冠心病不同类型与中医病机辨证的关系
2017-04-11孙铭鸿
孙铭鸿，张 艳，肖 阳，庄 园
冠心病不同类型与中医病机辨证的关系
孙铭鸿，张 艳，肖 阳，庄 园
随着社会的不断发展，人们的工作环境、生活习惯、饮食结构发生了巨大改变，伴随着人口老龄化的加剧，冠心病已悄然来到我们的身边，已成为隐形的杀手。中医将其归为“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”、“心悸”等范畴。西医学中将其分为不同类型，其中包括冠心病稳定型心绞痛、冠心病不稳定型心绞痛和冠心病心肌梗死。这三种类型可与中医学中人体内气血紊乱所导致的气滞血瘀，痰瘀交阻，风痰内动，风痰瘀血阻络等病机相关联。通过把西医学中疾病的不同分型与中医学中不同的病机加以总结和归纳，可以更好地理解本病，这对研究冠心病的临床防治具有重要的意义。
冠心病；西医分型；中医病机；胸痹
随着社会的不断发展，人们的工作、生活、饮食结构发生了巨大改变，伴随着人口老龄化的加剧，冠心病已悄然来到我们的身边，成为隐形的杀手。冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAHD)简称冠心病，世界卫生组织根据发病特点和治疗原则的不同，将其分为两大类：慢性冠脉病(CIS)、急性冠脉综合征(ACS)。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病，后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，临床中，尤以稳定型心绞痛和急性冠脉综合征多见。中医学对冠心病没有明确的病名，但很早就对其有了研究与认识，可将其归属于“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”、“心悸”等范畴中。通过临床三十余年的实践经验认识到冠心病的不同类型与中医对于本病的病机辨证不同，用药也不尽相同，现总结如下。
1 气血失和，气滞血瘀——冠心病稳定型心绞痛
冠心病稳定型心绞痛是由于心肌急剧的、暂时的供氧和需氧不平衡所引起的临床综合征[1]，常在体力负荷加重、情绪激动、突遇寒冷或饱食过后等情况下引起胸骨后或心前区，手掌大范围处，有不适感，如发闷，压迫或紧缩感等，呈放射性。不适感可持续加重，诱因祛除后3 min～5 min即可缓解。
由于本病的临床特点常以疼痛为主，中医学认为，“不通则痛”，“通则不痛”，疼痛多是由体内气血不和，血液阻于经络脉道所致。所以，瘀血是导致疼痛的主要原因。而瘀血的形成则是由气滞与气虚两方面引起。
所谓“气行则血行，气滞则血瘀”，血液能够在人体内正常的循行，都是依靠了气的推动作用，气机一旦停滞，血液则无力运行。此外，在五脏中，气也常与肝脏联系在一起。若长期情致不调，肝脏就会受到损害，肝郁不舒气机郁滞，日久则形成瘀血，心血不足，血脉受阻，不通则痛而成冠心病稳定型心绞痛。临床中，由于情绪激动而诱发或加重本病的病人十分多见，这类病人通常表现为脾气暴躁、急躁易怒或性格内向、偏于抑郁，多见于新近发病者，在胸闷心悸的同时又可见善太息、两胁部不舒、嗳气、纳差等典型表现，药多用枳壳、厚朴、陈皮、木香等疏肝解郁，理气止痛，配合郁金、川芎、延胡索等活血化瘀类中药治疗。
冠心病稳定型心绞痛的发病人群是以中老年人居多，对于处于衰老时期的病人来说，气虚血少正是这一阶段的主要特征，而气血又是构成人体的基本物质基础，《黄帝内经》中更是用“以奉生身，莫贵于此”来强调它们的重要性，所以，当机体内正气不足，行血无力， 以致血脉不利，脉道涩滞，或运行逆乱，血运不畅，最终可导致瘀血形成；气虚体内痰湿浊邪、寒邪冷气等阴邪上犯机体，使血滞脉中而经脉痹阻，瘀血内生，这些最终都会引起瘀而不通，不通则痛。所以气虚血瘀是造成冠心病稳定型心绞痛的根本基础和中心环节。临床中，病人由于气血不足，正气亏虚，也常在活动过后或遇冷等情况下发为本病。在用药上，对于胸闷伴有乏力、气短、自汗[2]、动则加剧、舌质紫暗的病人，常用黄芪、人参等补气药，配以当归，补血的同时又能活血，再加用赤芍、川芎、桃仁、红花等能够活血祛瘀的中药来治疗气虚血瘀型的病人，疗效显著。
2 气血失调，痰瘀交阻，风痰内动——冠心病不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是一种冠心病的急性心脏事件，是动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。与冠心病稳定型心绞痛相比，本病的疼痛程度更强，持续时间更久，在较低的活动量时就可诱发，休息时也可自发出现，性质呈进行性恶化趋势。
由于本病的发病人群偏中老年人，因此常有气虚的表现，并且“年四十阴气自半”、“丈夫五八， 肾气衰， 发堕齿杭；女子五七，阳明脉衰， 面始焦， 发始堕”[3]， 四十岁是人体由盛转衰的临界点，肾阴亏虚， 五脏之阴失于滋养，导致阴血不足，血液运行不利，致使机体表现出气阴两虚的状态。在冠心病不稳定型心绞痛的发展过程中，瘀血、痰浊、湿热等因素均与气阴两虚密切相关，气虚无力推动血液循行，久之则会发为瘀血，或气虚不能运化水湿，日久生痰；阴虚内热， 热灼津液，炼液成痰，瘀阻脉内，或阴虚血少，血脉不利，失于濡养，聚瘀生痰。
冠心病通过“气阴两虚”这个发病枢纽，使疾病在整个发生发展过程中逐渐形成两大病理产物：痰浊和瘀血。这二者之间不仅仅是各自独立存在的，也是一个相互转化，相互影响的动态过程。当体内痰浊内生碍气阻络时，血液的正常运行也受到影响，日久生瘀，瘀血形成之后又会阻碍气机，使津液正常的输布、运化受阻，再次形成痰浊，二者反复循环、相互胶结，致使痰瘀交阻。另外，脾脏功能失调亦会引起痰浊与瘀血的生成。脾为生痰之源，每遇嗜食肥甘、饮食不节，或肝失疏泄、忧思郁怒等原因时，均易引起脾亏胃虚，失运的脾脏会影响津液的正常分布，继而水湿内停，聚而生痰，或水湿内停郁滞日久，炼津生痰，痰入脉内而至血运不利，遂生瘀血，日后二者又可合而为邪，发为痰瘀交阻。而正是在痰瘀交阻这一病机的影响，使本病与冠心病稳定型心绞痛相比，病程更加缠绵难愈，疼痛更加剧烈，持续时间更长。
随着病情的发展，当冠心病病人痰浊雍盛，瘀血暗生，痰瘀胶着时，日久热邪化生，暗耗真阴，阴阳失衡，进而导致阳亢风动。由于风邪有着易于流窜，善行数变的特征[5]，且“风为百病之长”，当风邪与痰瘀相互胶结在一起时，风邪就会推动体内的痰浊、瘀血或痰瘀交阻之病理产物，随脉道游走于全身各处，引起风痰内动的病理症候，这正是中医学所认为的冠心病不稳定型心绞痛的主要发病机制，同时也与本病中“不稳定”的这一特性相对应。当这一特性表现在临床中时，就会看到病人病情反复发作、发病急剧，症状多种多样，如疼痛部位以胸骨后为中心，呈放射性痛；疼痛性质有压榨性痛、刺痛、绞痛、灼痛等；心电图表现有ST段抬高或压低、有或无Q波、新发或阵发性左束支传导阻滞等[4]；血管内超声(IVUS)探测到的动脉粥样硬化斑块包括钙化斑块、易损斑块和混合斑块，且性质与形态有很大的区别。
对于冠心病不稳定型心绞痛，在治疗上常采用搜风化痰，活血祛瘀的方法。药用白花蛇舌草、雷公藤、茯苓、陈皮、贝母、桔梗等搜风化痰类中药，与川芎、丹参、红花、桃仁、郁金等活血通络类中药相搭配，治疗效果甚佳。如有明显口干便秘、五心烦热、舌红少津的表现，常用人参、黄芪、白术、沙参、石斛、麦冬、玉竹等益气滋阴类药物共同治疗。
3 气血不足，风痰瘀血阻络——冠心病心肌梗死
冠心病心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。表现为骤然发病的剧烈疼痛，性质与部位和心绞痛类似，同时可有烦躁不安，出汗，心律失常，发热等症状，甚者可出现休克。
当冠心病病情发展至这一阶段时，由于外邪与内因的共同作用，人体内气血或素体亏虚，或耗伤殆尽，导致机体气血不足，失于濡养。加之此时体内风痰内动，阻于脉内，气血不行，日久生瘀，瘀血阻脉，痰浊内停，各个病理产物之间相互影响，互生互化，最终致使经络壅阻，气血不行，血脉不通，随着疾病的进一步恶化，引起冠心病心肌梗死的发生。在治疗方面，采用活血化瘀，祛风通络的治疗原则，在应用川芎、丹参、红花、桃仁、陈皮、茯苓的同时，加以白花蛇舌草、雷公藤、络石藤、威灵仙等祛风通络类中药，可使本病的症状明显改善。
4 小结与展望
本文将冠心病的不同类型与中医对于本病的病机认识加以总结和归纳，对本病不同阶段的对应用药也进行了全面的整理，结合原有的经验，对其进行了进一步的了解，这对于在临床治疗方面有着明确的指导作用，在西医治疗冠心病疗效不理想时，根据中西医病程变化的相应阶段，加用中药治疗，不仅可以影响病人的病程转归，引导病情向好的一面发展，还可以缓解病人的症状，提高病人生活质量；同时，将中医与西医有机地结合起来，二者相互联系，以期推动中西医结合治疗冠心病未来发展。
[1] 袁喆平，汤诺，林钟香，等.舒心饮治疗冠心病心绞痛气阴两虚型病人的临床研究[J].光明中医，2014，29(2)：277-279.
[2] 卢红蓉.冠心病中医病因病机学说分析[J].世界中医药，2014，9(11)：1423-1428.
[3] 崔金涛，柳健雄.益气养阴佐活血解毒治疗冠心病的理论探讨[J].光明中医，2014，29(6)：1193-1194.
[4] 中华中医药学会介入心脏病学专家委员会.胸痹心痛络风内动证诊断专家共识[J].中医杂志，2014，55(17)：1528-1530.
[5] 杨然，曹淼，裴军斌，等.急性冠脉综合征“络风内动”病机假说的临床流行病学研究[J].中华中医药杂志，2014，29(1)：316-318.
(本文编辑郭怀印)
辽宁中医药大学(沈阳 110032)
张艳，E-mail：18842317124@163.com
R541.4 R256.2
A
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.037
1672-1349(2017)04-0507-02
2016-05-06)
引用信息：孙铭鸿，张艳，肖阳，等.冠心病不同类型与中医病机辨证的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(4)：507-508.
