老年关节置换术后早期活动依从性对关节恢复及深静脉血栓发生的影响

尹慧珍 山慈明

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450001)

老年关节置换术后早期活动依从性对关节恢复及深静脉血栓发生的影响

尹慧珍 山慈明1

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450001)

目的 以行动研究为指导，通过提高老年关节置换术后早期活动依从性，促进关节恢复的状态，降低深静脉血栓发生率。方法 纳入78例行关节置换术的患者，根据入院先后分为提高组和对照组，以行动研究为主要干预方法，通过为期2轮循环，提高患者早期活动依从性。于术前和干预后分别测定患者的髋膝关节功能状态和早期活动依从性问卷得分，并统计患者深静脉血栓发生率。结果 术前提高组髋、膝关节功状态与对照组无明显差异〔髋(36.12±12.24)分 vs (37.80±8.15)分，t=0.524，P=0.55；膝(33.24±10.10)分 vs (30.18±11.60)分，t=0.746，P=0.46〕。提高组早期活动依从性高于对照组(84.72% vs 68.06%)，髋膝关节功能状态得分高于对照组〔髋(79.44±9.12)分vs(68.52±10.30)分，t=3.729，P<0.01〕，膝(87.20±8.65)分vs(78.18±9.22)分，t=3.352，P<0.01〕，深静脉血栓发生率低于对照组(0 vs 14.63%，χ2=3.986,P=0.046)。结论 行动研究指导能够有效提高老年关节置换术患者早期活动依从性，进一步改善关节功能恢复状态，降低患者深静脉血栓的发生率。

早期活动；深静脉血栓；依从性；行动研究

老年深静脉血栓形成(DVT)危害较大〔1〕，近年来老年关节置换手术量增加，术后DVT发生率也相应增长〔2〕。早期活动能够有效降低DVT发生率〔3，4〕，文献显示〔5〕，老年人早期活动依从性不高。本研究以Lewin的行动研究框架〔6〕为指导，旨在提高老年患者早期活动依从性，促进关节功能恢复，降低DVT发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省某三甲医院骨科2013年12月至2014年8月接受关节置换手术的患者78例，纳入标准：年龄≥60岁；凝血功能常规检查正常；仅髋或膝关节病变；意识和认知功能正常。排除标准：下肢合并其他病变，如皮肤感染溃疡、闭塞性脉管炎等；严重并发症，如心肾功能障碍；膝髋关节合并病变。78例患者按照入院时间分为提高组37例(2014年5月至2014年8月)和对照组41例(2013年12月至2014年4月)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 责任护士术前在床旁对患者宣教早期活动方案，根据早期活动方案安排患者的活动方式：术后麻醉作用消失，患者意识清醒后，主动或被动进行趾关节的内屈外伸活动，5次/h〔7〕；术后第1天开始踝关节的“环转”运动，背屈、内翻、趾屈、外翻，10～30次/min〔8〕；术后第2～3天开始髋膝关节运动，患者仰卧位，主动或被动外展和内收关节，以患者不感到疼痛为宜〔9〕；术后第2～3天，患者足部自主抬高10°以促进肌肉的等张收缩，臀肌、股四头肌和腓肠肌等处的等长收缩持续时间为5～10 s〔3〕。宣教时间15～30 min。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2.2 提高组 提高组采用行动研究，注重研究对象的参与性和主动性，按照行动研究计划、行动、观察、反思和再计划框架，解决依从性不高这一实际问题，对研究对象进行早期活动干预，进一步提高患者的早期活动依从性。

1.2.2.1 计划 ①研究问题：提高老年关节置换术后早期活动的依从性。②设计计划：有效的督促能够提高患者的依从性〔10〕，责任护士根据早期活动方案，选取患者陪护陪伴期间，对患者早期活动指导训练，并加强督导力度，形成护士长、责任护士、陪护三方共同督导制度。

1.2.2.2 行动 提高组共纳入37例研究对象，责任护士在术前对患者和陪护共同进行早期活动的指导，活动指导方式同对照组，宣教时间15～30 min。护士长每日晨晚间查房时，询问患者和陪护当日活动情况，并要求患者演示当日的具体活动，并判断幅度和动作是否规范。陪护参与可以帮助老年患者因记忆力减退动作掌握不牢固，同时促进陪护的参与和督导，直至患者正常下床活动。

1.2.2.3 观察 责任护士每日定时与患者和陪护进行沟通，根据自行设计的早期活动依从性问卷，记录患者每日活动依从性情况并计算得分。及时发现影响早期活动依从性的问题，并将出现的问题在科室每周质量改进会上及时反映，与护士长和其他责任护士共同制定解决方案。

1.2.2.4 反思和再计划 此次行动研究进行了2轮，共解决4个影响早期活动依从性的问题。第一轮出现的问题：①患者术后早期疼痛，活动后疼痛加剧，因此对早期活动存在逆反心理。②患者担心早期活动后手术部位出血和植入物脱落。③老年患者记忆力减退，术后身体虚弱，对早期活动方案的操作内容遗忘较多。相应的解决方法：①责任护士根据患者的个人状况和术后的恢复情况，对恢复较慢和疼痛耐受度较低的患者，制定低标准的活动要求；告知患者早期活动虽会增加躯体疼痛，但会促进机体的血液循环，加速康复；患者早期活动期间，在床头播放音量适中的舒缓音乐或老人喜欢的戏曲，分散对疼痛的注意力。②责任护士根据患者状况，对患者规范宣教早期活动的具体幅度，告知患者规范活动，手术部位出血和植入物脱落的概率很低。③责任护士在患者床尾，患者仰卧位平视处，制作简单易懂易看的早期活动流程卡，并将卡上内容详细描述给患者和陪护；责任护士每日要求患者规范操作一次，以便强化患者的早期活动；督促陪护掌握早期活动内容，以便患者遗忘后进行指导。第二轮出现的问题：①患者的体力较差，②对疲劳的耐受力弱，③早期活动的强度较低。相应的解决方法：①给予患者优质蛋白和维生素，促进患者术后的体力恢复；②根据患者的自身状况，设定每日合理的活动频次和活动量，以稍感疲劳但又不影响休息为宜；③注意给患者补充一定量的纤维素和水分，促进肠道蠕动，避免因排便困难，造成腹内压增高，影响下肢回流，减慢下肢血液流速，增加DVT形成的风险；合理安排患者的作息时间，午间休息注意室内光线的调节，晚间休息避免不必要的护理操作杂音，保持病房的安静有序，给患者提供舒适的休息环境。通过2轮循环，暂未发新的问题。

1.3 效果评价 在患者出院前，根据自行设计的早期活动依从性问卷(问卷内容包括患者的一般资料，每次活动的项目，动作是否规范，活动频次，活动时间和注意事项认知度共18项内容，根据Likert4级评分法，满分72分)，于患者出院前计算两组患者的依从率；根据髋膝关节功能评分表，在两组患者术前、出院前，分别评估髋膝关节的功能状态(髋部手术使用髋关节Harris评分量表，膝关节手术使用膝关节Hss评分量表)；在超声科医师的协助下，记录患者出院前的静脉血栓发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS17.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

术前提高组髋、膝关节功状态与对照组无明显差异〔髋(36.12±12.24)分 vs (37.80±8.15)分，t=0.524，P=0.55；膝(33.24±10.10)分 vs (30.18±11.60)分，t=0.746，P=0.46〕。提高组早期活动依从性高于对照组(84.72% vs 68.06%)，髋膝关节功能状态得分高于对照组〔髋(79.44±9.12)分vs(68.52±10.30)分，t=3.729，P<0.01〕，膝(87.20±8.65)分vs(78.18±9.22)分，t=3.352，P<0.01〕，深静脉血栓发生率低于对照组(0 vs 14.63%，χ2=3.986,P=0.046)。

3 讨 论

本文显示行动研究能提高患者的依从性。行动研究通过循环方案能够真实地观察、提升、评价临床常规护理实践，使研究对象参与到这项研究中〔11〕。影响患者早期活动依从性的影响因素较多，依从性的提高主要在于患者的认知度和参与度的提高，行动研究是一种持续的、动态的、螺旋形护理质量改进的研究方法，强调患者的主动参与性和配合性。行动研究近年来在健康促进研究领域中应用较多，印度学者〔12〕通过行动研究第一轮循环，探讨当地糖尿病相关足部并发症的健康评估和管理，采用质性研究方法萃取5个主题结果，认为根据西方最佳实践指南和参考当地现状，应建立符合当地的足部健康护理评估工具，减少高危截肢的发生率。行动研究使实践者研究和评估自身的工作，让研究者和研究对象共同合作，是一种产生新的知识和改善实践的研究策略，能在特定的实践环境中产生新知识以促使理论和实践的融合，解决参与者在实践中的问题〔13〕。进一步指导临床护理持续性改进，落实护理措施实行率，提高患者的遵医行为，对临床实践具有一定的指导意义。

本文结果提示提高依从性能有效促进关节功能恢复和降低DVT发生率。早期活动能够有效地降低DVT发生率，Chandrasekaran等〔14〕通过前瞻性历史前后对照试验，早期活动组术后第1天每天2次15～30 min床上活动或床旁行走，对照组在没有医疗禁忌的情况下，术后第1天卧床，在术后第2天才开始床旁早期活动，理疗师记录所有研究对象的活动距离，在术后第4天进行多普勒超声检测，探查双下肢的DVT发生情况，早期活动组静脉血栓发生率(7/50)显著低于对照组(16/50)，且住院平均时间缩短2 d。膝关节置换术后早期活动是一种降低DVT的发生率经济和有效的方式，与Brander等〔15〕的研究结论一致。有效地落实早期活动能够促进患者术后恢复，降低DVT发生率。

1 Akl EA,Kahale L,Sperati F,etal.Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin for perioperative thromboprophylaxis in patients with cancer〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2014; 26(6):CD009447.

2 齐 艳.全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防护理进展〔J〕.中国老年学杂志,2009;29(1):120-3.

3 李春霞,谢春雷,李爱文,等.早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用〔J〕.中华护理杂志,2011;46(1):37-9.

4 Jorgensen CC,Jacobsen MK,Soeballe K,etal.Thromboprophylaxis only during hospitalisation in fast-track hip and knee arthroplasty,a prospective cohort study〔J〕.BMJ Open，2013;12(3):1-9.

5 冯 鑫,刘均娥,付凤齐.泌尿外科老年患者术后下肢活动依从性的行动研究〔J〕.中华护理杂志,2013;23(9):779-82.

6 Holter IM,Schwartz-Barcott D.Action research:what is it? How has it been used and how can it be used in nursing〔J〕?J Adv Nurs,1993;18(2):298-304.

7 莫柳娟,陈少芳.早期活动对预防妇科盆腔术后静脉血栓形成的影响〔J〕.全科护理,2011;33(9):3045-6.

8 方一芳.踝关节主动运动预防骨科术后患者深静脉血栓形成的效果研究〔D〕.福州：福建医科大学,2010.

9 周咏梅.健康信念模式干预对髋关节置换术后早期康复训练患者依从性的影响〔J〕.中华现代护理杂志,2011;17(19):2254-7.

10 张玉英,马杏云,侯改英.不同干预措施对提高手卫生依从性的临床研究〔J〕.中国全科医学,2012;15(17):2002-4.

11 Bell JJ,Rossi T,Bauer JD,etal.Developing and evaluating interventions that are applicable and relevant to inpatients and those who care for them; a multiphase,pragmatic action research approach〔J〕.BMC Med Res Methodol,2014;14(1):98.

12 Harrison-Blount M,Cullen M,Nester CJ,etal.The assessment and management of diabetes related lower limb problems in India-an action research approach to integrating best practice〔J〕.J Foot Ankle Res,2014;7(1):30.

13 Vallenga D,Grypdonck MH,Hoogwerf LJ,etal.Action research:what,why and how〔J〕? Acta Neurol Belg,2009;109(2):81-90.

14 Chandrasekaran S,Ariaretnam SK,Tsung J,etal.Early mobilization after total knee replacement reduces the incidence of deep venous thrombosis〔J〕.ANZ J Surg,2009;79(7-8):526-9.

15 Brander V,Stulberg SD.Rehabilitation after hip-and knee-joint replacement:an experience-and evidence-based approach to care〔J〕.Am J Phys Med Rehabil,2006;85:S98-118.

〔2015-09-20修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

河南省科技厅基础研究计划项目(132300410070)

山慈明(1959-)，女，主任护师，硕士生导师，主要从事护理管理和临床护理实践研究。

尹慧珍(1990-)，女，硕士，护师，主要从事临床护理实践研究。

R45

A

1005-9202(2017)06-1450-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.064

1 河南省人民医院(郑州大学人民医院)