对大病医疗互助补充保险委托商业保险公司承办试点工作的探索与思考

杨艳秋 刘锡垚

对大病医疗互助补充保险委托商业保险公司承办试点工作的探索与思考

杨艳秋 刘锡垚

为充分发挥成都市大病医疗互助补充保险资金效益，更好地为参保人员服务，成都市大邑县充分利用商业保险公司专业化、市场化运作机制，积极探索商业保险机构参与医保经办业务的新途径，于2016年7月至2017年7月启动了为期1年的大病医疗互助保险委托商业保险公司承办试点工作。经过前期探索，大病医疗互助保险委托商业保险公司承办试点工作成效初显，笔者现就该试点工作谈几点思考。

一、试点工作运行成效及优势

（一）工作成效

试点以来，第三方商业保险机构的介入，既降低了医保经办机构服务、管理和运行成本，更遏制了辖区内基本医疗基金支付的不合理增长，扭转了近年来基本医疗住院支付费用持续增长的趋势，全县基本医疗保险基金支付总体呈现负增长。

据数据显示，城乡居民住院率近4年未发生变化，自试点以后，统筹支付人次和支付总额均呈负增长趋势；城镇职工住院率呈下降趋势，参保因人数增加8580人，导致城镇职工住院人次增加3.69%,医保基金申报总额只增加了0.7%。由此可见，试点以后，医保基金费用不合理支出得到了一定程度的控制。

（二）工作优势

引入市场优势。将社会医疗保险引入市场机制，更有利于政府、市场两个主体发挥作用，实现优势互补。商业保险公司参与社会医疗保险管理，一方面使社会医疗保险部门减少了人力成本，从而提升医保工作运行的效率和质量；另一方面强化了事中监管，通过严格的基金支付管理与控制，对医疗机构不合理的供给行为进行制约，从而降低医疗费用，规范服务行为。

保险协作优势。商业保险公司以盈利为目的，追求利润最大化，在利益的驱使下会利用自身专业化、市场化机制加大对费用真实性核查。商业保险介入后，大病互助补充保险在运行服务零成本的前提下，发挥基金最大效益，有效降低了基金运行风险。互助医保、保险公司结算拨付分离及数据统计都有待完善。

（四）舆论引导有待扩面

该项工作属于新生事物，对于大邑县当地群众来说，保险公司是商业机构，民众对保险公司经办能力信心不足，信任度不够。

二、试点工作存在的问题

（一）业务水平有待提升

医保业务管理政策性和专业性强、要求高。由于试点时间短，商业保险公司派驻工作人员对参与管理业务还不够熟悉，特别是政策的全面准确掌握、对医疗机构日常稽核的技能和技巧等都有待提高，导致在对医疗机构日常稽核时还不能完全及时甄别定点医疗机构的违规违约行为。

（二）工作流程有待细化

试点期间，由于基本医疗、大病互助和城乡大病分别由不同机构承办，造成医院和个人垫支医疗费的病人对一笔医疗费用要重复准备资料向不同机构申报，且资金划拨也不能同时拨付到位。

（三）系统支撑有待完善

试点期间，医保垫付资金统计与保险公司已拨付数据导出和回盘数据对比有差距，系统对统筹基金、大病

三、对试点工作的建议

一是进一步提升业务水平，建立健全配套服务设施，通过培训加强承办机构工作人员的政策和稽核技能培训，提高派驻人员的工作能力和工作效率。

二是进一步优化工作流程，重点简化参保人员、定点医疗机构申报医疗费用的程序、手续等，确保参保群众、医院与医保经办机构、商业保险公司的经办流程清晰、简便、快捷。

三是进一步强化资金管理，加强医疗保险基金监管，强化稽核工作，建立商业保险公司基金监督机制、第三方评审机制，确保承办基金安全有效。

四是进一步做好宣传工作，通过报刊、网站、短信、微信以及“送政策进基层社区活动”等形式，将政策待遇、实施成效等向社会全面宣传，提升群众对居民大病保险政策知晓率。

（作者单位：大邑县人力资源和社会保障局）