温江区：监管基金重时效，便民利民为民生

温江区：监管基金重时效，便民利民为民生

2016年，成都市温江区医保局按照全市医疗保险经办工作总体要求，围绕区人社中心工作，牢牢把握医改工作“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，不断提高医疗保障服务水平、努力维护参保群众健康权益。目前，全区城乡居民参保率达到99%，城乡居民基本医疗报销比达到75%。

完善银行代扣代缴，拓宽医保筹资渠道

2016年，温江区医保局在深化城乡居民医疗保险银行代扣基础上，将试点工作延伸到在校学生人群，进一步扩大银行代扣代缴试点覆盖面，实现了筹资工作在收费主体、缴费方式、收缴模式的“三个转变”，确保学生家长、试点学校、班主任“三满意”。2016年8月5日银行代缴系统上线后，当月缴费人数为 9162人，占试点缴费人数的91%。

强化监管力度，推进第三方监督工作

深入推进巡查外包工作，强化第三方监管力度。通过巡查承接机构强化对区内定点医药机构的监管力度，规范医疗服务行为；邀请律师共同参与修改完善《温江区基本医疗保险定点医药机构巡查外包服务协议书》，强化工作的合法性和严谨性。

有效发挥社会监督员作用。利用社会监督员全年分25批次对辖区内37家定点医疗机构进行现场巡查，对1526余人次的住院病人进行在院现场监管，重点检查住院病人的身份证、医保卡、床头卡和病历记载是否一致及在床率。

提升监管实效，实现两定机构精准管理

严格准入标准。本着“宽进严管，方便群众，确保质量”的管理思路，切实做好新申请签约医药机构准入工作，把好入口关。通过严格评估、审核、谈判，与70家机构签订了医保服务协议。

强化协议管理。加强对协议机构全过程管理，建立事前约谈、事中干预、事后督查机制，将季度总控考核结果与协议管理相结合，对考核数据异常的协议机构进行重点稽核，对发现的违规行为按照协议严肃处理。2016年共检查定点医药机构631家次，约谈定点医药机构92家次，处罚医药机构132家次，追回违规费用13.04万元。

开展专项检查。针对部分定点医疗机构存在的财务制度不健全、管理不规范等情形以及部分定点医疗机构采取发放实物、返现、集中接送等方式招揽、截留参保人员住院的违规违约行为，开展财务和药品(耗材)进销存管理、招揽病人违规住院等各类专项检查5次，追回违规费用3.2万元。

依托信息系统，严把医疗费用审核关

严把智能网审关。严格按照全市智能辅助审核规则维护流程，及时组织学习培训，做好与定点医疗机构的对接沟通，确保智能网审系统高效推进。

强化审核靶向性。通过智能网审和日常管理发现的问题，开展有针对性的病历抽审，进一步加大审核力度。

夯实基础工作，推动工伤预防试点

成立温江区工伤预防试点领导小组，定期召开联席会议，强化协调配合，形成了工伤预防工作合力。

制定《成都市温江区医疗保险管理局工伤预防项目实施方案》，经政府采购，确定工伤预防试点实施项目机构。

强化试点宣传工作。完善工伤预防宣传培训项目，强化企业和职工的安全防范意识。全年累计开展22场次培训讲座，对14家企业共计1039人次开展了宣传培训。

规范业务管理，加强内部管控力度

规范经办流程。按照业务需求，制定出台了《协议医疗机构病历抽审工作暂行办法》和《定点医药机构评估实施方案(试行)》，确保业务工作开展的透明化、规范化和制度化。

强化窗口作风建设。从优化服务态度等方面着手，组织开展工作人员素质礼仪培训，完善一次性告知书等，全力推进科室服务向规范化、服务型、效能型方向转变，树立良好的窗口形象。

推进日常考核。以岗位职责管理为核心，抓实日常考核；开展岗位职责考评，逐步建立职责清晰、任务明确、权责统一的干部管理机制。

强化内控管理。按照党风廉政建设要求，梳理业务流程中的风险点，科学设置工作岗位和工作人员，建立岗位之间、业务环节之间互相监督、相互制衡的机制，确保分工合理、权责统一。

成都市温江区医疗保险管理局 赵彬蓉