高低通量血液透析对老年维持性血液透析患者透析中血压的影响

魏学婷 白久旭 张 妍 崔汉民 张晓玲 曹 宁

(沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110003)

高低通量血液透析对老年维持性血液透析患者透析中血压的影响

魏学婷 白久旭 张 妍 崔汉民 张晓玲 曹 宁

(沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110003)

目的 探讨高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)不同模式对老年维持性血液透析患者透析中血压的影响。方法 选取50例老年维持性血液透析患者，先接受LFHD 3个月后再接受HFHD 3个月，均每周透析3次，每次透析时间为4 h，超滤不超过体重增长的5%，采集患者在透析过程中血压变化情况及阶段性(3个月为1个阶段)相关血清学化验指标评估，并进行统计学分析。结果 HFHD前、后平均动脉压(MAP)有明显下降，且对透析3、4 h血压控制水平明显优于LFHD(P<0.05)，而LFHD前、后血压水平无明显变化(P>0.05)。HFHD后血磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、血脂、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及血肌酐(Scr)水平下降，同时血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平升高(P<0.05)。结论 老年维持性血液透析患者执行HFHD血压控制水平明显好于LFHD，且部分血清学指标有所改善。

高通量血液透析；低通量血液透析；血压

透析中高血压是血液透析患者常见并发症〔1〕，成为透析患者合并心脑血管疾病、病死率和致残率增加的最重要的独立危险因素〔2〕。近年来国内外越来越多的医院开展高通量血液透析(HFHD)。HFHD对比常规血液透析生存率明显提高〔3〕。欧洲最佳透析实践指南也推荐HFHD〔4〕。但HFHD对老年透析患者的影响研究很少，本文探讨HFHD是否有助于改善老年维持性血液透析患者透析中血压水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院血液净化中心50例患者，年龄60～80〔平均(66.0±3.2)〕岁。原发病为糖尿病肾病21例，慢性肾小球肾炎16例，慢性肾盂肾炎7例，多囊肾6例。纳入标准：①规律行血液透析治疗1年以上(包括1年)；②透析间期体重增长不超过干体重5%；③血电解质及酸碱平衡基本维持正常范围；④尿素氮下降率(URR)达65%，尿素清除率(SpKt/v)达1.2；⑤近1年无感染、急性心脑血管病变等，病情平稳，无住院史；⑥透析处方及药物治疗(包括降压药、促红素)基本固定，监测50例患者半年内血压控制水平稳定；⑦每周均透析3次，每次透析时间为4 h，常规抗凝。

1.2 治疗方法 每例患者均采用常规的透析参数，先接受低通量血液透析(LFHD)3个月后再接受HFHD 3个月。使用Fresenius Medical Care 4008S透析机，按患者体重，LFHD选用Fresenius F7透析器，HFHD依患者身材大小采用适合自己的聚砜膜(Fresenius Medical Care FX60或FX80)，采用碳酸氢盐透析液及双极反渗水源，透析液监测达到超纯透析液标准，内毒素<0.03 EU/ml，细菌含量<0.1 CFU/ml。血管通路采取动静脉内瘘或颈内静脉半永久双腔导管；使用普通肝素或低分子肝素抗凝；血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min；应用标准碳酸氢盐透析液，透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L；超滤脱水量为1.2～3.5 kg/次，按患者体重常规抗凝。在血液净化前从动脉端采取血标本，分离血清保存待测。常规临床检验方法测定血清学指标。

1.3 血压测量方法 血压测量方法患者安静休息10 min后，在非穿刺侧上肢肘上3 cm处，测量透析前及透析过程中每小时和透析结束时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，并取连续12次透析过程中的血压数据观察6个月中采用不同透析模式透析1 h、2 h、3 h及透析结束时血压变化情况。记录每次透析开始时、透析中每小时和透析结束时的SBP、DBP，计算平均动脉压(MAP)。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1 不同透析模式患者血压变化 ，见表1，表2。HFHD前、后MAP有明显下降，且对透析3、4 h血压控制水平明显优于LFHD(P<0.05)，而LFHD前、后血压水平无明显变化(P>0.05)。

透析模式透析前SBPDBPMAP透析后SBPDBPMAPHFHD138.8±8.688.6±10.4119.4±16.5132.5±12.81)2)94.9±4.51)2)94.9±5.61)2)LFHD139.7±7.578.6±10.193.2±6.5120.3±7.881.9±3.374.9±1.3

与透析前比较:1)P<0.05；与LFHD比较：2)P<0.05

2.2 不同透析模式前后患者血清学指标变化 HFHD治疗后血磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、血甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及血肌酐(Scr)水平下降，同时血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平升高(P<0.05)。见表3。

时间HFHDLFHDP值透析1h89.7±7.598.8±8.6>0.05透析2h98.6±10.1108.6±10.1>0.05透析3h93.2±6.5119.4±16.5<0.01透析4h90.3±7.8114.5±12.8<0.05

指标透析前LFHDHFHDHb(g/L)98.2±9.884.7±10.51)103.5±12.11)2)P(pg/L)2.67±0.132.36±0.431.52±0.381)2)β2-MG(mmol/L)65.2±6.051.7±12.438.3±13.61)2)ALB(g/L)35.1±4.1335.23±3.6842.93±4.121)2)Scr(μmol/L)540.6±177.2476.5±199.71)429.2±200.81)TG(mmol/L)1.7±0.31.5±0.60.9±0.41)2)TC(mmol/L)4.2±0.54.1±0.53.7±0.81)2)iPTH(pg/ml)432.9±98.2411.3±109.7211.9±98.21)2)hs-CRP(mg/L)16.3±3.415.7±5.89.6±4.21)2)

3 讨 论

老年尿毒症患者透析中易出现高血压。HFHD具有很高的扩散性能与水力学通透性，可将分子量更大及更多的溶质清除体外。因此，HFHD能有效提高中分子物质清除率，改善患者脂代谢紊乱，保护残余肾功能，减轻炎性反应，氧化应激及血管内皮变化等有显著作用，并且HFHD能够清除较多的中、大分子毒素及大量的溶质和水分，可产生血流动力学改变，从而使血压下降，改善和提高透析患者的生活质量。

肾衰竭患者肌酐清除率<40 ml/min，即可出现血脂代谢紊乱，随着肾功能逐渐恶化，血脂异常更明显，脂代谢紊乱是导致尿毒症患者尤其是老年人心脑血管并发症高发病率的重要危险因素之一〔5〕。本研究发现，HFHD治疗3个月后，TG和TC水平明显下降。脂代谢紊乱因其影响血流动力学改变及血管内皮细胞功能的机制〔6〕，可能进一步影响透析中血压水平，此研究有待进一步证实。HFHD具有较高的扩散性和水力学通透性，能够有效清除水分，可使Hb和血细胞比容升高；另一方面，容量超负荷的纠正，可改善体内微炎症状态，对促红细胞生成素(EPO)的敏感性增加，从而有利于改善贫血〔7〕。iPTH过多可以诱导细胞内钙离子升高，是导致透析患者高血压的另一个机制〔8〕，本研究发现HFHD能够有效降低iPTH浓度，进一步改善影响透析高血压。

hs-CRP是炎症反应的重要标志蛋白，是评价肾衰竭时微炎症状态的可靠指标。心脑血管疾病是终末期肾脏病死亡的主要原因，比起传统危险因素，炎症强烈预示着透析患者心血管疾病的发生和死亡，hs-CRP是血透患者心血管疾病死亡的独立危险因素〔9〕，而“尿毒症性营养不良-微炎症-动脉粥样硬化(MIA)综合征”中炎症是关键环节，是引起营养不良、动脉粥样硬化的重要原因〔10〕。微炎症状态是一种非病原微生物感染引起的，是以细胞因子驱动为特征的免疫性炎症，在老年血透患者中普遍存在，而Stein等〔11〕发现采用HFHD治疗后，可显著弱化炎症反应，同时由于其膜的生物相容性可减少白细胞功能损伤，减弱补体和白细胞的活化。本文研究结果表明，HFHD治疗能够降低CRP浓度，这与国外文献报道一致〔12〕。

综上所述，HFHD能够有效控制IDH的发生，提高透析充分性，改善透析患者营养水平，是维持性血透患者，尤其是老年透析患者较佳的透析方式之一。应根据老年血液透析患者的个体状况及医疗条件选择合适的透析方式，根据患者的状况制定个体化的透析方案，改善微炎症状态，控制血压及透析间期增重，给予充分的血液透析，以期减少心血管并发症，提高老年透析患者生活质量和生存率。

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4 Chou KJ，Lee PT，Chen CL，etal.Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension〔J〕.Kidney Int，2006;69(10):1833-8.

5 Davies SJ，Phillips L，Grifiths AM，etal.Analysis of the effects of increasing delivered dialysis treatment to malnourish peritoneal dialysis patients〔J〕.Kidney Int，2000;57(4)：1743-54.

6 Amann K，Wanner C，Ritz E，etal.Cross-talk between the kidney and the cardiovascular system〔J〕.J Am Soc Nephrol，2006;17(8)：2112-9.

7 何正宏，陈西北，白云凯，等.终末期肾脏病维持性血液透析患者微炎症与贫血、营养不良及左心室功能的关系〔J〕.中国西医结合肾病杂志，2008；9(12)：1072-5.

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9 Teun JY，Leving RA，Mantadilok V，etal.C-reactive protein predicts a cause and carodiovascular mortality in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2000;35(3)：469-77.

10 Stenvikel B，Hamburger O，Paultre F，etal.Strong association between malnutrition inflammation and atherosclerosis in chronic failure〔J〕.Kidney Int，1999;55(5)：1899-911.

11 Stein G，Franke S，Mahiout A，etal.Infulence of dialysis modalities on serum age levels in end-stage renal disease patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2001;16(5)：999-1008.

12 Kantartzi K，Panagoutsos S，Mourvati E，etal.Can dialysis modality influence quality of life in chronic hemodialysis patients? Low-flux hemodialysis versus high-flux hemodiafiltration:a cross-over study〔J〕.Ren Fail,2013;35(2):216-21.

〔2014-09-17修回〕

(编辑 安冉冉/曹梦园)

曹 宁(1971-)，女，博士，副主任医师，主要从事终末期肾脏病、血液净化研究。

魏学婷(1985-)，女，硕士，医师，主要从事血液净化、终末期肾脏病研究。

R6

A

1005-9202(2017)06-1490-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.083