高筛查疑点数据的准确性，加强对倾向性、苗头性突出问题的分析研判，为稽核检查提供准确可靠的依据；二是拓展智能审核、实时监控、社会监督平台，积极探索移动数据设备应用，加强对医疗服务信息动态监测，推进实现医保治理智能化；三是改进工作方式，进一步畅通信息收集和社会监督渠道，完善“两随机一公开”机制、反欺诈联动机制、第三方审计机制，努力构建全方位多层次的医保基金监管体系。

成都市郫都区人力资源和社会保障局何代兵 朱霖