微创血流动力学监测对重症监护病房老年机械通气休克患者血流动力学液体管理及容量复苏的影响

赵 琳

(大连市中心医院SICU，辽宁 大连 116000)

微创血流动力学监测对重症监护病房老年机械通气休克患者血流动力学液体管理及容量复苏的影响

赵 琳

(大连市中心医院SICU，辽宁 大连 116000)

目的 探讨在老年机械通气休克患者中应用微创血流动力学监测对血流动力学及容量复苏的影响效果。方法 将收治的118例老年机械通气休克患者，随机分予以Vigileo监测的观察组以及常规监测的对照组，复苏前后比较观察组患者的血流动力学情况，以及两组患者的基础体征及干预时间的变化情况，以及观察并发症情况。结果 与复苏前比较，复苏及液体管理后观察组患者每搏量(SV)、 心输出量(CO)升高明显，每搏量变异度(SVV)、外周血管阻力(SVR)则降低明显(P<0.05)。复苏前，两组患者的基础指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；复苏后，与对照组比较，观察组患者的氧合指数、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)升高明显，心率(HR)、机械通气时间、复苏时间及并发症降低明显(P<0.05)。观察组并发症发生仅1例(1.69%)，而对照组发生4例(6.78%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在老年机械通气休克患者中应用Vigileo监测，可较好地对于患者的容量反应性进行监测，从而更有效地指导容量复苏及液体管理。

微创血流动力学监测；机械通气休克；血流动力学；容量复苏

液体复苏及液体管理属于重症监护病房中常见也是难解决的问题之一，对于行机械通气的老年休克患者而言尤为重要，该人群由于生理特殊性，病理变化迅速，血流动力学变化繁杂且较容易受到机械通气的影响〔1〕，如何对其进行快捷有效的血流动力学监测是现今重症监护病房(ICU)中需要解决的难题之一。Vigileo系统属于一种新型的微创监测系统，通过动脉压力监测心输出量，且操作简便，可通过获得的动脉波形得到血流动力学指标数据，干扰因素较少〔2〕。本院将Vigileo 监测系统引入到老年机械通气休克患者的液体复苏及液体管理，效果甚佳。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2013年2月至2015年2月在我院ICU行机械通气且年龄60～80岁的118例老年患者，均无其他心、肝、肺、肾等严重躯体疾患、恶性肿瘤以及重度肥胖等，在告知家属研究内容的前提下签署知情同意书后纳入本研究之中。本研究方案经我院伦理委员会审查批准后实施。

1.2 病例分组 根据临床回顾性分析原则，将纳入本研究中的所有患者进行随机数字编号，根据随机数字表分为予以Vigileo监测的观察组以及常规监测的对照组，每组59例两组患者。性别、平均年龄以及休克类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别性别(n)男女平均年龄(岁)休克类型(n)脓毒性低血容量性创伤性心源性观察组382167.2±3.9143276对照组392067.6±3.4133457χ2或t值1.020.871.16P值>0.05>0.05>0.05

1.3 方法

1.3.1 监测方法 对照组：予以ICU常规监测，即予以多功能监护仪进行血压、心率(HR)、呼吸等常规监测，并留置相应导管，记录中心静脉压(CVP)等，根据患者情况调整呼吸机参数。观察组：在对照组监测方法的基础上，通过桡动脉置管，与Vigileo监护仪连接进行血流动力学监测〔2〕。

1.3.2 干预措施 两组患者均首先根据病因进行干预，而后行呼吸机辅助通气、抗感染以及维持电解质、酸碱平衡治疗，同时予以营养支持，其余根据症状对症干预。对照组采用容量复苏的基本原则，根据患者的症状、体征、尿量变化以及CVP指导进行容量复苏及液体管理，原则为先晶体后胶体。观察组：在对照组基础上根据血流动力学监测情况指导容量复苏，主要参照指标为每搏量(SV)变异度(SVV)、心输出量(CO)、外周血管阻力(SVR)。两组均以患者主要症状明显改善，且HR<100次/min、血压(收缩压>90 mmHg)或平均动脉压(MAP)>60 mmHg、尿量>0.5 ml·kg-1·h-1且无并发症为复苏终点。

1.4 观察指标 血流动力学变化情况：比较观察组患者复苏前后血流动力学监测变化情况，主要包括SVV、CO、SVR参数。容量复苏情况及液体管理：记录并比较复苏前后两组患者的HR、氧合指数、CVP、MAP变化情况，以及复苏时间、机械通气时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件行χ2检验，t检验。

2 结 果

2.1 复苏及液体管理前后两组患者基础指标比较 复苏前，两组患者的基础指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；复苏及液体管理后，与对照组比较，观察组患者的氧合指数、CVP、MAP升高明显，HR降低明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 复苏及液体管理前后观察组血流动力学指标变化情况 与复苏前比较，复苏及液体管理后观察组患者SV、 CO升高明显，SVV、SVR降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别HR(次/min)复苏前复苏后氧合指数(mmHg)复苏前复苏后CVP(cmH2O)复苏前复苏后MAP(mmHg)复苏前复苏后观察组107.8±17.594.3±13.5168.3±50.5235.1±25.37.9±3.59.1±4.158.2±6.472.1±8.3对照组108.2±17.399.2±14.21)167.4±51.6207.3±22.81)8.1±3.38.2±4.01)57.9±6.667.3±8.81)

与观察组比较：1)P<0.05

时间SV(ml)SVV(%)CO(L/min)SVR(dynes.s/cm5)复苏前46.1±13.81)15.8±3.61)4.1±1.21)1388±2361)复苏后67.0±14.17.6±3.96.5±1.81098±213

与复苏后比较：1)P<0.05

2.3 两组患者的治疗时间比较 与对照组〔(4.7±1.1)d，(8.6±3.4)h〕比较，观察组患者的机械通气时间〔(2.5±1.3)d〕与复苏时间〔(5.1±2.6)h〕均缩短明显(P<0.05)。

2.4 两组并发症情况比较 观察组并发症发生仅〔1例(1.69%)〕，明显低于对照组发生〔4例(6.78%),P<0.05〕。

3 讨 论

在休克的治疗中，早期及时地进行容量复苏，从而使得在最短时间内恢复组织灌注是重中之重〔3〕，但如何更好地进行补液，是现今ICU亟需解决的难题，这主要由于补液量的多少与复苏效果密切相关，如出现失误则可导致严重并发症的发生〔4〕。老年休克患者多需要机械通气治疗，但由于血流动力学表现极为复杂，既往的监测系统受到治疗措施的影响较大〔1〕。因此，选择适宜的监测系统以便有效准确地进行血流动力学监测，对于老年机械通气休克患者的液体复苏尤为重要。

长期以来，临床上多以心脏充盈压指标，如肺动脉楔压或CVP指导补液，这种方式根据症状、体征、尿量、CVP指导容量复苏，是一种有创监测方式，具有一定的创伤性、复杂性和危险性。尽管这种方式对心脏负荷指标具有一定的敏感性和准确性，但其结果易受多因素影响，包括心脏瓣膜功能、血容量、心室顺应性、静脉回心血量、心脏射血功能及呼吸机等。Vigileo系统微创监测系统主要通过动脉压力监测心输出量，将FloTrac传感器与Vigileo监护仪连接〔5〕即可得出心输出量，从而得到血流动力学指标数据，主要包括CO、SVV、SVR等〔6〕，在此过程中无需对患者行中心静脉插管，也不需要采用临床常用的热稀释法注射进行校正。在血流动力学指标监测中，SVV由于可较好地反映机械通气患者的容量状况而成为重要指标之一，这可能是由于胸腔内压发生变化与机械通气有关，从而引发SV波动〔7〕。王志等〔8〕研究证实，监测SVV相较于HR、MAP、CVP而言，敏感性与特异性更好。

本研究中，观察组根据Vigileo系统进行复苏指导，从而对心功能处于Frank-Starling曲线的位置进行较为准确的预测，从而判断液体复苏治疗的反应性，更有效地指导容量复苏，更快地达到复苏效果，不增加容量负荷。国外学者提出，将SVV>10%作为预测容量反应性时，其敏感度为91.7%，特异度为83.3%〔6〕。本研究中我们采用该指标指导容量复苏，以该指标是否大于10%进行继续补液的依据。有研究指出，液体输入量可影响复苏效果，甚至导致并发症的发生及影响预后〔7〕。本研究提示，微创血流动力学监测操作方便，可在早期发现患者血流动力学变化，及时处理，可避免出现严重的问题，监测指标更全面。综上，在老年休克患者行机械通气者中采用Vigileo监测系统，可为ICU的医务人员提供动态、全面的有效信息，从而较好地避免医务工作者在临床工作中过度依赖经验，有利于及早采取有效措施，进行精确治疗。

1 Daniel DB，Gernot M，Andrew T，etal.Arterial pressure-based cardiac output monitoring：a multicenter validation of the third-generation software in septic patients〔J〕.Int Care Med，2011；37(2)：233-40.

2 汤卫兵，王 志，徐 凤，等.微创血流动力学监测在老年机械通气休克患者中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(7)：3571-2.

3 张 琳，杨薛萍，张 金.微创血流动力学监测在心源性休克患者复苏治疗中的作用〔J〕.内科急危重症杂志，2014；34(3)：173-5.

4 Garcia M，Anselmo Gil，Romero C.Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading in preload-dependent patients〔J〕.Crit Care，2011;15(1)：15.

5 Monnet X，Julien F，Ait-Hamou N，etal.Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio，but not central venous oxygen saturation，predict increase in oxygen consumption in fluid responders〔J〕.Crit Care Med,2013;41(6)：1412-20.

6 Bodin K，Rungsun B.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients：comparing stroke volume variation by FolTrac/Vigileo and auto-mated pulse pressure variation〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2012;29(1)：64-9.

7 张 琳，张 金，钟明媚，等.微创血流动力学监测在重症感染患者早期复苏目标导向治疗中的应用〔J〕.安徽医药，2011;26(1)：69-70.

8 王 志，刘 野，汤卫兵.Vigileo监测系统在创伤性休克机械通气患者容量复苏中的应用价值〔J〕.广东医学，2014;35(19)：3069-71.

〔2016-01-15修回〕

(编辑 李相军)

大连市卫计委课题(No.WSJ/KJC-01-JL-01)

赵 琳(1971-)，女，副主任护师，主要从事重症护理研究。

R331.3+7

A

1005-9202(2017)06-1441-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.060