彩色多普勒超声检测老年性黄斑变性脉络膜分水带区血流动力学特点

张雅涵 魏 丹 韩 宁 高林林 李亚萍 刘早霞 苏冠方

(吉林大学第二医院眼科中心，吉林 长春 130041)

彩色多普勒超声检测老年性黄斑变性脉络膜分水带区血流动力学特点

张雅涵 魏 丹 韩 宁 高林林 李亚萍 刘早霞 苏冠方

(吉林大学第二医院眼科中心，吉林 长春 130041)

目的 探讨老年性黄斑变性(AMD)黄斑区脉络膜分水带区(CWZ)的血液流体力学特点。方法 选择渗出型AMD 40例，其中有脉络膜新生血管(CNV)47只眼，萎缩型AMD 10例20只眼；另选取年龄与AMD患者相匹配的无AMD患者40例80只眼作为对照组。AMD组、对照组均行眼底照相、荧光眼底造影(ICGA)、吲哚菁氯脉络膜造影、彩色超声Doppler血流检查和血液黏滞度检查并进行统计学分析。结果 AMD组和对照组相比全血黏滞度升高(P<0.01)，渗出型AMD与萎缩型AMD相比全血黏滞度升高(P<0.01)。渗出型AMD组与萎缩型AMD及对照组比较，渗出型AMD组CWZ区的颞侧睫状后短动脉的血流速度下降、血流阻力增加(P<0.01)。结论 渗出型AMD黄斑脉络膜CWZ可能存在脉络膜灌注障碍。

老年性黄斑变性；黄斑区脉络膜分水带区；血液流体力学特点

渗出型老年性黄斑变性(AMD)病程发展结果是脉络膜新生血管(CNV)的形成。90%的AMD严重视力丧失是由CNV所致，目前CNV发生的确切机制尚不清楚，但是CNV启动因素缺血、缺氧已得到一致的公认。有研究〔1〕报道，渗出型AMD患者CNV的发生与睫状后短动脉之间的脉络膜分水带(CWZ)的解剖因素有关。本研究以此为基础，利用彩色多普勒血流仪(CDI)研究黄斑区脉络膜CWZ微循环的血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2002年5月至2010年3月临床诊断为AMD患者50例100只眼为AMD组，年龄45～82(平均62)岁；其中男30例，女20例，舒张压(83±12)mmHg，收缩压(150±16)mmHg，眼内压(16.2±2.1)mmHg,视力：指数/30 cm～0.7。所有患者均经常规眼前段检查，散瞳直接和间接检眼镜及眼底照相。诊断标准〔2〕：有黄斑区视网膜下出血、浆液性色素上皮脱离、渗出和脂质沉着、盘状瘢痕为渗出型AMD；黄斑色素紊乱、中心凹反射减弱或消失、散在软疣或硬疣为萎缩型AMD。所有患者均符合AMD的诊断标准，萎缩型AMD 10例20眼；渗出型40例，渗出型AMD患者中有CNV 47眼，无CNV 33只眼。AMD组高血压患者7例，其中渗出型5例，萎缩型2例，均经药物控制至正常。冠心病8例，其中渗出型有7例，萎缩型1例。另选取在此期间就诊且年龄与AMD患者相匹配的无AMD的患者40例(老年性白内障20例，老年特发黄斑孔5例、黄斑前膜2例，结膜结石5例，慢性结膜炎4例，玻璃体后脱离4例)80只眼为对照组，平均年龄65岁，高血压患者6例，经药物控制至正常，另有冠心病4例。两组年龄、收缩压、舒张压、眼内压差异均无明显统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 采用美国惠普HP-8500型彩色多普勒血流仪，探头频率7.5 MHz。患者取平仰卧位，闭目，眼睑上涂导声胶，探头置于眼睑上，显示清晰的眼球及视神经二维图像。加上彩色血流显像，于球后5 mm视神经颞侧找到颞侧睫状后短动脉(t-SPCA)，再找到向鼻侧分支的鼻侧睫状后短动脉(n-SPCA)；球后15 mm近视神经鼻侧找到眼动脉(OA)。SPCA取样在SPCA入眼最接近于球壁的分叉处，将取样容积(0.15 cm)对准最亮的一段红色信号，使取样线尽量平行于血管，找到最佳频谱后冻结图像，测量收缩期最大流速(Vmax)、舒张末期血流速度(Vmin)及阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。测量3次取平均值，检查均由一名操作熟练的医师完成，流速单位m/s。每次测定前先测双眼内压(IOP)及视力。AMD组、对照组患者均行血黏滞度化验。所有患者除了进行上述常规眼部检查外均行吲哚青绿脉络造影(ICGA)检查。

1.3 统计学方法 采用SSPS11.0软件行t检验和方差分析。

2 结 果

2.1 AMD组与对照组全血黏滞度比较 AMD组和对照组相比全血黏滞度(5.62±0.44 vs 3.95±0.54)升高(P<0.01)。渗出型AMD(5.95±1.02)与萎缩型AMD(4.32±1.31)相比全血黏滞度升高(P<0.01)。

2.2 AMD组与对照组的t-SPCA血流参数值比较 渗出型AMD组的CNV眼与对照组眼的t-SPCA比较Vmax降低差异有统计学意义(P<0.05)；Vmin差异有统计学意义(P<0.05)；RI增加差异有统计学意义(P<0.05)。萎缩性AMD组与对照组眼的t-SPCA比较Vmax、Vmin比较差异无统计学意义(P>0.05)、RI增加差异有统计学意义(P<0.05)。渗出性AMD的t-SPCA与萎缩性AMD比较Vmax、Vmin、RI差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 渗出AMD、萎缩AMD、对照组CWZ与黄斑区关系比较 ICGA显示：渗出性AMD组80只眼，56只眼CWZ位于黄斑区，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。萎缩型AMD组20只眼，4只眼CWZ位于黄斑区，与渗出型AMD比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组40只眼，4只眼CWZ位于黄斑区，与渗出型AMD组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

组别nVmaxVminRI①渗出型AMD470.092±0.0470.027±0.0360.011±0.005②萎缩型AMD200.001±0.020.048±0.0840.011±0.002③对照组800.001±0.0020.060±0.0640.009±0.001P值①比③0.0190.0000.000 ①比②0.26620.1030.842 ②比③0.5890.3070.003

3 讨 论

眼部血管是动脉的终末支，管径细、流速慢、检查困难，因此国内报道甚少。本研究证明，CDI检测球后血流方便，是较好的检测手段。眼血流动力学研究是眼科基础和临床研究的重要内容之一，CDI为研究正常眼的血流动力学特点及其病理状态下的改变提供一种直观、无创伤、可重复性强的方法。

AMD的血流动力学改变是目前较为关注的问题。Pauleikhoff等〔3〕、Mendrinos等〔4〕在AMD的FFA研究中发现，AMD的脉络膜血流灌注降低，脉络膜血流灌注延迟。Friedman等〔5〕报道AMD的视网膜中央动脉、睫状后短动脉的血流速度降低、阻力指数增加，因此提出假说AMD的脉络膜血管阻力增加与巩膜和脉络膜血管的顺应性降低有关，但是无客观证据来证明。研究指出萎缩性AMD的视网膜中央动脉、鼻颞侧睫状后短动脉的血流速度下降，阻力指数增加〔4〕。

本研究结果发现AMD的脉络膜血液灌注下降，与前人研究结果一致。但是本研究在AMD的ICGA观察中发现CNV好发于CWZ，这与Giovannin等〔6〕的研究结果一致，但是CNV好发生于CWZ的原因以及与其他危险因素的相关性还不清楚。Grunwald等〔7〕研究指出，正常人随着年龄增加黄斑区脉络膜和视网膜血液循环下降。Ramrattan等〔8〕报道90～100岁和0～10岁人眼相比黄斑区脉络膜毛细血管的密度下降45%，管腔数下降34%。本研究说明AMD 的血流动力学障碍并非年龄能完全解释。血黏滞度是流体力学中起关键作用的一个因素。本研究发现CWZ多位于AMD的黄斑区，CWZ是生理性的脉络膜末梢动脉在脉络膜分区供应的交界处，CWZ拥有多个动脉分叉处。本研究提示在渗出型AMD的CWZ的SPCA血流速度下降、血流阻力增加，CWZ区存在血液循环障碍。

SPCAs之间的分水带睫状后动脉(PCAs)发出15～20支睫状后短动脉，分为鼻侧组和颞侧组，在供应脉络膜时形成了CWZ。CWZ汇聚在黄斑区，再加之如果因个体解剖的差异而缺乏更多的脉络膜中、毛细血管层的吻合支，因此黄斑区可能是一个相对缺血的区域。另外，在黄斑区睫状后短动脉内的血流经过很短的后微动脉，直接注入脉络膜毛细血管，这样黄斑区毛细血管面临着高的血管内压和迅速的血流的冲击，长此以往势必对血管壁造成损伤。脉络膜分水带有多个功能性的动脉末端，在急性缺血时是有利，一支动脉受损其余的动脉可以代偿，减少缺血，但是如果整个脉络膜分水带的血管慢性缺血，长期的慢性供血不足，而会造成黄斑区的缺血、缺氧，进一步导致血管内皮细胞功能的失调将导致新生血管因子的释放，从而刺激产生CNV〔9〕。

本研究提示渗出型AMD比萎缩型AMD有更重的血液循环障碍。Friedman等〔5〕提出假说认为AMD的SPCA血流速度下降、血流阻力增加可能与脂质沉积在巩膜、Bruch′s膜，引起巩膜、脉络膜血管的顺应性下降、血流阻力增加，导致脉络膜血流灌注减低，损伤RPE的代谢功能，而引起Drusen、RPE萎缩、 色素上皮脱离，甚至CNV。但是目前为止，并无实验证明。

1 Ciulla TA,Harris A,Danis RP，etal.Presumed macular choroidal watershed vascular filling，choroidal neovascularization，and systemic vascular disease in patients with age-related macular degeneration〔J〕.Am J Ophthalmol，1998；126(1)：153-5.

2 张承芬.眼底病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998：331-46.

3 Pauleikhoff D，Chen JC，Chisholm IH，etal.Choroidal Perfusion abnormality with age-related Bruch′s membrane change〔J〕.Am J Ophthalmol，1990；109：211-7.

4 Mendrinos E，Pournaras CJ.Topographic variation of the choroidal watershed zone and its relationship to neovascularization in patients with age-related macular degeneration〔J〕.Acta Ophthalmol，2009；87(3)：290-6.

5 Friedman E，Krupsky S，Lane AM，etal.Ocular blood flow velocity in age-related macular degeneration〔J〕.Ophthalmology，1995；102：640-6.

6 Giovannin A，Mariotti C，Ripa E，etal.Choroidal filling in age-related macular degeneration：indocyanine green angiographic findings〔J〕.Ophthalmologic，1994；208 (4)：185-91.

7 Grunwald JE，Hariprasad SM，Dupont J，etal.Effect of aging on the foveolar choroidal circulation〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci，1997；38：S439.

8 Ramrattan RS，van der Schaft TL，Mooy CM，etal.Morphometric analysis of Bruch′s membrane，the choriocapillaries，and the choroid in aging〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci，1994；35：2857-64.

9 Gupta D，Gupta V，Singh V，etal.Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and association with age related macular degeneration in Indian patients〔J〕.Meta Gene，2016；9：249-53.

〔2016-10-24修回〕

(编辑 郭 菁)

吉林省科委项目(20140311015YY)

李亚萍(1969-)，女，教授，博士后，主要从事眼底疾病的诊断及治疗研究。

张雅涵 (1990-)，女，硕士，主要从事眼底疾病的诊断及治疗研究。

R774.1

A

1005-9202(2017)06-1476-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.076