保险公司介入健康养老产业的路径和策略

李 珊

（中国太平洋人寿保险股份有限公司，上海市210080）

人口是决定经济增长的核心变量之一。根据联合国的标准，2000年中国开始进入人口老龄化社会，据测算，我国在2010-2030年老龄化将加速，到2035年进入重度老龄化阶段。人口老龄化将深刻影响我国经济发展的方方面面。城镇化、人口老龄化带来的医疗资源供应压力，导致医疗资源供需矛盾、医疗保障体系运行压力巨大；环境和食品安全问题，导致慢性病发病率攀升、亚健康问题突出。“十三五”到来后，我国进入了全面建设小康社会的决胜期。十九大报告指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。健康消费升级，“健康中国”已上升为国家战略，中国医疗卫生支出持续增长，2015年达到了4万亿元，预计未来几年会到10万亿元，这是一个非常大的蛋糕。

保险公司如何顺应健康养老产业的发展趋势，发挥自身在市场地位、专业人才等方面的资源优势，抓住风口机会，服务保险主业的转型发展，是当前比较热门的话题。本文将分析健康养老产业发展的几大趋势，进而提出保险公司介入健康养老产业的几个可能路径。

一、健康养老产业发展的趋势

趋势一：处于人口老龄化和人口红利的末端，使拥有财富的中年人保险意识增强。国家统计局局长马建堂在解读中国第六次全国人口普查的热点问题时指出，从2013年开始，我国的劳动力资源会逐渐下降。2010年，我们便处于人口红利末端，20～59岁人口占比为60%，2012年开始逐渐下降，2033年下降至52%；2010年60岁及以上人口占比为12．3%，2033年将上升至25．4%，而2033年60岁以上的老人，现在正是37岁以上的相对富裕的中年人，随着财富和年龄的增长，这部分人的保障意识不断增强，将成为创造保险需求的核心力量。

趋势二：“十三五”到来后，我国进入了全面建设小康社会的决胜期，中国医疗卫生支出持续增长，“健康中国”已上升为国家战略。随着国家宏观政策的持续深化，保险业迎来难得的发展机遇，需要商业保险公司发挥体制机制的优势，与社保做好补充，在构建多层次的社会保障体系上承担起愈加重要的历史使命。2016年10月，《“健康中国2030”规划纲要》在国家层面提出健康领域中长期战略规划，提到要建立完善高效的全民医保体系和医保管理服务体系，积极发展商业健康保险。2017年1月，国务院发布《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，提出要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保等五项制度建设上取得新突破。在2017年3月的中国健康保险峰会上，保监会黄洪副主席在讲话中指明了保险业服务国家医改全局、完善医疗保障体系建设的发展方向。政府通过改革持续深化、进一步打开医疗领域市场化程度，拓宽商保与政府的合作空间；保险公司与政府合作，以支付方式改革为切入点，进一步发挥支付端的激励牵引作用，推动优质医疗资源下沉，拓宽医疗机构收入来源，满足并平衡医疗市场各主体的利益和诉求。

趋势三：从消费升级来看，人民群众“预防大于治疗”的健康意识不断加强，同时对医生信誉和医院服务质量的要求更高。人民群众对健康的需求发生变化，原来仅仅是满足于治好病，现在需要的是更好的就医体验；原来仅仅是有病治病，现在扩展到健身、体检、防病和慢病管理等多样化的需求，通过强身健体，防病于未然，降低疾病发生率，延年益寿。所以健康管理实际上是很广泛的产业，不仅仅是与医疗相关的，如医疗器械、药品以及诊疗服务；还有非医疗产业，涵盖基因检测、健康养生、就医服务、护理服务等多种服务业，体现了我们整个健康养老产业的多样化和升级化。

趋势四：技术的进步，从人控到智控，大数据分析运用可使健康保险的经营风险大幅度降低，同时可以根据客户需要开发更好的保险产品。2002-2006年，保险公司也经历了一波大力发展商业健康保险的过程。保险公司纷纷引进了国外的一些健康险产品，如提供住院补贴保障等，但赔得很厉害，因为虚假住院套取赔款的情况非常严重，高赔付的产品只好退出。那个时候全民基本医保没有覆盖，单靠保险公司理赔查勘控费是不可能的，除非去投资医院，去直接控制医院。现在，随着技术的进步和全民医保的推广，通过与政府合作，采用智能控费系统，进行大数据分析，能够很好管控医生的诊疗行为，实施按病种付费；政府基本医疗保险赔付后，商业保险才开始赔付，假赔案的风险大大降低。因此，商业保险在成为社保有效补充的同时，大大降低了经营风险。2016年6月底，国务院出台 《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，将医疗大数据正式纳入国家发展战略。大数据技术在医疗产业、社会保障、商保等领域的应用范围广泛，将有助力于增强医保、商保在健康险定价、运营、风控等方面的核心能力。

二、保险公司的可能路径和策略

面对健康养老产业难得的发展机遇，保险公司如何介入，应该做什么，不做什么，怎么能够快一点做大做强？中国保监会黄洪副主席在中国首届健康保险峰会上的讲话，为保险业参与健康养老领域指明了方向：一是发挥自身在技术、网络、人才等方面的优势，加强创新，服务医改；二是以支付为纽带，整合健康养老产业链，提供健康管理服务。各家保险公司应沿着中国保监会指明的方向，结合自身的资源优势和整合能力，找到相匹配的发展路径和策略。

路径一，建立管理式医疗能力和整合式医疗能力，服务于医改，成为政府的好管家。从我国社会保障体系三支柱来看，国家经办的基本养老基本医疗等第一支柱是非常大的，但目前随着老龄化的加速到来，存在偿付能力严重不足的风险。同时，国家经办服务天然存在的体制机制制约、管理效率低下的问题，对社保基金偿付能力的提升和全民风险保障的提升造成极大制约。《2017健康保险发展研究报告》认为，现在全世界社保有两个趋势：一种以欧洲为代表，一支柱做得很大，国家负责管理；另一种以美国为代表，政府把社保外包出来让企业管理。对比两种模式，总体还是公私合营效率最高：一是能够发挥政府的优势，拥有广覆盖和强大的议价能力；二是发挥商业机构精细化的管理能力和体制机制的优势。最近50年，健康保险业有两大功能创新：一是推动管理型医疗，对医疗服务实施精细化成本管理，智能审核、DRGs等，但管理型医疗偏重于控费，偏重成本管理；二是整合式医疗，也是现在国外最热的新趋势，整体医疗水平提升后人们开始关注怎么样提高医疗服务的质量，在控费的同时提高医疗服务质量，提升医疗服务性价比。

未来中国的发展方向，很有可能像美国这样的方式，通过公私合营，或者混合所有制的形式来做好基本医疗经办，把社保部分外包出来做，这是商业保险公司可以做的。政府搭台，民间唱戏，在基本医疗保障领域实现强制保险机制和市场竞争机制的有机结合。

路径二，做好社保医保的补充，利用国家政策，做好企业健康养老产品，成为企业员工福利规划的好顾问。二支柱企业健康养老保险为什么一直做不大？是因为我国目前的财税政策不支持。但随着一支柱资金缺口的增大，国家一定会放宽财税政策，如此一来，就会有很大的变化。如税优健康保险已经推出，税延养老保险即将推出，可以进一步发挥企业在社会保障体系的作用。二支柱有三大类企业，国有企业、外企和小微企业，不同企业的需求不一样，商业保险公司可以通过整合资源，提供差异化的服务。如对年长员工提供就医绿通服务、慢病管理服务，对年轻员工提供体检、健康管理服务，对高级管理人员提供VIP专属服务等。

路径三，丰富健康养老服务，开发新型个人健康养老产品，成为个人客户的健康管理专家。2017年11月15日，中国保监会发布了《健康保险管理办法（征求意见稿》，从老版的53条到新版的67条，曾经微不足道的保费到如今常年保持两位数的增长，健康保险在各种内外部条件变化的情况下，进行了重大改革，包括对健康保险的内涵进行扩大，将健康保险覆盖的范围“医疗”和“康复”并列，将健康管理服务纳入等。“保险公司可以将健康管理产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。新版健康险管理办法，为保险公司发挥支付端优势，整合健康养老服务供应商，成为连接需求方和服务供应方的纽带提供了政策引导。

从产业链来看，保险公司怎么能够连接需求方和供应方呢？有的保险公司是以直接投资方式进行连接，如自建养老院，投资医院，直接提供一揽子服务；有的保险公司建立客户服务平台，通过购买服务的方式进行连接，定位为一个资源整合者，把外购的服务打包到保险产品里面。从这个角度来说，原来的商业保险公司不仅仅是健康养老保险的资金支付方，角色要发生转变，更多的是客户需求的整合方，整体方案的交付方，还是服务的提供商。两种模式和路径没有对错，关键是各家保险公司自身的资源优势和资源整合能力。

［1］《人口结构变化与我国保险业的发展和创新》，2014年11月，郭金龙.

［2］《2017健康保险发展研究报告》，2017年9月，阎建军.