睡眠实验室阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者首次经鼻持续气道正压治疗的接受性及影响因素

2017-04-08刘建红唐华林全志豪雷志坚梁碧芳

中国老年学杂志 2017年6期

关键词：面罩阻塞性气道

陈婷刘建红唐华林全志豪雷志坚梁碧芳

(钦州市第二人民医院呼吸科，广西钦州 535000)

睡眠实验室阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者首次经鼻持续气道正压治疗的接受性及影响因素

陈婷刘建红1唐华林1全志豪1雷志坚1梁碧芳1

(钦州市第二人民医院呼吸科，广西钦州 535000)

目的调查睡眠实验室阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者首次经鼻持续气道正压(nCPAP)治疗主观接受性及其影响因素。方法选择广西区人民医院广西睡眠呼吸疾病中心经多导睡眠监测仪(PSG)检查确诊OSAHS患者，符合无创气道正压通气治疗适应证者86例，在睡眠实验室进行首次nCPAP治疗后，给予接受性问卷的调查并分析其影响因素。结果 63例患者接受性良好，19例接受性一般，4例接受性差。影响患者接受性的因素主要是治疗时的睡眠状态、治疗后精神状态的改善，夜尿减少；而性别、年龄、治疗前后呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(SaO2)、SaO2低于90%、80%的低氧时间、nCPAP压力水平、治疗前嗜睡评分无明显关系。结论重视OSAHS患者首次治疗的主观感受，有助于提高其接受性和顺应性。

睡眠实验室;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)已被证实是多种全身疾病的独立危险因素之一。持续气道正压(CPAP)是OSAHS公认有效的内科治疗手段，但其疗效有赖于患者对治疗的接受性和依从性。本研究主要探讨睡眠实验室OSAHS患者首次接受nCPAP治疗的主观接受性及可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年5月至2013年12月在广西区人民医院睡眠呼吸疾病中心实验室经多导睡眠监测仪(PSG)检查确诊的成人OSAHS自愿接受检查前及治疗后问卷调查86例患者，诊断标准符合阻塞性OSAHS诊治指南(2011年修订版)〔1〕，排除有无创正压通气禁忌证〔2〕，剔除曾使用CPAP者。其中男85 例，女1例；平均年龄(49.5±10.4)岁。接受性好63例(73%)，年龄(46.8±12.3)岁，男62例，女1例，压力水平(12.1±2.8)cmH2O，Epworth睡眠量表(ESS)评分(9.9±5.6)分；接受性一般19例(22%)，年龄(50.3±13.7)岁，男19例；压力水平(12.3±3.0)cmH2O,ESS评分(8.8±5.6)分，接受性差4例(5%)，年龄(48.8±7.8)岁，男4例，压力水平(9.7±1.1)cmH2O，ESS评分(9.3±1.5)分；各组年龄、性别、压力水平、ESS评分无差异。

1.2 研究方法所有患者均经整夜标准多导睡眠仪监测，监测当日由专人进行检查前问卷，内容包括性别、年龄、职业、有无高血压、糖尿病、脑血管意外、鼻炎等，以ESS进行嗜睡程度评分。确诊OSHAS并符合研究条件的患者在动态血氧饱和仪监测下，使用鼻罩接Auto-CPAP呼吸机(澳大利亚ResMed公司生产的S9AutoSet 全自动呼吸机)进行治疗，治疗前均给予常规的健康教育和指导，包括疾病知识的宣教、仪器使用指导与面罩试戴等，第一晚治疗结束后再进行治疗后无创通气评价表问卷调查。内容包括面罩睡前适应情况(分耐受、可耐受、不耐受三个程度)，有无幽闭恐惧；醒后适应情况(可继续戴、需摘下)；睡眠、精神状态改善情况(分明显改善、改善、无改善三个程度)；治疗前后夜尿情况(晚上10 pm～次日6 am)；及对CPAP治疗的评价(分为好、较好、一般、不好四个层次)。CPAP主观接受性界定：将评价好、较好设为接受性良好组，评价一般为接受性一般组，评价不好设为接受性差组。

1.3 统计学方法应用SPSS18.0统计学分析软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 nCPAP治疗的整体疗效经睡眠实验室一晚的nCPAP治疗后，所有患者的呼吸暂停低通气指数(AHI)，夜间最低血氧饱和度(SaO2)，低氧时间都有明显改善(P<0.01)。见表1。

指标治疗前治疗后P值AHI47.8±24.06.5±5.6<0.01夜间最低SaO2(%)71.9±10.987.7±7.9<0.01SaO2<90%时间(s)6114±6939179±552<0.01SaO2<80%时间(s)1973±418121±140<0.01

2.2 不同接受程度患者疗效比较三组治疗前后AHI，最低SaO2及治疗前后低氧时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 nCPAP接受性与OSAHS的合并疾病接受性好组合并高血压者(28例)比接受性一般组(14例)及接受性差组(1例)的比例明显增高(P<0.05)。接受性好组、接受性一般组、接受性差组合并心脑血管疾病(2例、1例、0例)、糖尿病(1例、0例、1例)、鼻部病变(23例、4例、1例)，其他合并疾病对nCPAP治疗的接受性不大。将合并高血压组的患者单独分析，治疗后血压下降16例，其中接受性好组13例，接受性一般组3例，接受性好与接受性一般比较，无统计学意义(P>0.05)；接受性差组(P<0.01)。接受性好组血压下降幅度大〔(3.5±9.3)mmHg〕；接受性一般的血压不变或增加〔(4±8.2)mmHg〕，两组差异有统计学意义(P=0.008 6)。

组别nAHI治疗前治疗后夜间最低SaO2(%)治疗前治疗后SaO2%<90%时间(s)治疗前治疗后SaO2%<80%时间(s)治疗前治疗后接受性良好组6348.5±23.26.3±5.071.7±10.488.0±6.26483±6345134±3621)1660±28206.4±29.91)接受性一般组1946.5±27.87.8±7.61)71.2±12.686.3±12.51)5667±9097365±9691)3096±718374.2±292.71)接受性差组443.9±23.63.5±3.31)78.5±10.589.3±6.41)2374±35673±51)351±4410±01)

2.4 nCPAP使用后症状的比较患者使用了nCPAP呼吸机治疗后，自觉睡眠、精神状态症状显著改善，夜尿减少的患者接受性好。而且接受性与面罩耐受及是否存在幽闭恐惧关系不大。见表3。

自觉症状接受性好组(n=63)接受性一般组(n=19)接受性差组(n=4)P值1)睡眠改善(n)2210<0.01治疗前晚夜尿1.32±1.161.15±1.010.75±0.50>0.05治疗当晚夜尿0.52±0.850.78±0.851.00±0.81<0.05夜尿减少-0.79±1.09-0.36±1.300.25±0.95<0.01精神改善(n)2610<0.01面罩耐受(醒后,n)46112>0.05面罩耐受(睡前,n)45102>0.05幽闭恐惧(n)1430>0.05

1)接受性好组与另外两组比较

3 讨论

目前CPAP是治疗OSAHS公认有效的方法，但CPAP不能改变OSAHS患者的上气道解剖结构，患者治疗的接受性和顺应性成为影响疗效的重要因素。患者对CPAP治疗的接受性一般指在CPAP压力滴定后，是否愿意接受CPAP治疗，顺应性(依从性或坚持性)是指患者是否按照处方指示使用CPAP，以及使用时间占总睡眠时间的比例〔3〕，所以，医师首先是面对患者接受性问题，没有接受性就谈不上顺应性。而且首次治疗效果很大程度影响患者今后对CPAP治疗的顺应性〔4〕。本研究显示，患者首次治疗接受性与患者性别、年龄、nCPAP压力水平、最低SaO2、低氧时间、治疗前嗜睡评分与是否合并并发症无显著关系，也与鼻面罩的耐受性和有无幽闭恐惧关系不大。主要与患者主观症状改善、夜尿减少有关。可见PSG监测指标反映的病情轻重不是影响患者接受该治疗的原因。患者主观症状明显改善才影响患者的选择。本研究治疗前ESS评分与患者接受性无关，患者仅治疗第一晚，无法评价治疗后ESS。刘建伟等〔5〕认为ESS评分与中重度OSAHS患者对CPAP治疗依从性有关。因为对于患者接受性与依从性定义的差别导致，刘建伟等〔5〕对依从性好的定义为每晚小时每周5 d以上进行CPAP治疗坚持2个月以上，所以得出的结论不一致。刘建伟等〔5〕也指出不意味着直接将ESS评分用于CPAP治疗成败的预测。本文显示接受性差组患者治疗当晚的睡眠质量差，影响着他对nCPAP治疗的评价。本研究还发现合并高血压患者中接受性好及接受性一般者，nCPAP治疗后的血压下降的人数比率高，与接受性差者比，有统计学意义。合并高血压患者中接受性好与接受性一般者比，血压下降的幅度更大，具有统计学意义。nCPAP治疗后血压下降和下降的幅度也影响患者的接受性。随着不断改进的仪器技术，鼻面罩工艺的提高，原先不接受nCPAP的治疗主要原因不耐受鼻罩已变得不重要，对患者的接受性不造成影响。

三方面因素影响nCPAP依从性：①治疗动机。很大程度上与症状较重，对治疗的满意度有关。②应用此装置的并发症或是否舒适。③对OSA病理生理的改变、治疗的重要性的教育和患者理解程度〔6〕。本研究结果显示在睡眠实验室中治疗的动机(临床症状的缓解)是影响患者治疗接受性的主要因素。因此，对于睡眠医师需要努力的是尽量改善患者的首次治疗的主观感受。在睡眠实验室内接受的健康教育，必要的指导，并给予解决nCPAP开始治疗所遇到的各种问题，降低不良反应发生率，能提高患者治疗的信心及动力，提高患者对nCPAP治疗的接受性和依从性。隆炫等〔7〕研究也发现医院内强化治疗有助于提高老年OSAHS患者治疗依从性。对于首次滴定效果不满意的，接受度一般的还可通过患者对治疗的反馈对呼吸机或面罩的进行调整，继续在医院内连续强化治疗数天，去除不良因素，反复强化教育，或联合配偶或子女参与教育，增强患者对治疗的信心，进一步提高后续的依从性。在睡眠实验室，有专业人员或经培训的合格人员对患者治疗前的宣教，治疗时面罩的选择调试，并根据患者的实际情况，天气情况给予加温加湿，存在鼻塞，治疗前给予治疗等细节方面的处理，已大大减少因医务人员不到位导致的接受性下降。因此，对于基层的睡眠医师应该加强专业素质的培训，重视患者首次CPAP治疗，尽量的根据患者实际情况，给予多方面细节的照顾，改善患者治疗的舒适度和满意度，是提高患者对该治疗信心的关键。目前顺应性可以通过客观指标呼吸机使用的时间来评估，而患者主观接受性只是通过患者问卷调查而定，存在一定的局限性。

1 中华医学会呼吸病学会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2012;25(1):9-12.

2 中华医学会呼吸病学会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2012;25(1):13-8.

3 童茂荣.多导睡眠图学技术与理论〔M〕.北京：人民军医出版社,2004:199-200.

4 陈荣昌.睡眠呼吸暂停综合征诊治的新进展〔J〕.当代医学,2001;7(7):38-41.

5 刘建伟，刘松，李雪峰,等.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者白天过度嗜睡与持续气道正压治疗依从性的关系〔J〕.中国全科医学，2012;15(9):2993-5.

6 何权瀛，陈宝元.睡眠呼吸病学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2009:349-60.

7 隆炫，励雯静，李善群,等.自动调节持续气道正压通气强化治疗对老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的疗效〔J〕.中华老年医学杂志,2012;31(11):1002-5.

〔2015-11-29修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

广西自然科学基金(2014GXNFAA118261；桂科自0991211)

刘建红(1960-)，女，主任医师，主要从事睡眠呼吸疾病研究。

陈婷(1979-)，女，副主任医师，硕士，主要从事慢性阻塞性疾病及睡眠呼吸疾病研究。