经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路治疗基底节高血压脑出血的临床疗效观察

2017-04-08刘小雷王海波

神经损伤与功能重建 2017年2期

刘小雷，王海波

刘小雷，王海波

目的：探讨经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效。方法：回顾性分析67例高血压脑出血患者的临床资料，根据不同术式分为经外侧裂-岛叶组（外侧组，n=31）和经颞叶皮质入路组（皮质组，n=36）。比较2组患者的血肿清除效果、术后1个月采用格拉斯哥预后量表（GOS）评定的预后、术后6个月采用日常生活活动能力量表（ADL）评定的生存质量。结果：外侧组血肿清除率＞90%为87.10%，明显高于皮质组的63.89%（P＜0.05）；外侧组再出血率为3.23%，明显低于皮质组的19.44%（P＜0.05）；术后1个月外侧组预后良好率为38.71%，明显高于皮质组的16.67%（P＜0.05）；术后6个月外侧组ADL评分Ⅰ级率为50.00%，明显高于皮质组的23.53%（P＜0.05）。结论：与经颞叶皮质入路比较，经外侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血，明显提高患者血肿清除效果和预后，改善患者近期生活质量。

基底节；高血压脑出血；经外侧裂-岛叶入路；经颞叶皮质入路；临床疗效

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，约50%发病部位在基底节区，手术是重要的治疗手段，早期多行常规开颅手术，不过极易造成切口感染、神经功能障碍、失语症等术后并发症的发生[1]。近年来，伴随着神经内镜技术和微创技术的不断发展成熟，微创血肿清除手术在高血压脑出血治疗中得到了广泛应用，且取得满意疗效，与常规开颅手术相比，具有血肿清除彻底、准确性高、创伤轻、术后并发症发生率低等优点[2]。不过微创血肿清除手术有不同入路术式，本研究分析了经外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效，为改善患者预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年10月延安大学咸阳医院神经外科收治的67例高血压脑出血患者作为研究对象，均符合全国第四届脑血管病学术会议中修订的诊断标准[3]，且经CT扫描诊断。排除术前出现脑疝，重度昏迷，伴有呼吸衰竭、脏器功能障碍或者凝血功能障碍者，脑卒中、颅内动脉瘤、脑血管畸形或者损伤等其他因素造成的脑出血者。67例患者根据不同术式分为经外侧裂-岛叶入路组（外侧组，n=31）和经颞叶皮质入路组（皮质组，n=36）。外侧组中，男19例，女12例；平均年龄（68.51±7.52）岁；平均入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分（9.21±2.06）分；出血破入脑室2例，合并糖尿病7例。皮质组中，男21例，女15例；平均年龄（67.49±8.23）岁；平均入院GCS评分（9.18± 2.11）分；出血破入脑室2例，合并糖尿病10例。2组患者性别、年龄等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

①经外侧裂-岛叶入路：显微镜下打开外侧裂上半部分，显露岛叶皮质表面，选择岛叶无血管区穿刺血肿腔，有陈旧血溢出后拔除穿刺针，切开约0.5～1.0 cm，向下分离约0.5～1.0 cm即进入血肿腔。②经颞叶皮质入路：显微镜下选择颞上回或颞中回，皮质切开约2 cm瘘口。2种手术均在手术显微镜下，缓慢吸除血肿，使脑压缓解，边清除血肿边用冷生理盐水冲洗血肿腔，将破碎的血肿冲出。血肿清除后残腔的出血点予以低电流电凝止血，尽量做到不破坏正常脑组织，对深部少量残留血肿也不予以勉强清除，一般不放置引流管。对于血肿破入脑室并于术中清除脑室内血肿者，可在脑室内放置引流管1根，3～5 d后拔除。术中可根据脑组织的肿胀程度决定是否去骨瓣减压。

1.3 观察指标

观察2组患者血肿清除率、再出血率、预后及生活质量。术后24 h行头颅CT检查，与术前CT结果进行比较，计算血肿清除率和再出血率，血肿清除率为清除血肿量/总血肿量×100%。术后1个月，采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)评价预后：1级为死亡；2级为长期昏迷或植物生存；3级为重度残疾，日常生活需照护；4级为中度残疾，生活可以自理；5级为良好，可进行学习、工作。术后6个月，采用日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）量表判定生活质量，包括Ⅰ～Ⅴ级：Ⅰ级，患者日常生活能力和生命体征完全恢复至正常；Ⅱ级，患者能够独立完成基本日常生活，且生命体征已基本恢复至正常；Ⅲ级，患者生命体征大部分恢复至正常，但日常生活需家属等人协助；Ⅳ级，患者处于卧床状态，意识清晰，需他人帮助完成日常生活；Ⅴ级，患者处于植物生存状态。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血肿清除率和再出血率比较

外侧组血肿清除率＞90%比例明显高于皮质组，再出血率明显低于皮质组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）,见表1。

表1 2组患者血肿清除率和再出血率比较[例(%)]

2.2 2组患者预后比较

术后1个月，外侧组预后良好率明显高于皮质组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者死亡率、中度残疾率、重度残疾率比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 2组患者预后比较[例(%)]

2.3 2组患者ADL评分比较

术后6个月，外侧组ADL评分Ⅰ级率明显高于皮质组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 2组患者ADL评分比较[例(%)]

3 讨论

目前，临床中对于基底节区高血压脑出血的治疗多采取经颞叶皮质入路和经外侧裂-岛叶入路2种手术入路，时间窗均在24 h内，手术过程中出血较少，且术后引起的脑组织水肿与损伤反应轻，明显减轻了对患者器官功能的不良影响。不过经颞叶皮质入路术中需要切开颞中回皮质或者颞上回皮质，从患者正常脑组织进行造瘘并且进入至血肿腔，操作不慎可能会损伤及正常脑组织，而且在造瘘时需要长时间脑压板持续牵拉，需要对闭塞微小血管进行电凝，容易造成脑压板切割伤，甚至局部脑组织缺血，从而加重患者神经功能损伤，导致患者偏瘫、癫痫或者语言功能障碍等并发症。经外侧裂-岛叶入路则充分利用人体脑部自然解剖间隙，能够通过最短切开路径直接进入至血肿腔，在显微镜下进行血肿清除和止血操作，而且在显微镜下能够准确分离外侧裂的脑血管，降低脑血管损伤风险。

本研究中，外侧组预后良好率为38.71%，明显高于皮质组的16.67%，表明经外侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血，明显改善临床预后。这与临床相关研究结果[4]基本一致。同时，术后发现，外侧组血肿清除率＞90%比例为87.10%，明显高于皮质组的63.89%；再出血率为3.23%，明显低于皮质组的19.44%，表明经外侧裂-岛叶入路清除血肿和止血更为彻底，从而减少再出血的发生。其作用机制为经外侧裂-岛叶入路进入至血肿腔的距离相对较短，将岛叶皮质切开后即可以见到血肿，有助于保护深部脑组织和皮质功能区，且对患者视束、语言中枢等重要功能区没有造成附加损伤；经外侧裂-岛叶入路对外侧裂进行分离解剖，释放脑脊液后，不仅能够降低颅内压，而且手术视野能够充分暴露，可快速、准确地清除脑内血肿，有助于缩短手术操作时间；同时，此入路更为接近基底节区支配穿支血管，距离出血血管的距离最近，容易暴露并且及时控制出血点，因而对于血肿的清除更为彻底，且电凝止血更为可靠，从而减少再出血的发生，有利于患者神经功能的恢复[5]。本研究中，术后6个月，外侧组ADL评分Ⅰ级率为50.00%，明显高于皮质组的23.53%，表明经外侧裂-岛叶入路治疗明显提高基底节区高血压脑出血患者近期生活质量。这与李克和等[6]的研究结果相近。

综上所述，与经颞叶皮质入路比较，经外侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血，明显提高血肿清除效果，改善患者的预后和近期生活质量，值得临床重视。

[1]杨学,陈劲草,张雪梅.脑组织扩张器联合显微手术经外侧裂入路治疗高血压基底核区血肿[J].神经损伤与功能重建,2015,10:272-273.

[2]朱立平,蒋宽,沈春升,等.外侧裂入路与皮质造瘘治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华神经外科杂志,2014,30:777-778.

[3]邵鸿飞,杨维明,曹英肖,等.不同手术方式治疗高血压脑出血的临床对比[J].中国老年学杂志,2015,35:41-43.

[4]林海峰,白冬松,佟强,等.外科治疗高血压脑出血个体化手术入路选择[J].中华神经外科杂志,2014,30:497-499.

[5]杜战锋.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血的临床疗效[J].神经损伤与功能重建,2016,11:63-65.

[6]李克和,黄录茂,雍成明.小骨窗经外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血效果观察[J].山东医药,2015,55:39-41.

（本文编辑：雷琪）

R741;R743.34

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.024

延安大学咸阳医院神经外科陕西咸阳 712000

2016-06-23