输尿管子宫内膜异位症的类型及诊治选择

刘玉婷，杨洁，史宏晖，樊庆泊，刘海元，于昕

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730)

·综述·

输尿管子宫内膜异位症的类型及诊治选择

刘玉婷，杨洁，史宏晖*，樊庆泊，刘海元，于昕

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730)

输尿管子宫内膜异位症(内异症)是异位的子宫内膜腺体和间质在输尿管周围或管壁中生长浸润，根据浸润输尿管的深度分为外在型和内在型，也可根据病灶的组织病理学类型分为异位内膜型和纤维组织型。输尿管内异症发病率低，且临床表现缺乏特异性，给早期诊断、治疗带来困难。一旦诊断延误，输尿管内异症可引起严重的后果，包括输尿管积水、肾积水，最终导致肾功能衰竭。泌尿系超声是重要的初筛工具。手术是主要的治疗手段，但目前对于手术方式的选择尚存在争议，输尿管粘连松解术或许可作为初次手术患者的首选。

输尿管； 子宫内膜异位症； 分类； 诊断； 治疗

(JReprodMed2017，26(1)：77-81)

子宫内膜异位症(内异症)是具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔以外的位置种植、生长、浸润， 发生于盆腔内外各个系统， 引起相应的病理改变和临床表现，发病率高达10%～15%[1]。输尿管子宫内膜异位症(Ureteral endometriosis)是特殊部位的内异症，其发病率低，占子宫内膜异位症的0.08%～4.6%[2]。然而，尚有报道认为输尿管内异症的发病率在深部浸润内异症患者中的发病率估计在10%～14%[3]。其临床表现缺乏特异性，严重者甚至有急性肾功能衰竭[4]，加之病情复杂，多合并其他部位的内异症，增加了诊断、治疗难度。

一、输尿管子宫内膜异位症的分类和临床表现

输尿管内异症根据异位子宫内膜浸润输尿管的部位分为外在型和内在型。前者是子宫内膜异位于输尿管上皮周围，对输尿管造成压迫，输尿管梗阻为外压性。后者是输尿管肌层内存在子宫内膜腺体和间质，造成输尿管壁纤维性增厚、黏膜下层增生，输尿管狭窄梗阻。输尿输内异症病灶多为外在型(75%～80%)[5]，好发于输尿管远端1/3，其次是中段1/3，近端输尿管受累少见[6]。累及输尿管的内异症结节最常见的解剖位置是宫骶韧带和主韧带水平[7-8]。输尿管受累单侧多见(80%～90%)[3]，其中左侧较右侧多发，占64%[9]，这种不对称性分布与盆腔内异症的分布特点相符，提示左侧乙状结肠和直肠保护了经左侧输卵管逆流的子宫内膜细胞，阻止其被腹膜循环及腹腔巨噬细胞清除，这一临床特点支持经血逆流学说[9]。

近来， Seracchioli等[3]提出将输尿管内异症根据病灶的组织病理学类型分为异位内膜型和纤维组织型。在输尿管管壁或输尿管上皮周围组织中只要存在异位子宫内膜成分，包括病灶中含有大量纤维成分者，称为异位内膜型，占77%，而仅有纤维组织成分者称为纤维组织型，占23%。异位内膜型多见，提示输尿管可能也是异位内膜细胞附着的原始部位。Al-Khawaja等[8]的研究发现输尿管管壁中的异位子宫内膜间质细胞同时表达雌激素受体和孕激素受体，为激素治疗提供了理论支持。异位内膜型更易发生肾积水，68%该型患者在术前行泌尿系CT发现有肾积水并经手术证实。95%的纤维组织型患者同时伴有直肠阴道膈内异症，提示术者在进行后盆腔深部浸润内异症手术时应警惕合并输尿管内异症。

输尿管内异症通常无特异症状，可导致隐匿性肾功能丧失。文献报道隐匿性肾功能损伤在无症状深部浸润型内异症患者中可高达25%～50%，甚至伴有尿毒症[10]。患者可表现为痛经(83%)、性交痛(46%)、慢性盆腔痛(37%)等典型子宫内膜异位症的表现，也可以出现肋腹痛、背痛等非特异症状，但血尿、肾绞痛、排尿困难等典型泌尿系症状罕见。少数患者甚至无痛经等表现，首发症状是高血压和肾积水，甚至是肾功能衰竭[4，11-13]。

Knabben等[13]提出的输尿管子宫内膜异位症临床分期方法是目前唯一的临床分期系统。0期：输尿管被腹膜内异症病灶覆盖；1期：输尿管被后腹膜内异症病灶缠绕但无扩张；2期：输尿管扩张或/和肾积水，但尿流动力学正常、无肾功能受损；3期：输尿管梗阻引起尿流动力学的改变，但利尿性肾血流图检查分肾清除率对称、总肾清除率正常；4期：输尿管梗阻引起尿流动力学的改变，肾图检查分肾清除率下降或总肾清除率下降；5期：无功能肾。这种新的临床分期方法的提出，为手术方式的选择及疗效对比提供了参考依据。然而，临床上难以明确输尿管尿流动力学的情况，这种分期方法不易推广。本文认为，根据输尿管梗阻的情况和肾功能受损的程度，可将这种分期方法简化：1期 腹膜内异症病灶被覆或缠绕输尿管，输尿管无扩张；2期 输尿管扩张但肾功能正常；3期 输尿管梗阻导致肾功能受损；4期 无功能肾。这种分期方法对于临床研究的实际应用价值仍待进一步证实。

二、输尿管子宫内膜异位症的诊断和评估

输尿管内异症的临床特点阻碍了该疾病的早期诊断，从患者出现症状到确诊平均时间可达54个月之久[14]。手术及病理可明确诊断。对可疑深部浸润内异症的患者应进行详细的妇科查体，评估阴道后穹窿及直肠阴道膈触痛结节的大小，文献报道直肠阴道膈内异症结节的大小与输尿管内异症的发生率呈明显相关性[13]，如果结节直径大于3 cm，输尿管内异症发生率可达17.9%；内异症结节越大，发生输尿管梗阻的风险越高[15]。由于输尿管内异症可能导致无症状的不可逆肾功能损害，对可疑深部内异症的患者，诊断过程中应常规评价泌尿系统的完整性和肾功能，包括B超、核磁共振(MRI)、CT及肾血流等[5]。

泌尿系超声是输尿管内异症影像学诊断的首选工具，具有无创、可重复、价格低的特点， 不仅敏感性高，而且根据输尿管扩张的程度和肾实质的厚度，可以初步判断泌尿系梗阻的严重程度。在检查前进行肠道准备能够提高超声诊断的敏感性[16]。Pateman等[17]报道了164名盆腔内异症的手术患者，其中13 例合并输尿管内异症，术前泌尿系超声检查敏感度达92.3%(12/13)，特异性达100%(151/151)；认为对可疑盆腔内异症的患者应常规进行详细的泌尿系超声筛查。超声诊断的价值不仅在于早期筛查，同时也为制定治疗策略提供参考，术前高度怀疑合并输尿管内异症者，常常需要泌尿外科医生的参与和配合。此外，深部子宫内膜异位症常引起严重的粘连，术中解剖结构暴露不清，超声显示输尿管梗阻的位置能够提示术者病灶部位。

MRI、CT或泌尿系CT重建(CTU)、泌尿系核磁造影(MRU)以及静脉肾盂造影(IVP)等可作为进一步评估的手段，提供更清晰的影像，进一步明确梗阻部位。MRI还可以用于鉴别外在型及内在型病灶，文献报道MRI对外在型及内在型病灶的诊断敏感性高于手术[18]。CT能清楚地显示输尿管内异症病灶的位置、形态及肾积水的程度，还可以根据肾实质强化程度和对比剂排泄情况来了解肾功能的状况。但这些检查方法价格昂贵，不宜用于初筛。肾血流图用于评价受累侧肾功能损害程度，为制定治疗策略提供依据。当肾小球滤过率≥10 ml/min时，积极解除输尿管梗阻，肾功能有进一步恢复的可能。

三、输尿管子宫内膜异位症的治疗

输尿管子宫内膜异位症的治疗应根据类型、病变程度及是否有生育要求选择治疗方法。输尿管内异症早期诊断困难，开始治疗时几乎都有严重的纤维增生，对激素治疗反应差。激素治疗能够使异位内膜组织萎缩，但是很难解除输尿管梗阻，单纯药物治疗的价值有限。激素治疗主要用于围手术期的辅助性治疗，以减轻组织充血水肿、缩小病变体积，利于手术并延缓术后复发。文献报道对于近期有生育计划且肾功能正常、无明显梗阻的育龄期女性可以尝试单纯激素治疗[19]，需定期复查肾功能及泌尿系超声以监测病情变化。也有文献报道输尿管内异症导致肾积水但有手术禁忌症的患者予激素治疗后症状体征缓解[20]。

手术治疗是主要的治疗方法，目的是切除病灶、恢复输尿管解剖、改善肾功能。手术治疗效果与输尿管内异症的类型、部位及严重程度、术者的经验和技巧有关。根据输尿管受累的严重程度，可进行输尿管周围粘连松解、输尿管切断吻合、输尿管膀胱种植。输尿管积水(>l cm)的患者应尽量在术前放置输尿管导管[21]，腹腔镜具有微创、放大、精准的特点，是输尿管内异症手术的首选[14]。

目前关于手术方式的选择尚存在争议，对于内在型输尿管内异症，切除受累输尿管段是必要的。但输尿管内异症的类型需要依靠手术病理，术前影像学评估对于判断类型价值有限，且目前绝大部分输尿管内异症的报道为外在型，外在型的梗阻多由纤维增生外压引起，故争议主要集中在是否应将输尿管粘连松解术作为首选。部分学者认为输尿管粘连松解术只适用于没有泌尿系梗阻或轻度输尿管梗阻的患者。Camanni等[2]认为，当输尿管广泛受累引起输尿管狭窄、出现中-重度肾积水时，病灶为内在型输尿管内异症可能性大，内在型如果不能通过手术完全切尽，术后容易复发，单纯输尿管粘连松解术也许不能奏效。Uccella等[22]对109例输尿管粘连松解术进行回顾性研究认为，肾积水≥2级(轻度肾盂扩张)的患者松解术后复发及再次手术的风险为54.2%(13/24)。而其他学者认为，大多数输尿管内异症导致肾积水的患者也能从输尿管粘连松解术中获益。Ghezzi等[23]前瞻性地研究了33 名中-重度肾积水的输尿管内异症患者，所有患者均行输尿管粘连松解术，中位随访时间16个月，约85% (28/33)的患者术后无复发。Soriano等[24]前瞻性研究了10名输尿管内异症引起肾积水患者，中位随访时间28.5个月，80%的患者无复发，认为内在型输尿管内异症可能是外在型发展而来，对于绝大部分患者采用输尿管粘连松解术有效。Knabben等[13]一项纳入106例输尿管内异症患者的研究中，其中15例引起肾积水，13例肾积水患者行输尿管粘连松解术后梗阻解除，有效率达87%，认为输尿管内异症导致的泌尿系梗阻主要因纤维化形成，单独的输尿管周围粘连松解对于大多数患者(包括出现肾积水的患者)有效，推荐对于所有初次治疗者首选该术式。

输尿管切断吻合、输尿管膀胱种植主要应用于严重的输尿管狭窄不能用输尿管粘连松解术解除梗阻、输尿管粘连松解术后泌尿系梗阻持续存在或复发的患者。严重的远端输尿管狭窄(距离输尿管膀胱入口2 cm)以及输尿管受累范围广泛的患者，应选择输尿管膀胱种植[24]。目前开腹手术是输尿管膀胱种植术的标准术式，常常需要泌尿外科医师的配合。肾功能严重受损、肾实质萎缩的患者，可考虑患侧肾输尿管切除术。

对于临床表现为血尿或影像学提示病灶位于输尿管腔内的患者，输尿管腔内治疗是一种新的治疗选择，但目前尚不成熟。Castaneda等[25]报道了5例应用输尿管腔内钬激光切割治疗输尿管内异症合并肾积水的病例。其中2例患者进行了多次钬激光切割，1例失败转手术。3例患者治疗后出现了输尿管狭窄，需要球囊扩张和支架置入。中位随访时间35个月，4例患者无复发。虽然作者认为输尿管腔内治疗有效率较高且具有微创的特点，但该研究纳入研究人数过少，有效性待进一步证实。

输尿管内异症手术并发症的报道少见，主要集中在输尿管粘连松解术后发生的输尿管瘘。Camanni等[26]报道了3例松解术后输尿管瘘，提出输尿管受累长度大于4 cm是输尿管粘连松解术后发生输尿管瘘的高危因素，建议行输尿管膀胱种植术。其他并发症的报道为术后尿潴留，经过留置尿管48 h后排尿功能完全恢复[22]。

文献报道各种手术操作的复发率分别为：单独的输尿管粘连松解术6.1%(18/293)；输尿管端端吻合术10.7%(3/28)；输尿管膀胱种植术2.1%(1/47)[11，23-24，26-33]。当输尿管内异症手术治疗后出现输尿管再次狭窄，刘冠炤等[34]在一项纳入8例复发患者的研究中，采用腔内泌尿外科治疗方法予以狭窄段扩张或钬激光切割治疗，随访时间6～27个月，超声检查肾积水减轻或消失、静脉肾盂造影显示病侧输尿管通畅，认为复发患者的腔内治疗安全、有效，无并发症。

对于有生育要求的年轻女性，Uccella等[35]一项列入36例行腹腔镜输尿管粘连松解术且有生育要求的患者的研究显示：术后妊娠率达55.6%(20/36)，其中45.0%(9/20)通过辅助生殖技术、55.0%(11/20)自然受孕，妊娠结局比较乐观。

四、总结

输尿管子宫内膜异位症是一种发病率低但不可忽视的、能够引起严重后果的深部子宫内膜异位症，其发病隐匿，早期诊断困难。对可疑深部内异症、查体发现后盆腔结节的患者应该警惕输尿管受累的可能，需常规行详细的泌尿系超声筛查。激素治疗的疗效有限，手术治疗是主要手段，对输尿管轻度受累者，输尿管粘连松解术是作为初次手术的首选，泌尿系梗阻程度较重的患者，目前手术方式的选择尚有争议，肾功能严重受损者要权衡手术的利弊，必要时泌尿科医生的配合是治疗成功的关键，术后应长期随诊，警惕复发。

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[编辑：谷炤]

Classification， diagnosis and treatment of ureteral endometriosis

LIU Yu-ting， YANG Jie， SHI Hong-hui*， FAN Qing-bo，LIU Hai-yuan， YU Xin

PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Ureteral endometriosis (UE) is presence of growth and infiltration of ectopic endometrial glands and stroma around ureters or in its wall. UE is divided into extrinsic UE and intrinsic UE according to the depth of ureteral wall infiltration by endometriosis， or endometriotic UE and fibrotic UE according to the tissue composition. It is a rare entity with non-specific symptoms， which makes early diagnosis and management difficult. When the diagnosis is delayed， UE can lead to serious complications such as hydroureter， hydronephrosis and finally loss of renal function. Urinary tract ultrasound should be performed as an important implement to screen for ureteral endometriosis. Surgery is considered to be the gold standard in treatment of patients with UE. However， the surgical approaches are still controversial. Ureterolysis may be the primary approach for UE patients.

Ureter； Endometriosis； Classification； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.015

2016-05-10；

2016-06-21

刘玉婷，女，贵州人，硕士，普通妇科专业.(*