经食道超声引导心房颤动患者左心耳封堵术的初步探索

任群 刘彦君 陈晶

经食道超声引导心房颤动患者左心耳封堵术的初步探索

Preliminary exploration of transesophageal echocardiography in left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation

任群 刘彦君 陈晶

心房颤动（以下简称房颤）最主要的并发症是血栓栓塞，其中90%以上血栓来源于左心耳。左心耳封堵为心房颤动患者预防脑栓死提供技术支持，逐渐成为有华法林禁忌或不能长期口服华法林患者抗凝治疗的常规选择。左心耳构造因人而异，为了准确评估左心耳构造以选择合适的封堵器和植入位置，临床上多采用经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进行评估。我院超声科与心内科通力合作，至今顺利完成3例左心耳封堵，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2016年1月～10月在我院进行左心耳封堵术的患者3例，均为女性。病例1，64岁，持续性房颤病史7年，心功能Ⅲ级（NYHA分级），无高血压、糖尿病史，中风风险评分3分。病例2，67岁，持续性房颤病史5年，有高血压、脑梗死病史，中风风险评分5分；病例3，76岁，持续性房颤病史8年，有糖尿病病史，中风风险评分6分。

二、仪器与方法

使用Philips iE 33彩色多普勒超声诊断仪，经食道X7－1探头，频率为5．0～7．0 MHz。左心耳封堵器选用Watchman封堵器。术前应用TEE观察左心耳形态、功能、大小，分别于0°、45°、90°、135°测量左心耳入口内径及深度；术中TEE引导房间隔的穿刺，多角度测量左心耳最大的入口内径，选择封堵器的型号，引导鞘管进入左心耳根部，引导封堵器的展开与释放，观察封堵器位置、形态，观察有无残余血流；术后45 d左右随访，行TEE检查监测封堵器的位置，了解有无血栓及分流（以分流量＞5 mm作为阳性诊断标准［1］），指导临床抗凝用药。

结果

3例行左心耳封堵术患者心脏左心耳测量相关参数见表1和图1。

3例均选择型号为27 mm的Watchman封堵器，引导鞘管进入左心耳及封堵器释放，释放后观察封堵器位置，位置正常（图2），术中TEE复查左心耳与左房之间未见分流。3例封堵均成功植入。术后45 d左右随访，病例2和病例3 TEE观察封堵器均位置固定，表面无血栓，未见明显残余分流；病例1于封堵器外侧可见宽约4 mm的残余分流（图3）。

表13 例左心耳封堵术相关参数mm

图1 病例1术前不同角度测量左心耳TEE图

图2 病例1术中TEE图

图3 病例1术后50 d可见4 mm残余分流

讨论

由于左心耳自身的解剖形态特点，房颤时易于发生血流淤滞而形成血栓，非瓣膜性房颤患者90%的血栓发生在左心耳［2］。传统左心耳切除术或外科闭合术理论上可降低脑梗死发生的风险，但外科切除左心耳因手术创伤大、并发症多，仅适用于少数慢性房颤患者，且效果不理想。经皮左心耳封堵术因手术创伤小且可保持心脏结构的完整性，正逐渐成为临床研究的热点。

左心耳的经皮封堵术就是在左心耳的入口处植入笼状结构的封堵器，封闭左心耳心房入口，使左心耳闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的。TEE在左心耳封堵术中发挥着重要的作用，术前详细评估左心耳的形态，了解其解剖结构，确认有无血栓情况。本组3例于术前经TEE观察左心耳均未发现血栓。TEE可多角度（0°、45°、90°、135°）测量左心耳的开口直径与深度，选择合适的封堵器械尺寸，目前多排增强CT及MRI也可用于左心耳测量，其重建图像空间分辨率高，但时间分辨率较差，且为有创检查，故TEE具有不可替代的优势。TEE术中引导房间隔的穿刺，穿刺点建议在房间隔后方的中下部，推荐使用食道中端双腔静脉和短轴图来确认穿刺位点。穿刺成功后，TEE多角度观察左心耳，引导推进鞘缓慢地进入左心耳根部，显示封堵器推送及展开的整个过程，以防左心耳受到损伤破裂，建议经TEE使用90°以上的切面来观察左心耳的前后叶及其深度。术中经TEE实时观察封堵器的牵拉作用，验证封堵器是否牢固，封堵器置入即刻测量封堵器压缩率，观察有无心包积液，左心耳有无残余分流。释放封堵器时要求封堵器的位置正常，稳定性好，压缩率正常，残余分流＜5 mm［2］。通常置入封堵器后45 d，左心耳与封堵器的界限会因内皮细胞及纤维成分覆盖封堵器表面而变得模糊，故术后45 d左右，再次行TEE检查进行评估，本组仅病例1可见4 mm残余分流。

综上所述，TEE在左心耳封堵术中发挥着不可替代的作用，可最大程度地提高手术成功率，减少并发症的发生。

［1］Kothavale AA，Yeon SB，Manning WJ．A systematic approach to performing a comprehensive transesophageal echocardiogram.A call to order［J］．BMC Cardiovasc Disord，2009，9（1）：18．

［2］董利，马小静，何亚峰，等．经食管超声在经皮左心耳Watchman封堵术围手术期的应用价值［J］．中华超声影像学杂志，2015，24（2）：109－112．

R541；R540.45

B

2016－08－30）

2013年河南省三门峡市科技计划项目（2013060305）

472000 河南省三门峡市中心医院超声科