芪葵颗粒对2型糖尿病肾病患者蛋白尿及炎症因子的影响＊

谢绍锋，曹 雯，胡咏新，褚晓秋，朱博钰，余江毅，黄莉吉＊＊

（1.中国中医科学院江苏分院/南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中西医结合医院南京 210028；2.南京中医药大学附属医院 南京 210029）

芪葵颗粒对2型糖尿病肾病患者蛋白尿及炎症因子的影响＊

谢绍锋1，曹 雯1，胡咏新1，褚晓秋1，朱博钰2，余江毅2，黄莉吉2＊＊

（1.中国中医科学院江苏分院/南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中西医结合医院南京 210028；2.南京中医药大学附属医院 南京 210029）

目的：观察在西药治疗基础上，中药芪葵颗粒对2型糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）患者蛋白尿及炎症因子的影响。方法：采用随机、平行对照方法，将符合2型DN诊断标准的患者随机分为中药组和对照组。两组均给予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为基础的常规西药治疗，中药组加用芪葵颗粒口服。患者每4周复诊1次，治疗12周。观察两组患者治疗前后尿白蛋白/肌酐比值（Urinary Albumin-Creatinine Ratio，UACR）、尿白蛋白排泄率（Urinary Albumin Excretion Rate，UAER）以及炎症因子水平的变化。结果：共纳入研究病例72例，最终完成有效病例对照组32例，中药组31例。两组患者治疗12周后UACR、UAER均显著降低（P＜0.01）；且中药组疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗12周后，中药组患者血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（Tumor Necrosis Factor α，TNF-α）、转化生长因子β1（Transforming Growth Factor，TGF-β1）和尿单核细胞趋化蛋白-1（Monocyte Chemoattractant Protein，MCP-1）/Cr较对照组显著降低（P＜0.01）。结论：中药芪葵颗粒可显著降低2型DN患者尿蛋白，其作用机制可能为通过改善肾小球炎症状态而发挥肾脏保护作用。

糖尿病肾病 芪葵颗粒 蛋白尿 炎症因子 转化生长因子β1单核细胞趋化蛋白1

随着糖尿病患病率的不断增加，其所导致的糖尿病肾病（DN）已成为终末期肾病最主要的原因。DN发病过程中，蛋白尿不仅是DN特征性的临床表现，而且是促使肾脏损害加重的重要因素[1]。目前临床上针对DN蛋白尿主要采取控制血糖、血压，调整脂质代谢紊乱、应用血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、限制蛋白饮食等综合治疗。有循证医学研究发现，许多DN患者虽然接受了上述综合治疗，但其蛋白尿程度仍进行性加重[2]。

中药芪葵颗粒由生黄芪、制首乌和黄蜀葵花3味中药组成，具有益气养阴、清热利湿功效，为笔者团队治疗早期DN患者蛋白尿的协定方[3]。为验证其临床疗效，并探讨其作用机制，本文采用随机、平行对照方法观察芪葵颗粒对早期DN患者蛋白尿及炎症因子水平的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准

纳入标准包括：①符合1999年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2型糖尿病诊断标准和糖尿病肾病分期标准[4]；2013年4月-2014年4月江苏省中医院内分泌科、江苏省中西医结合医院内分泌科门诊和住院确诊的DN患者，性别不限，年龄40-65岁；②至少2次UAER维持在20-200 μg·min-1；③眼科确诊为糖尿病视网膜病变；④血肌酐、尿素氮正常范围内；⑤中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]气阴两虚证和湿瘀阻络证；⑥患者自愿参加，并签署知情同意书[6]。

1.1.2 排除标准

排除标准包括：①血肌酐升高，男性＞104 μmol·L-1，女性＞84 μmol·L-1，或UAER＞200 mg·min-1；②原发性肾脏病和其它继发性肾脏疾病；③合并呼吸道感染、尿道感染等感染性疾病；④糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；⑤妊娠期、哺乳期妇女；⑥有严重的心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病。

1.1.3 病例剔除标准

2018年1月30日至2018年4月24日，四川归连铁路有限公司组织人员，采用本文提出的作业流程，利用GPR对地方铁路归德至连界线K0～K30+443里程存在的翻浆冒泥病害分别进行了现场勘探、室内数据处理与解释。在勘探的近30 km路基净长度(不含桥隧)中，发现道床和基床翻浆冒泥点约250处。

剔除标准为：不符合纳入标准或未按研究方案要求用药，自行退出或未完成整个疗程，无法判断疗效或资料不全的病例。

1.1.4 病例分组

将受试者按照纳入先后顺序1：1比例随机分为对照组和中药组。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗

对照组治疗方案如下：①糖尿病教育，指导膳食调整、运动，优质低蛋白质饮食（每日1.0 g·kg-1以下）；②根据患者血糖水平，选择降血糖药物治疗，包括磺脲类、双胍类、格列奈类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素等，但不包括噻唑烷二酮类药物，如：吡格列酮；血糖控制目标为：FBG 4.4-7.0 mmol·L-1，PBG 4.4-10.0 mmol·L-1；③降血压治疗：首选ARB类降血压药物厄贝沙坦150 mg，每日一次，或氯沙坦50 mg 每日一次，晨起顿服；血压控制目标为130/85 mmHg以下，未达标者可加用钙拮抗剂、β受体阻滞剂/利尿剂；④合并高脂血症者给予降脂治疗。

1.2.2 中药组治疗方案

对照组治疗基础上，加用芪葵颗粒（江苏省中医院制备，苏药制字Z20130002，10 g/袋），餐后1 h温开水150-200 mL冲服，每次1袋，每日3次。

1.2.3 疗程

每4周±3天复诊1次。每次复诊均测量血压、

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

共纳入72例患者，对照组和试验组各36例。研究过程中，对照组剔除和脱落4例，最终完成有效病例32例，中药组剔除和脱落5例，最终完成有效病例31例。两组患者性别、年龄、体质量指数（Body Mass Index，BMI）、糖尿病病程、合并高血压病、HbA1c等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者治疗前后临床指标比较

两组患者中合并高血压病患者均使用ARB降压药物治疗，对照组13例（占40.6%），中药组10例（占32.3%），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗12周后FBG、HbA1c、血压、UACR、UAER均降低，与同组治疗前比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。治疗12周后，中药组患者FBG、HbA1c、血压与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而UACR、UAER较对照组显著降低（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后炎症因子水平变化比较

两组患者治疗12周后血清IL-6、TNF-α、TGF-β1和尿MCP-1/Cr较治疗前下降，差异有统计心率、体重等生命体征以及服药情况，监测空腹、餐后2 h血糖。共治疗12周。

1.3 观察指标

所有患者于治疗前、治疗12周结束时，于晨起空腹抽取静脉血，采用Olympus AU2700全自动生化仪检测血糖、血脂和糖化血红蛋白（HbA1c）等。同时留取静脉血标本，分离血清，-70℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清IL-6、TNF-α、TGF-β1。静脉血糖检测采用葡萄糖氧化酶法；HbA1c采用高效液相色谱法检测。患者抽取静脉血后，留取过夜8 h尿液，测定尿微量UACR和UAER，尿白蛋白测定用免疫比浊法，尿肌酐测定用酶法。收集患者尿液，离心后取上清2 mL，-70℃冰箱保存。采用ELISA法测定尿液MCP-1浓度，同时测定尿肌酐浓度，采用尿MCP-1/尿Cr比值进行分析。

1.4 统计学方法学意义（P＜0.05或P＜0.01）。治疗12周后，中药组患者血清IL-6、TNF-α、TGF-β1和尿MCP-1/Cr较对照组显著降低（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

DN是糖尿病患者常见的慢性微血管并发症之一，其病因和发病机制异常复杂。近年来研究表明，在代谢紊乱与血流动力学改变的基础上，多种细胞因子及炎症介质介导的炎症反应是DN发生和发展的重要途径[7]。MCP-1是炎症趋化因子超家族中C-C亚族的成员之一，具有趋化和激活单核/巨噬细胞的功效，在炎症反应中发挥核心作用[8]。高血糖、血脂代谢紊乱、糖基化终末产物（Advanced Glycation End Products，AGEs）以及血管紧张素Ⅱ增加均能刺激肾系膜细胞表达MCP-1增多，而MCP-1的表达促进肾小管间质纤维细胞的增殖、分化，导致大量单核/巨噬细胞浸润肾小球，释放IL-6、IL-1等炎性介质和TGF-β1，促进细胞外基质增加，加速肾小球硬化，对DN的进展起了重要作用[9，10]。此外，AGEs通过直接与肾小球内皮细胞、系膜细胞、单核巨噬细胞上的AGEs受体结合，诱导IL-1、TNF-α、TGF-β1表达增强，导致基底膜糖基化蛋白增多，损伤电荷屏障，蛋白尿增多[9]。

尽管炎症反应在糖尿病肾病的发生、发展过程中发挥重要作用，但针对糖尿病肾病炎症机制的干预措施仍十分有限。有研究发现，免疫抑制剂霉酚酸酯、来氟米特、雷公藤甲素等药物可通过降低肾脏炎症反应，在一定程度上减轻糖尿病的肾损害，但由于其存在严重不良反应，其临床应用存在较大争议[11]。

糖尿病肾病属于中医学“消渴肾病”范畴，早期DN患者多由消渴病阴虚燥热基本病机演变而来，气阴两虚、湿瘀阻络是其重要病机[12]。芪葵颗粒由生黄芪、制首乌和黄蜀葵花3味中药组成，制剂工艺规范，质量稳定可控[13，14]。方中黄芪甘温、补中益气、升阳止渴、利水消肿；制首乌补血养精、滋补肝肾，且微温不燥热，补虚而不滋腻，二药配用，气阴兼顾，益气养阴，养血利水；配以黄蜀葵花，利水活血、通淋消肿，补泻同施，标本兼顾。诸药合用，具有益气养阴，利湿活络功效，切合早期DN病机特点。现代药理研究证实，芪葵颗粒主要有效成分为黄芪甲苷、金丝桃苷和二苯乙烯苷等[13]，其含药血清能够抑制糖基化终产物诱导的人肾小球系膜细胞增殖、降低结缔组织生长因子表达，具有抗肾纤维化作用[15]。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组治疗前后HbA1c、血压、尿蛋白比较

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平变化比较

本研究表明，经中药芪葵颗粒治疗12周后，DN患者的UACR、UAER均较治疗前明显改善，疗效优

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8 Melgarejo E, Medina M A, Sánchez-Jiménez F,et al. Monocyte chemoattractant protein-1: a key mediator in inflammatory processes.于单纯西药对照组。中药组患者治疗12周后血清IL-6、TNF-α、TGF-β1和尿液MCP-1水平均较治疗前明显降低。结果提示，中药芪葵颗粒可以有效降低DN患者尿蛋白水平，可能通过减轻DN患者肾小球炎症反应而发挥肾脏保护作用。IntJ Biochem Cell Biol, 2009, 41(5)：998-1001.

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13 李爽,贾媛,范玲,等.芪葵颗粒定性定量方法研究.药物分析杂志,2012,32(9)：1564-1568.

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Effects of Qi Kui Granules on Urine Protein and Inflammatory Markers in Patients with Type 2 Diabetic Nephropathy

Xie Shaofeng1, Cao Wen1, Hu Yongxin1, Zhu Xiaoqiu1, Zhu Boyu2, Yu Jiangyi2, Huang Liji2
(1. Jiangsu Branch of China Academy Chinese Medical Science / Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine / Jiangsu Province Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210028, China; 2. Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

This study aimed at investigating the effects of Chinese herbal compound Qi Kui granules on urine protein and inflammatory markers in patients with type 2 diabetic nephropathy (DN) based on the treatment of regular western medication. A randomized， parallel controlled method was involved in the present trial， and patients diagnosed with type 2 DN were randomly divided into the Chinese herb group and the control group. Regular treatment of angiotensin II receptor blocker (ARB) in western medicine was administered in the two groups with the additional treatment of Qi Kui granules for the Chinese herb group. All the patients revisited the doctor every 4 weeks during the observation period within a 12-week course of the observation. Urinary albumin to creatinine ratio (UACR)， urinary albumin excretion rate (UAER) and inflammatory cytokines in the two groups were determined. As a result， seventy-two patients in aggregate were included in the study， while 32 patients of the control group and 31 patients of the Chinese herb group effectively accomplished the observation. Afterthe 12-week treatments， UACR and UAER were significantly decreased in the two groups (P＜ 0.01)， while the efficacy of the Chinese herb group was better than that of the control group (P＜ 0.05). Compared with the control group， the levels of serum IL-6， tumor necrosis factor α (TNF-α)， transforming growth factor β1(TGF-β1) and urinary monocyte chemoattractant protein (MCP-1) / Cr significantly decreased after the 12-week treatment (P＜ 0.01). It was concluded that the Chinese herbal compound Qi Kui granules successfully mitigated proteinuria in DN patients. The improvement of glomerular inflammation for renoprotection should be the mechanism behind this.

Diabetic nephropathy， Qi Kui granules， proteinuria， inflammatory cytokine， transforming growth factor β1， monocyte chemoattractant protein-1

10.11842/wst.2017.01.022

R29

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-12-22

修回日期：2017-01-05

＊ 江苏省卫生计生委预防医学科研项目（2015053）：糖尿病肾脏病监测及社区早期防治综合研究，负责人：黄莉吉；南京市科学技术委员会科技发展计划项目（201402012）：糖尿病肾脏病中西医结合综合诊治方案的临床研究，负责人：余江毅。

＊＊ 通讯作者：黄莉吉，副主任医师，主要研究方向：糖尿病肾病中西医防治。