不同麻醉方式对老年患者髋关节置换术后短期认知功能的影响

李建辉 郝丽娜 侯少科 韩明强

(邢台市人民医院麻醉科，河北 邢台 054000)

不同麻醉方式对老年患者髋关节置换术后短期认知功能的影响

李建辉 郝丽娜 侯少科 韩明强1

(邢台市人民医院麻醉科，河北 邢台 054000)

目的 探讨老年患者髋关节置换术采用不同麻醉方式对认知功能的短期影响。方法 选择美国麻醉医师协会(ASA)评分I～Ⅲ级、行髋关节置换术的老年患者120例，随机分为3组：A组行硬膜外麻醉、B组行全身麻醉、C组行全麻复合硬膜外麻醉，通过MMSE评分统计认知功能障碍(POCD)发生率，比较3种麻醉方式对术后认知功能的影响。结果 A组患者在手术后6 h、24 h及3 d时POCD发生率均明显低于B组(P<0.05)，C组患者在手术后3 d时POCD发生率明显低于B组(P<0.05)，但在其他测量时段和B组差异无统计学意义(P>0.05)；手术后7 d时POCD发生率各组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用硬膜外麻醉能降低老年髋关节置换术患者术后短期POCD的发生率；全麻复合硬膜外麻醉对认知功能影响大于单纯全麻，但其恢复到术前水平时间较短。

术后认知障碍；麻醉；髋关节置换术

术后认知功能障碍(POCD)是在手术之后发生的一种较严重的中枢神经系统并发症，常表现为注意力、记忆力、睡眠、思维以及认知等方面的紊乱。有研究发现，老年患者行手术治疗属POCD发病的高危人群，且POCD的发病率与年龄增长呈正相关，POCD多发生于髋关节置换、开胸心脏手术等大手术之后〔1～3〕。因为医疗技术的不断进步，大手术的适用年龄越来越宽，随着手术老年患者的增加，POCD的发病率亦不断上升。POCD可导致一系列的问题，如并发症增多、死亡率增加、住院时间延长、费用升高、康复延迟以及生活质量下降等；甚至有研究表明其更易向阿尔茨海默病(AD)转变，所以和AD存在一定的关联性，所以研究POCD具有重要的医学和社会意义〔4，5〕。POCD发病机制目前并不完全清楚，麻醉方法与POCD的关系仍然是个有争议的问题〔6～9〕。本研究观察比较老年髋关节置换术患者应用不同麻醉方式对认知功能的短期影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会批准，本研究中每例患者均被术前告知，并由患者或家人签署知情同意书。选择本院2015年1月至2016年9月择期行髋关节置换术患者120例，男48例，女72例，年龄65～79岁。入选标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；②中学或以上文化程度(受教育≥6年)；③允许部分患者合并原发性高血压、糖尿病等基础病。一般情况见表1。随机分为三组：A组行硬膜外麻醉、B组行全身麻醉、C组行全麻复合硬膜外麻醉，每组均为40例。三组患者的性别、年龄、体重和教育年限差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：①术前有较严重循环系统或呼吸系统疾病；②有神经系统疾病或精神病史以及服用相应药物史；③严重视觉或听力障碍或者术后视觉模拟评分(VAS)>5分；④其他情况不能配合完成认知功能测试者；⑤硬膜外麻醉效果不确切改行全麻者。

组别年龄(岁)体重(kg)身高(cm)性别(男/女,n)教育年限(年)A组73.2±5.762±15.5165.3±7.216/248.22±2.34B组72.5±6.563±16.3166.1±8.117/237.56±3.57C组74.1±4.961±14.3165.8±8.815/257.21±3.85

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A组：侧卧位(患侧在下)选择L1～L3间隙穿刺成功后硬膜外腔给予0.5%罗哌卡因8～10 ml，麻醉平面上界调节在患侧T8以下，术中根据手术需要硬膜外追加0.5%罗哌卡因3～5 ml。B组：先行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg；3 min后进行气管插管，接呼吸机行机械通气，给予1.3%～2%异氟烷持续吸入维持麻醉，间断追加丙泊酚1～2 mg/kg或芬太尼50～100 μg，根据血压、心率等指标调整麻醉深度。C组：用A组方法穿刺成功后固定硬膜外导管，确定导管位置(注入2%利多卡因5 ml，观察10 min)无误后，自导管注入0.5%的罗哌卡因10 ml。观察患者无不良反应后行全身麻醉诱导气管插管，方法同B组，60 min后硬膜外导管注入0.5%罗哌卡因6 ml、吗啡1 mg直至手术结束。

1.2.2 指标测定 (1)每例患者均在5个时间点(麻醉前1 d、术后6 h、24 h、3 d、7 d)由同一测试者采用简易精神状态量表(MMSE)评价其认知功能，统计认知功能障碍发生率。MMSE具有较可靠的效度和信度且简便易行，非常适合需要长期卧床休息的手术老年患者。(2) MMSE评分标准：最高分为30分；受教育≥6年为本研究纳入标准之一，所以得分低于24分即可判断为认知功能缺损。与术前基础值比较，术后MMSE评分降低2分或以上即可认为有认知功能下降〔10～12〕。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件行方差分析，最小显著差法-t(LSD-t)检验；计数资料采用χ2或非参数检验。

2 结 果

2.1 手术时间、麻醉时间、麻醉药用量比较 三组患者手术时间、麻醉时间无差异(P>0.05)；罗哌卡因的用量A组大于C组(P<0.05)；丙泊酚的用量B组大于C组(P<0.05)，见表2。

组别手术时间(min)麻醉时间(min)罗哌卡因用量(mg)丙泊酚用量(mg)A组102±22148±27196.5±34.2-B组99±25142±21-868.5±34.9C组105±31147±32143.9±25.4635.2±28.7F或t值1.181.132.342.26P值0.320.270.0160.024

2.2 MMSE评分比较 术前MMSE评分三组之间无差异(P>0.05)。术后6 h和24 h，与麻醉前比较MMSE评分三组均明显降低(P<0.05)，B组在手术后第3天时MMSE评分与麻醉前比较仍明显降低(P<0.05)；三组在术后7 d与麻醉前比较无差异(P>0.05)。术后6 h、24 h及3 d时MMSE评分A组明显高于B组(P<0.05)，在术后3 d时MMSE评分C组明显高于B组(P<0.05)；术后7 d时MMSE评分各组无差异(P>0.05)，见表3。

组别术前术后6h术后24h术后3d术后7dA组27.7±1.423.5±1.51)2)24.6±1.81)2)26.6±1.92)27.1±1.8B组27.9±1.419.4±2.01)20.5±1.91)23.4±2.51)26.8±2.4C组27.8±1.420.0±2.01)21.2±2.51)26.5±2.42)26.9±1.7

与术前比较：1)P<0.05；与B组比较：2)P<0.05

2.3 POCD 发生率比较 术后6 h、24 h、3 d时POCD发生率A 组明显低于B组(P<0.05)；术后3 d时POCD发生率C组明显低于B组(P<0.05)，但在其他时段和B组无差异(P>0.05)；术后7 d时POCD发生率各组之间无差异(P>0.05)，见表4。

表4 术后各组患者POCD发生率比较〔n(%),n=40〕

与B组比较：1)P<0.05

3 讨 论

POCD多发生于心脏手术之后的事实已经得到公认，近年来逐渐发现非心脏手术的老年患者也有较高的POCD发生率，尤其是在较大损伤的复杂骨关节手术之后〔13，14〕。POCD 是老年患者术后早期较为显著的问题，它的确切病因病机未完全清楚，目前认为是年龄、受伤时间、术前抑郁、受教育程度等多种因素共同作用的结果〔15，16〕。本研究选择应用MMSE量表，因其侧重于大脑功能的认知方面，可排除情绪和神志异常等因素的干扰，具有较高的效度和信度，而且简便易行〔10～12，17〕。

目前，对于麻醉药是否促进POCD及痴呆的发生发展仍不明确。麻药的种类、使用浓度、维持时间以及患者的疾病严重程度、身体状况等多方面因素影响了麻药的神经毒性〔9〕。显然单位时间内的用量越大，神经毒性也越大。丙泊酚是一种通过激活γ-氨基丁酸受体复合物发挥药效作用的静脉短效麻醉药，由于其镇痛效果弱，常需加大剂量来维持麻醉效果，但剂量的增加，使丙泊酚的麻醉副作用变大。本研究的结果支持POCD的发生与麻醉药剂量有关本研究结果显示，全身麻醉对老年骨科患者认知功能影响的时间持续更长。这可能与全麻药物的残留有关因此对老年患者应选用代谢迅速的药物，能促进大脑认知功能的更快恢复。各种麻醉方式皆会导致术后POCD的发生，有研究发现全身麻醉与硬膜外麻醉对老年手术患者术后认知功能障碍的影响无显著差异〔18〕。本文也验证了以往有关全麻能导致较高POCD发生率的结果〔19，20〕。A组患者在手术后也有一定的POCD 发生，考虑可能与手术本身有关，全髋关节置换术属于创伤较大、过程较复杂的中大型骨科手术，而且部分患者合并糖尿病、高血压等基础病，相对于全身麻醉药物的应用，局部麻醉药对于大脑认知功能的改变可能更容易恢复。结合B、C两组患者的麻醉药物用量，我们可以有如下推测：一方面，全身麻醉复合硬膜外麻醉能大幅减少全麻药的用量，从而减少了全麻药的蓄积，不但能降低术后呼吸抑制等不良事件的发生率，而且加快了患者术后恢复。另外，采用全麻复合硬膜外麻醉是对中枢交感神经和外周脊神经进行双重阻滞，能减轻围术期的应激反应，减少炎性因子的释放，如此也有助于患者术后认知功能的恢复。

1 Steinrnetz J，Christensen KB，Lund T，etal.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Anesthesiology，2009；110(3)：548-55.

2 Ing C，Dimaggio C，Whitehouse A，etal.Long-term differences in language and cognitive function after childhood exposure to anesthesia〔J〕.Pediatrics,2012；130(3)：e476-85.

3 Deo H，West G，Butcher C，etal.The prevalence of cognitive dysfunction after conventional and computer-assisted total knee replacement〔J〕.Knee，2011；18(2)：117-20.

4 Cai Y，Hu H，Liu P，etal.Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intraveous anesthesia and inhalation anesthesia〔J〕.Anesthesiology，2012；116(1)：84-93.

5 Boscolo A，Starr JA，Sanchez V，etal.The abolishment of anesthesia-induced cognitive impairment by timely protection of mitochondria in the developing rat brain：the importance of free oxygen radicals and mitoehon-drial integrity〔J〕.Neurobiol Dis，2012；45(3)：1031-41.

6 余 斌，何康梅，张晓庆.麻醉方式对老年创伤患者术后早期认知功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2010；26(2)：110-2.

7 李天佐.老年人下肢骨科手术麻醉选择与管理〔J〕.北京医学，2013；35(8)：606-7.

8 Zhang Q，Li SZ，Feng CS，etal.Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients〔J〕.Chin Med J，2012；125(14)：2455-61.

9 Wang JW，Su T，Liu Y，etal.Postoperative cognitive dysfunction is correlated with urine formaldehyde in elderly noncardiac surgical patients〔J〕.Neuroehem Res，2012；37(10)：2125-34.

10 Mason SE，Noel-Storr A，Ritchie CW.The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium：a systematic review with meta-analysis〔J〕.J Alzheimers Dis，2010；22(Suppl 3)：67-79.

11 Funder KS，Steinmetz J，Rasmussen IS.Methodological issues of postoperative cognitive dysfunction research〔J〕.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2010；14(2)：119-22.

12 Kamal NM，Omar SH，Radw KG，etal.Bispectral index monitoring tailors clinical anesthetic delivery and reduces anesthetic drug consumption〔J〕.J Med Sci，2009；9(1)：10-6.

13 Ballard C，Jones E，Gauge N，etal.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline(POCD)in older patients undergoing elective surgery，a randomised controlled trial〔J〕.PLoS One，2012；7(6)：e37410.

14 Postler A，Neidel J，Gunther KP，etal.Incidence of early postoperative cognitive dysfunction and other adverse events in elderly patients undergoing elective total hip replacement (THR)〔J〕.Arch Gerontol Geriatr，2011；53(3)：328-33.

15 王 彬，张其亮，李 军，等.老年患者髋关节置换术后谵妄和认知功能障碍的危险因素〔J〕.临床麻醉学杂志，2013；29(8)：785-8.

16 岳 云.老年患者术后认知功能障碍的再认识〔J〕.临床麻醉学杂志，2013；29(10)：1035-8.

17 何建明.蒙特利尔认知评估表与简易精神状态检查评定老年人轻度认知功能障碍的比较〔J〕.中华老年医学杂志，2010；29(4)：510-3.

18 Flick RP，Katusic SK，Colligan RC，etal.Cognitive and behavioral outcomes after early exposure to anaesthesia and surgery〔J〕.Pediatrics，2011；128(5)：e1053-61.

19 曾 蕾，贺 涛.不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(10)：2425-6.

20 章放香，宁俊平，邱 冰，等.不同麻醉老年患者术后认知功能障碍发生的比较〔J〕.中华麻醉学杂志，2013；33(2)：188-90.

〔2016-10-19修回〕

(编辑 李相军)

李建辉(1973-)，男，副主任医师，主要从事心血管麻醉、体外循环及疼痛治疗研究。

R68

A

1005-9202(2017)06-1459-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.068

1 邢台市人民医院头颈乳腺外科