内镜下套扎术(EVL)治疗胃肠道黏膜下病变疗效及安全性观察

陈勇 李娟 麻丽珍

广东广州市花都区妇幼保健院外科 广州 510800

内镜下套扎术(EVL)治疗胃肠道黏膜下病变疗效及安全性观察

陈勇 李娟 麻丽珍

广东广州市花都区妇幼保健院外科 广州 510800

目的 观察内镜下套扎术(EVL)治疗胃肠道黏膜下病变的安全性及疗效。方法 将85例(102处黏膜下病变)行内镜下套扎术的患者设为观察组，将同期72例(85处黏膜下病变)行内镜黏膜下剥离术(ESD)的患者作为对照组，回顾性比较2组患者术中出血情况及穿孔发生率。随访6个月，复查病变消除情况。结果 2组手术成功率均为100%。观察组术中出血发生率、穿孔发生率及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。6个月后门诊内镜复查，观察组痊愈率为97.65%，对照组为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 EVL治疗胃肠道黏膜下病变可达到与EMR相同的疗效，但术中出血少，患者住院时间短，是安全微创的方法，但应用时要严格掌握适应证。

内镜下套扎术；胃肠道黏膜下病变；安全性；疗效

胃肠道黏膜下病变是一类隆起型胃肠道病变的总称，分为非肿瘤性病变和肿瘤性病变[1]。非肿瘤性病变包括外压性、炎性隆起和壁内囊性病变等；肿瘤性病变包括胃肠道间质瘤、神经源性肿瘤、平滑肌瘤、血管源性肿瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等。胃肠道黏膜下病变表面常被正常黏膜所覆盖，患者多无症状，经消化道内镜检查可发现[2]。内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)和内镜下黏膜切除术(Endoscopic submucosal dissection,EMR)是治疗胃肠道黏膜下病变的有效方法，但术中出血和穿孔的发生率较高。我们应用内镜下套扎术(Esophageal variceal ligation,EVL)治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组157例(187处)胃肠道黏膜下病变患者，术前均经消化内镜和超声内镜检查确诊。均告知病情、治疗方法及风险，并签署知情同意书。病灶长径<1.5 cm，短径<1.0 cm。排除影像学检查提示可疑转移征象或局部淋巴结肿大者；合并严重的心、肝、肾、呼吸及血液系统疾病者；妊娠和哺乳期患者。将2014-01—2015-12间收治的85例(102处)患者设为观察组，男37例，女48例；年龄(48.7±11.5)岁。其中1处病变69例，2处病变15例，3处病变1例。同期72例(85处)患者为对照组，男30例，女42例；年龄(49.2±12.1)岁。其中1处病变59例，2处病变13例。2组患者的性别、年龄、病变性质及部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组胃肠道黏膜下病变患者一般情况比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 手术设备及器械 GIF-Q260J 电子胃镜(Olympus公司)。CF-Q260J电子结肠镜(Olympus公司)。SD-9L-1椭圆形胃镜用圈套器；SD-9U-1椭圆形肠镜用圈套器。OlympusHX-610-135 型金属钛夹。FD-410LR 热活检钳。胃用和肠用波士顿一次性止血夹等。

1.2.2 观察组 应用EVL治疗。首先插入套有透明帽的内镜，找到病灶后对准行负压吸引，确认完整完全的吸入瘤体，出现明显“红色征”后再负压吸引30 s后，根据病灶大小，对每处病灶释放1～2枚套扎器橡皮圈。当瘤体呈紫色球形隆起后，行内镜超声检查确认完全套扎后退镜。术后禁食2 h，嘱患者3 d只可进食温凉半流质食物或软食。给予质子泵抑制剂、保护胃黏膜药物。术后每3个月门诊复查套扎瘤体脱落情况。

1.2.3 对照组 行ESD治疗。先于病变边缘标记，再于标记点周围注射生理液体抬起病灶。沿标记点切开黏膜显示病灶后沿边缘剥离，完整切除病灶。少量渗血可用1∶20 000去甲肾上腺素液喷洒止血，中量和大量出血时用金属钛夹封闭创面。剥离的瘤体组织送病理检查。术后处理同对照组。

1.3 观察指标 比较2组术中、术后安全性指标。少量出血：术中有少量渗血。中大量出血：术中活动性出血或喷射性出血。延迟出血：术后30 d内发生出血[3]。6个月后内镜复查评价疗效。痊愈：套扎或剥离部位瘢痕愈合良好，无残根或残留瘤体，黏膜光滑平整。残留：在原切除部位及其周围 1 cm 内经病理学检查证实有肿瘤生长。

2 结果

2.1 病变大小及近期情况 2组均成功完成手术，成功率为100%。2组患者病变平均长径和短径差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者病变大小及住院时间比较±s)

2.2 出血及穿孔发生情况比较 观察组术中出血率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组穿孔发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者出血及穿孔发生情况比较[n(%)]

2.3 疗效比较 6个月门诊内镜复查，观察组痊愈83例，痊愈率为97.65%，瘤体残留2例。对照组痊愈72例，痊愈率为100%,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胃肠道黏膜下良性病变以局部手术切除为主，方法包括传统开腹手术、腹腔镜手术及内镜联合治疗等[4]。随着内镜诊疗技术的成熟和完善，国内开展内镜治疗胃肠道黏膜下病变已有多年历史，常用的内镜黏膜下剥离术和黏膜下切除术并发症发生率较高，其中出血发生率为13%～38%，穿孔发生率约为4%[5]。因此大多数内镜医师持谨慎态度。本文对照组患者出血16例(22.22%)，穿孔2例(2.78%)，与相关报道[5]相符。

内镜套扎术治疗胃肠道黏膜下病变是利用机械套扎原理，采用负压吸引，将病变组织完全吸入套扎器后用橡皮圈套扎，利用橡皮圈的高弹性回缩力压紧血管，使血栓形成，致病灶缺血坏死达到治愈的目的。坏死的病灶一般在术后5～7 d掉落，局部形成浅表溃疡，愈合后留下结缔组织的瘢痕。我们通过内镜套扎术与内镜下剥离术的比较结果显示，2组6个月内镜检查疗效比较无显著差异。但行内镜套扎术患者的住院时间及术中出血率明显少于内镜下剥离术。说明内镜套扎术治疗胃肠道黏膜下病变，是安全、有效且微创的方法。

由于内镜下套扎术得不到病理检查结果，其适应证尚无统一标准。有关报道[6]认为，直径1.5 cm以下的间质瘤良性的可能性很大。因此我们纳入的病例为病灶长径<1.5 cm、短径<1.0 cm的患者。而且所有患者术前均经内镜和超声内镜检查确诊，影像学检查排除可疑转移征象或局部淋巴结肿大者。为保障内镜下套扎治疗的安全性及效果，需注意：(1)操作时要注意“红色征”。如未出现或不明显，说明吸入透明帽内组织过少，可持续吸引并缓慢转动镜身，待套扎组织充分进入透明帽内，“红色征”出现后继续强力吸引30 s再释放皮圈套扎病灶。(2)根据病灶大小决定吸引力度，特别是透明帽贴于黏膜时的力度，用力过大可致病灶套扎不全甚至套扎环脱落。(3)术后定期门诊随访，行内镜超声检查了解病灶有否复发。

[1] 陈斌,陈白莉,吴晖,等.超声内镜指导内镜套扎治疗消化道黏膜下肿瘤的研究[J].中山大学学报(医学科学版),2013,34(2):235-239.

[2] 刘晓超,王成,唐玉虎,等.内镜下套扎术治疗孤立性食管静脉瘤52例[J].陕西医学杂志,2013,42(6):751-751.

[3] 朱晓蕾,陈志坦.消化道无蒂隆起性病变的内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗分析[J].实用临床医药杂志,2012,16(24):40-42.

[4] 王惬,赵锐,周凌霄,等.内镜下食管碘染在癌前病变及早期食管癌诊治中的应用价值[J].肿瘤预防与治疗,2013,26(4):223-225.

[5] 于红,高圣锐,孙志,等.内镜窄带成像技术在诊断早期喉癌及其癌前病变中的作用研究[J].中国实验诊断学,2015,19(9):1 487-1 490.

[6] 李小安,赵奎,李晓辉,等.小探头超声内镜对上消化道隆起性病变的诊断和治疗价值[J].西部医学,2012,24(7):1 255-1 257.

(收稿 2016-09-22).

Endoscopic ligation operation safety and effectiveness to observe the treatment of gastrointestinal submucosal lesions

ChenYong,LiJuan,MaLizhen.

SurgeryDept,TheMaternalandchildhealthcarehospitalofHuaduDistrictofGuangzhouCity,Guangzhou,Guangdong510800,China

Objective To observe the endoscopic ligation operation(EVL)the safety and efficacy of treatment of gastrointestinal submucosal lesions.Methods Using the retrospective method 85 cases of submucosal lesions (102) line of endoscopic ligation surgery patients as observation group, 72 cases of submucosal lesions (85) over the same line (ESD) to endoscopic submucosal dissection surgery patients as control group, compared two groups of patients the incidence of intraoperative bleeding, perforation; All patients were followed up for 6 months.Results The success rate of the 2 groups were both 100%. The incidence of bleeding in the observation group, the incidence of perforation and hospital stay were lower than those in the control group, the difference was statistically significant(P< 0.05). After 6 months, the recovery rate was 97.65% in the observation group and the control group was 100%, the difference was not statistically significant (P>0.05).Conclusion EVL under the treatment of gastrointestinal mucosa lesions can achieve the same as the EMR of curative effect, but there was some advantage such as less bleeding, shorter hospitalization time, which are safe and minimally invasive method, but when applied strictly grasp the indications.

Endoscopic ligation operation;Gastrointestinal submucosal lesions;Security;The curative effect

R735

B

1077-8991(2017)02-0009-03