缺血性中风偏瘫痉挛状态对证候分布的影响

刘宏伟，王一战，宁艳哲，陈 沛，王 珊，邹忆怀

缺血性中风偏瘫痉挛状态对证候分布的影响

刘宏伟1，2，王一战3，宁艳哲1，陈 沛1，王 珊1，邹忆怀1

目的 探讨缺血性中风偏瘫痉挛程度与证候分布的关系。方法 纳入2014年6月—2015年12月北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东直门医院东区、北京市怀柔区中医医院、北京市中医医院顺义医院和北京市平谷区中医医院5家合作中心符合标准的病人82例，给予现代康复或中医康复训练，观察病人入组时和入组21 d改良的Ashworth分级和证候积分，进行性频数统计、聚类分析及相关性分析。结果 82例病人中，痉挛程度有效改善47例，无效35例。入组时主要以痰证、血瘀证和火热证为主；经康复治疗后，痉挛程度改善有效组病人气虚证和血瘀证为主要证候；无效组病人火热证、痰证和血瘀证以及证候组合中的火热+痰证为主，且各证候都“不符合”的病人比例最大。相关性分析显示入组时痉挛程度与火热证积分的显著负相关(r=-0.295，P=0.007)；有效组中未显示出与各证候积分的显著相关性；但在无效组中，与痰证积分显著正相关(r=0.448，P=0.007)。结论 中风病偏瘫痉挛病人发病早期以痰、瘀为重，痉挛程度改善后，逐渐转变为气虚血瘀为主；若无改善，则仍有实邪或者毒邪存在，病情较重。

缺血性中风；偏瘫痉挛；证候分布；相关性

Lancet调查研究发现，缺血性中风已成为世界第二大致死性疾病[1]，给社会造成了严重的经济负担，特别是中低收入国家，从1990年—2010年，中风发病率升高了12%，且逐渐趋于年轻化[2]。而中风后偏瘫痉挛状态是中风病幸存病人与致残相关的重要健康问题，且偏瘫痉挛的发病率变化很大，为4%～42.6%，痉挛致残率2%～13%[3]，故早期干预和康复治疗对缓解中风病偏瘫痉挛状态具有十分重要的意义，中医药辨证论治对中风病康复有显著促进作用，而现在对于康复后痉挛程度改善情况对中风证候分布影响的研究很少，因此本试验将重点研究痉挛程度改善前后证候的分布情况及其相关性，以期指导临床用药以及为康复训练在中医辨证治疗方面提供思路。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组《中国缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]制定的急性缺血性卒中的诊断标准：急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择病人)；脑CT或磁共振成像(MRI)排除脑出血和其他病变；脑CT或磁共振成像有责任梗死病灶。

1.2 纳入标准 符合缺血性脑卒中的诊断标准；经CT/MRI检查符合西医脑梗死诊断标准；年龄≥35岁，≤75岁；发病3个月以内，生命体征稳定；美国国立为研究院卒中量表(NIHSS)评分4分～24分； Brunnstrom 脑卒中恢复级在Ⅱ级～Ⅳ级；改良的Ashworth痉挛评定法评价瘫痪肢体肌张力>0 级且≤Ⅳ级；病人或亲属签署知情同意书。

1.3 排除标准 蛛网膜下腔出血、脑出血(ICH)、短暂性脑缺血发作(TIA)；既往有运动功能障碍，如类风湿性关节炎、关节畸形及神经肌肉的病变等对运动功能有直接影响的疾病；伴有失认症、失用症等不能配合康复训练的功能障碍；非动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(如心源性栓塞、易凝状态、血管内膜脱落、动脉炎等)；存在严重的心脏疾病，心、肝、肾功能衰竭，恶性肿瘤、消化道出血者；妊娠及哺乳期女性；不能积极配合康复治疗者；正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者。

1.4 脱落和剔除标准 受试者不符合纳入标准而被误入者；未按规定治疗或观察资料不全而影响评估者。

1.5 退出标准 受试者主动提出退出者；研究过程中出现严重不良反应而不宜继续参加本研究者；研究过程中出现严重并发症或出现病情恶化，需采取紧急措施者。研究者应详细记录退出研究的原因及时间。

1.6 一般资料 本研究共纳入符合标准的病人96例，分别来自2014年6月—2015年12月北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东直门医院东区、北京市怀柔区中医医院、北京市中医医院顺义医院和北京市平谷区中医医院5家合作中心的病人。试验过程中，脱落5例，剔除9例，共82例病人进入分析集。其中男55例，女27例，男女比例为2∶1；年龄29岁～86岁(60.48岁±10.22岁)；病程1 d～120 d(26.80 d±31.12 d)。

1.7 治疗方法 本课题研究对象在观察周期内接受中医综合康复治疗或现代康复技术治疗，同时参照卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会发布的《中国脑血管病防治指南》(2007年版)，接受基础治疗：包括生命支持、药物治疗、健康教育等。共观察21 d。

1.8 观察指标及方法

1.8.1 痉挛评价 痉挛程度评价用改良的 Ashworth 分级(MAS)评定，分0级～Ⅳ级，上肢以肘关节、下肢以膝关节为观测对象。显效：降低2级肌张力；有效：降低1级肌张力；好转：降低半级肌张力；无效：无改善或痉挛程度进展。分别在入组时、入组7 d、入组14 d和入组21 d时进行评价。

1.8.2 证候积分 运用中医“望、闻、问、切”四诊的手段，获取中医证候诊断所必需的信息资料。根据1994年公布的“八五”攻关项目《中风病辨证诊断标准》[5]的

量化标准，采集病人的四诊信息，按积分≥7分为证候诊断标准，共分为以下6个证候，即风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证和阴虚阳亢证。分别在入组时和入组21 d时进行评价。

1.9 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件，对计数资料采用频数(构成比)进行统计描述，两组等级治疗前后的变化采用Wikoxon秩和检验及非参数检验。对证候进行R型聚类分析，采用组间距离(Between-group linkage)、欧式距离平方(Squared Euclidean Distance)，并绘制树状图以可视化展示。相关性分析，对符合正态分布的计量资料采用Pearson相关系数表示，等级资料采用Spearman相关系数表示。

2 结 果

2.1 痉挛改善程度评价(见表1) 入组7 d痉挛程度改善总有效率为31.7%，入组14 d痉挛程度改善总有效率为48.8%，入组21 d痉挛程度改善总有效率为57.3%，入组14 d、入组21 d痉挛程度改善总有效率与入组7 d比较差异有统计学意义(Z=-1.969，P=0.049；Z=-3.728，P=0.000)。

表1 痉挛程度改善情况比较

2.2 证候分布情况分析 本研究应用系统聚类统计方法进行频数统计，探讨在痉挛程度改善后证候分布的变化，根据上述表1结果可知，82例病人中，经康复治疗后痉挛程度有效改善47例，无效35例。

2.2.1 入组时病人中医证候要素分布情况 结果发现，病人入组时，主要以痰证和血瘀证为主，所占比例最大；而聚类结果显示也是痰证和血瘀证各自成一类，其他证候聚成一类；证候组合情况也显示痰证+血瘀证所占比例最大，而火热证也在单证中占有较大比例，实证占主体。详见表2、表3、图1。

表2 入组时证候分布

图1 入组时证候要素指标系统聚类图

组合类别具体证候例数构成比(%)单证独见(47例)风证50．060976火热证110．134146痰证130．158537血瘀证100．121951气虚证50．060976阴虚证30．036585两证并见(11例)火热+气虚10．012195风证+痰证20．024390痰证+气虚10．012195痰证+血瘀50．060976血瘀+气虚20．024390三证并见(7例)风证+血瘀+气虚10．012195风证+痰证+血瘀10．012195风证+痰证+气虚10．012195风证+火热+血瘀10．012195痰证+血瘀+阴虚10．012195火热+痰证+气虚10．012195痰证+血瘀+阴虚10．012195四证并见(7例)风证+痰证+血瘀+气虚10．012195风证+火热+痰证+血瘀10．012195风证+火热+痰证+气虚20．024390火热+痰证+气虚+阴虚10．012195火热+痰证+血瘀+气虚20．024390五证并见(4例)火热+痰证+血瘀+气虚+阴虚40．012195六证并见(1例)火热+痰证+血瘀+气虚+阴虚+风证10．012195不符合(5例)50．060976

2.2.2 痉挛程度改善有效组中医证候要素分析 结果显示：在经康复治疗后，痉挛程度有效改善的病人气虚证和血瘀证开始变为主要证候(见表4)；从系统聚类结果中也明显看出，气虚证和血瘀证各自成一类，表明这两种证候表现较为突出(见图2)；证候组合情况显示气虚证、血瘀证以及气虚+血瘀证均占有较大比例，同时与其他证候组合相比，火热+痰证也较多(见表5)。

表4 痉挛改善有效组中医证候要素分布

图2 有效组证候要素指标系统聚类图

组合类别 具体证候例数构成比(%)单证独见(19例)血瘀证714．89362气虚证919．14894阴虚证36．38298两证并见(12例)风证+气虚12．12766火热+痰证612．76596血瘀+气虚510．63830三证并见(2例)风证+火热+痰证1 2．12766火热+痰证+气虚1 2．12766四证并见(6例)火热+痰证+血瘀+气虚612．76596五证并见(1例)风证+火热+痰证+血瘀+气虚1 2．12766不符合(7例)714．89362

2.2.3 痉挛程度改善无效证候要素分析 在经康复治疗后痉挛程度无改善组中，病人火热证、痰证和血瘀证以及证候组合中的火热+痰证，占有较大比例(表6、表7)；同时，聚类结果火热证、痰证和血瘀证也单聚成一类(见图3)；另外，在该组中各证候都“不符合”的病人比例最大。

表6 中医证候要素分布

图3 证候要素指标系统聚类图

组合类别具体证候例数构成比(%)单证独见(10例)风证12．857143血瘀证720 气虚证12．857143阴虚证12．857143两证并见(9例)火热+痰证720 血瘀+阴虚12．857143血瘀+气虚12．857143四证并见(3例)风证+火热+痰证+血瘀12．857143风证+火热+痰证+气虚12．857143火热+痰证+血瘀+气虚12．857143五证并见(1例)火热+痰证+血瘀+气虚+阴虚12．857143六证并见(1例)风证+火热+痰证+血瘀+气虚+阴虚12．857143不符合(11例)1131．42857

2.3 痉挛程度与证候分布相关性分析 在与中医证候积分的比较中，入组时则表现出与火热证积分的显著负相关(P<0.05)，即痉挛程度越重，火热证积分反而越低，症状表现不明显；有效组中未显示出与各证候积分的显著相关性；但在无效组中与痰证积分显著正相关(P<0.05)，即痉挛程度越重，痰证积分越高，痰证表现越明显(见表8)，这与之前证候聚类结果和频数统计结果相一致(见表6和图3)。

表8 MAS与中医证候积分的相关性

3 讨 论

偏瘫痉挛状态是中风后常见的现象之一，是影响病人运动功能和日常生活质量的重要因素。现代医学认为，脑卒中后引起髓内异常传输[6]，如由γ-肌梭运动纤维系统激活使Ⅰa初级运动纤维、Ⅱ次级运动纤维轴敏感性增加引起的牵张反射亢进以及神经元内反射回路的改变导致运动神经元兴奋性增高等；还有观点认为是下行传导束调节不平衡，使得脑卒中后高级运动中枢受损失去对低级中枢的控制，而致脊髓牵张反射失常，进而出现痉挛[7]。证候演变在中风病发展过程中也起到十分重要的作用，有研究表明痰邪与缺血性中风大动脉病变有密切关系[8]，而痉挛状态对证候分布有一定影响，研究发现缺血性卒中肌张力与风证、阴虚阳亢证积分呈正相关[9-10]；且神经功能缺损情况和日常生活能力与火热证及气虚亦关系密切[11]。

本研究结果显示：在入组时病人以痰证和血瘀证为主要证候，而且痰证+血瘀证的证候组合比例也最大，其次为火热证和气虚证。故病人入组时，病性为本虚标实，以实邪为主，既往研究发现缺血性中风痉挛性偏瘫病人，早期实证要素与痉挛程度关系密切且虚实夹杂时又与日常生活能力相关[12]。另外本研究聚类分析结果显示痰证和血瘀证亦各自成一类，故可见痰、瘀之邪可能是导致卒中后痉挛状态的重要因素，甚至可能独自致病。然而，经康复后痉挛改善有效组的病人证候演变为气虚证和血瘀证为主，且各自成一类，证候组合中亦可见气虚+血瘀证为主；另外火热证+痰证仍较多，但入组时相比，火热证变化不大，痰证比例略有减少。而痉挛改善无效组病人，仍以痰证、血瘀证和火热证为主，各单聚成一类，同时证候组合仍以火热证+痰证为主，尽管火热证比例一直较高，但并未随痉挛改善与否发生明显变化，而痰证则明显随着痉挛程度好转而减少，气虚则随着病情发展、痉挛好转愈加明显，血瘀证亦略有增加，可能与气虚增加导致血瘀更重有关。痉挛改善有效与否导致的证候分布，再次说明了痰、瘀与中风后痉挛有密切关系，而火热证的高比例出现可能由缺血性中风病本身的证候表现所致，痰热证、气虚血瘀证均为中风病发展过程中的重要证候[13-14]。病人入组时距发病平均时间为26 d～27 d，病情相对平稳，无明显善行数变的特点，故此时风证并不明显。

在Ashworth分级与证候积分的相关性分析中，入组时即表现出与火热证候显著负相关，即痉挛程度越重，火热证积分反而越低，反之痉挛程度轻，火热证越重，提示尽管入组时火热证也占了较大比例，但可能对痉挛程度影响不大，有研究表明痰热腑实证、痰热内闭证均造成了重型神经功能缺损[15]，表明实热之邪对神经功能缺损程度影响较显著，与上述证候分布结果相一致；无效组中Ashworth分级与痰证积分显著正相关，即痉挛程度越重，痰证证候也越重，既往研究也曾发现风痰瘀阻病人在经治疗21 d后痉挛程度反而加重[16]，再一次表明痰、瘀之邪，既作为病理因素、又作为病理产物，对中风病痉挛状态的影响重大，辨证治疗中务必引起足够重视。

研究发现，中风病偏瘫痉挛病人入组时以实证为重，痉挛程度改善后，实证减轻，逐渐转变为气虚血瘀证候；若痉挛程度无改善，则仍有实邪甚至可能有毒邪存在，病情较重。正如陈无择在《三因极一病证方论》中亦描述了“四肢拘挛者，以中风冷，邪气入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸也。”叶天士在《临证指南医案·中风》有言：“若肢体拘挛，半身不遂，口眼歪邪，舌强言謇，二便不爽，此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药，气充血盈，脉络通利，则病可痊愈。”因此，中风痉挛较重时，均以实证较重，故发病初期以祛邪为主，此时若配合祛瘀化痰通络之方药，可能对痉挛的康复能起到较大的促进作用，且在病情改善稳定后，以补虚为重，则要以补气活血通络为原则，改善预后。另外，在无效组病人中各证候都“不符合”的证候组合占有比例最多，不容忽视，可能由毒损脑络导致，而出现了症状多样化、弥漫性的特点[17]，而不能归入任何一个证候，此时则需要以清热解毒、活血通络为治疗原则，或许能起到更好的疗效。故本研究对未来中药治疗辩证选方有一定指导意义，能更好地辅助康复治疗。

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(本文编辑郭怀印)

The Influence of Hemiplegic Spasticity on Syndrome Distribution of Traditional Chinese Medicine in Ischemic Stroke

Liu Hongwei，Wang Yizhan，Ning Yanzhe，Chen Pei，Wang Shan，Zou Yihuai

Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China；Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China Corresponding Author：Zou Yihuai (Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China)

Objective To explore the relationship between the distribution of traditional Chines medicine (TCM) syndromes and the spasticity of ischemic stroke. Methods Eighty-two suitable patients who received morden or TCM rehabilitation were recruited from 5 research centres from Jun 2014 to Dec 2015. Modified Ashworth Scale (MAS) and TCM syndrome scores were recorded on the first and the 21st day after grouping and analyzed by frequency count，cluster analysis and correlation analysis. Results According to whether the spasticitic intensity was improved，82 eligible patients were separated effective group including 47 patients and ineffective group including 35 patients. On the first day all the patients TCM syndromes were mainly phlegm syndrome，blood stasis syndrome and heat syndrome. After rehabilitation，the main syndromes in effective group were qi deficiency syndrome and blood stasis syndrome while the main syndrome in ineffective group were nearly the same as the first day. Furthermore，the most part was the group of unmatched any syndromes.There was significant negtivecorrelation between spastic intensity and heat syndrome scores (r=-0.295，P=0.007) at grouping time and marked positive correlation between spastic intensity and phlegm syndrome scores (r=0.448，P=0.007) in ineffective group. Conclusion Patients at early period of stroke had more serious excessive syndrome which would turn to qi deficiency and blood stasis syndrome after spasticity improved. If not improved，the disease would be more serious since there still excess pathogenic factors or toxic pathogenic factors.

ischemic stroke；hemiplegic spasticity；traditional Chines medicine syndrome；correlation

北京市科技计划课题(No.Z141107002514145)；北京中医药大学校级自主课题(No.2015-JYB-JSMS082)

1.北京中医药大学东直门医院(北京 100700)；2.北京中医医院顺义医院(北京101300)；3.中国中医科学院眼科医院

邹忆怀，E-mail：zouyihuai2004@163.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.005

1672-1349(2017)04-0401-06

2016-12-08)

引用信息：刘宏伟，王一战，宁艳哲，等.缺血性中风偏瘫痉挛状态对证候分布的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(4)：401-406.