交通事故保险理赔中非医保费用扣减争议探析

李剑文

摘 要：在交通事故中，医保费用扣减的争议纠纷越来越多，本文根据保险有关条款的规定及存在问题，对非医保费用扣减保险条款的合理性进行了分析，提出了相应的对策建议。

关键词：保险理赔 非医保费用 扣减争议

交通事故保险理赔非医保费用扣减是指保险人主张超出“国家基本医疗保险标准”的医疗项目不属于保险责任范围，应在赔偿的医疗费中予以扣。实践中，此问题是医疗费保险赔偿争议焦点之一。

一、保险人扣除非医保费用的依据及其存在的问题

其一，交强险赔偿扣减依据。《机动车交通事故强制责任保险条款》第十九条规定由保险人根据“国家基本医疗保险标准”核定赔偿金额。另外，该《条款》第九条和第二十一条在规定涉及到保险人垫付抢救费用相关问题时，也规定了保险人有权根据“国家基本医疗保险标准”核定垫付金额。其二，商业三者险扣减依据。《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”从实践来看，上述扣减非医保费用条款适用有以下问题：

第一，条款规定的“国家基本医疗保险标准”看似明确，但实际上缺乏简单明了的判断标准和条件，不具有可操作性。一方面，主张非医保费用扣减的保险人往往提不出扣减的项目明细、标准和依据，一种方法是将药品分为甲类、乙类、丙类实行不同的扣减比例（比如丙类药扣减100%、乙類药扣减10%、甲类药不扣减）；另一种方法是不对药品分类主张在总医疗费用中扣减20%的非医保用药。但被保险人和受害人并不认同这两种做法。此外，法官一般也没有按照“国家基本医疗保险标准”核定医疗费的条件，难以认同扣减主张。第二，商业三者险关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款往往欠缺生效要件，导致保险人的主张缺乏合同依据。该保险条款在性质上属于“限制被保险人权利和免除保险人责任”的格式条款，保险人应当按照《保险法》第十七条的规定履行“明确说明义务”，即“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。据此，保险人应当：一是在签订保险合同时将该条款交付给投保人；二是将该条款的内容向被投保人人进行明确说明。这样，格式保险条款才能对投保人和被保险人发生效力。但在保险实务中，基于承保业务激烈竞争等压力和原因，保险人往往未履行上述义务，或者未能够保留相关已经依法履行义务的证据，发生争议以后难以证明自己已经依法履行特别说明的事实。实践中，有些保险业务员往往简化业务流程，不要求投保人签署能够证明履行特别说明义务的《投保单》等文件，即便有签署但是不认真核对签字的真实性。一旦发生争议，往往因没有履行或者不能证明已经履行保险法对保险人特别说明义务的要求，从而导致保险条款对投保人、被保险人不产生约束力，保险人依据条款主张扣减非医保费用的观点得不到法院的支持。

二、非医保费用扣减保险条款的合理性分析

其一，反对方认为：首先，一般来说伤者作为普通人不具有药品方面的专业知识，无法判断哪些药品属于医保用药范围。从日常生活的经验来看，不管是用药还是检查，伤者基本上只能是遵从医生的安排和建议，要求伤者鉴别或拒绝非医保用药或检查不具有可能性，也不符合常理。其次，单凭保险人的合同约定就要机械地认为凡是不属于医保用药都要予以扣除对伤者来说是很不公平的，用药或费用应该根据伤者的实际情况来判断，如果是治疗所必须的用药或费用，即使是超出医保范围的，保险人也不得主张扣减。其二，支持方则认为：保险人根据法律规定及合同约定，成为了交通事故案件中重要的赔偿义务人，甚至在肇事机动车足额投保的情况下受害人主张的大部分费用最终都是由保险人来赔偿的。实践中，有一种认识倾向认为保险人有大额的保险资金，赔偿能力较强。因此，就部分受害人而言存在多开药、多进行检查等过度医疗的主观驱动因素；部分医院也不能严格“按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准”开展诊疗活动，有过度医疗的逐利冲动。此种情况下，由保险人严格依据“国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，扣除非医保用药及其他非必要的费用，在一定程度上可以减少过度医疗，减少不必要、不合理的医疗费支出。从而，有效控制保险人的经营风险，对促进保险业健康发展，维护国家保险制度的安全是必要的。

综上，非医保费用扣减是综合价值权衡的结果，也有对保险制度健康稳定发展的长远考虑，自有其正当性。

三、减少扣除非医保费用条款争议的建议

其一，保险人在与投保人订立保险合同时，应严格遵守法律规定和保险业务操作规程。其中，保险人应严格按照《保险法》第十七条的规定履行明确说明义务，坚持把保险条款提供给投保人，并对条款进行明确说明，形成书面的确认文件，并妥善收执保存；对投保人而言，要改变那种只要交钱就行的投保习惯，仔细阅读保险条款，对不理解的内容要求保险人特别说明，对双方协商确定的内容以书面特别约定的方式签署确认，以维护自身权益。

其二，应由保险行业主管部门和行业协会牵头进一步健全完善保险条款。一方面，要细化保险条款，以示范条款的方式加强保险条款的可操作性，其中应就按照国家医保政策进行扣减的规定进行细化；另一方面，要与卫生医疗等部门积极沟通协调，在交通事故医疗费用中明确费用分项和性质，如普通医疗项目一样细分出 “新农合减免”、“基本医疗基金支出”、“医保统筹支付”、“个人支付”等项目。然后，再通过修订保险条款将这两部分衔接起来，以减少争议。

其三，考虑到交通事故医疗活动的紧急性，从长远来看也可以由保监会和国家医保中心共同制定一份详细的药品目录，在“国家基本医疗保险标准”的基础上增加抢救医疗项目，并就此开设“医疗附加保险”等险种，既可以保证受害人得到及时救治，又可以分散机动车一方的风险，还可以促进保险人的健康发展。