老年宫颈癌调强放射治疗在膀胱不同充盈条件下的受照剂量

张基永 陆佳扬 吴丽丽 张武哲

(汕头大学医学院附属肿瘤医院放疗科，广东 汕头 515031)

老年宫颈癌调强放射治疗在膀胱不同充盈条件下的受照剂量

张基永 陆佳扬 吴丽丽 张武哲

(汕头大学医学院附属肿瘤医院放疗科，广东 汕头 515031)

目的 比较老年宫颈癌调强放射治疗计划在膀胱充盈和排空时危机器官的受照剂量，探讨膀胱充盈状态在临床应用中的价值。方法 选取12例接受根治性放疗的老年宫颈癌患者，每位患者分别在膀胱充盈和排空时各扫描一套CT图像并进行图像融合，在膀胱充盈的CT图像按照RTOG标准勾画靶区及危机器官，设计一个5野调强放疗计划。处方剂量为45 Gy，分25次照射，每周5次。分析和评价患者在膀胱充盈和排空时各危机器官受照射的剂量。结果 膀胱在充盈和排空时，体积分别为(374.3±172.68)ml和(107.6±95.9)ml，差异有统计学意义(P<0.05)；盆骨V10 Gy、V20 Gy和V40 Gy的受照体积分别为(95.1±3.95)%、(77.9±4.39)%和(30.0%±3.85)%，差异有统计学意义(P<0.05)；直肠V40 Gy、V45 Gy的受照体积，在膀胱充盈和排空状态下，分别为(94.7±6.6)%、(57.5±12.3)%和(95.5±6.3)%、(60.1±16.7)%，差异有统计学意义(P<0.05)；膀胱V40 Gy、V45 Gy的受照体积，在膀胱充盈和排空状态下，分别为(66.6±7.8)%、(48.0±11.9)%和(81.8±9.0)%、(63.7±14.1)%，差异有统计学意义(P<0.05)；小肠V45 Gy的受照绝对体积，在膀胱充盈和排空状态下，分别为(146.7±95.3)ml和(245.7±101.8)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 直肠和盆骨的受照剂量，与膀胱充盈程度无关；膀胱处于充盈状态时，小肠和膀胱的受照剂量明显低于膀胱处于排空状态时的受照剂量，治疗过程中保持膀胱充盈可以大幅降低小肠和膀胱的受照剂量；在病人整个疗程中，应建议病人在膀胱充盈的状态下进行放射治疗。

宫颈癌；调强放疗；膀胱充盈；危机器官

调强放疗(IMRT)技术在宫颈癌治疗中的应用使宫颈癌放疗取得了较好的临床效果，肿瘤靶区剂量的均匀性和适应度更好，靶区周围正常组织计量更低，使正常组织得到较好保护，急性和晚期并发症的发生率明显降低〔1～3〕。宫颈癌在治疗过程中，各危机器官的受量易受膀胱的充盈程度的影响，尤其是宫颈癌调强放疗这种精确放疗在临床治疗中的运用，膀胱的充盈状态更应该得到更多的关注和考虑。本研究利用膀胱充盈和排空时对宫颈癌调强放疗的影响，探讨膀胱充盈状态在临床应用中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取12例接受根治性放疗的子宫颈癌老年患者，年龄60～79(平均66)岁，无放疗禁忌证。患者经飞利浦公司制造的放疗专用大孔径4D-CT模拟定位机(Brilliance CT Big Bore)执行定位扫描，影像数据传送到Eclipse v10.0.42计划系统进行计划设计，最后在Truebeam加速器上进行治疗。

1.2 方法 患者在进行CT模拟定位前半小时口服造影剂(76%泛影葡胺20 ml+200 ml水)，嘱咐患者饮水待膀胱充分充盈后，执行第一次CT定位扫描，扫描后获得病人膀胱充盈的影像，待充盈影像扫描完成后立即嘱患者排空膀胱，进行第二次CT定位扫描，获得病人膀胱排空的影像。扫描的层厚及层间距均为3 mm，扫描范围从膈顶至坐骨结节下缘下3 cm。体位固定均采用仰卧位，真空袋固定双下肢。将患者膀胱充盈的影像和膀胱排空的影像都传到计划系统，通过骨性标记进行刚性融合。

根据美国肿瘤放射治疗工作组(RTOG)0921号报告〔4〕及专家共识〔5～7〕勾画靶区及危机器官。在患者膀胱充盈的影像上勾画临床靶区(CTV)，CTV包括肿瘤原发灶、整个子宫体、宫颈、宫旁组织、部分阴道(当阴道没有受到侵犯时，勾画正常阴道3 cm；当阴道受侵犯时，勾画至宫颈肿瘤下缘下2～3 cm)及淋巴引流区(包括双侧髂总、髂外、髂内、闭孔、骶前淋巴引流区)。危机器官分别在患者膀胱充盈和排空的影像上勾画，直肠勾画：上界为乙状结肠移行处，下界为耻骨联合的下缘，勾画直肠壁及肠腔；膀胱勾画：膀胱壁及膀胱内容物；小肠间隙勾画：计划靶区(PTV)往上2 cm以下的所有小肠壁和肠腔；盆骨勾画：包括骶骨、耻骨、坐骨、髂骨及股骨头。

每位患者在膀胱充盈影像上采用6 MV光子线设计5野共面调强放疗计划，处方剂量为45 Gy，分25次照射，每周5次；要求95%的PTV达到处方剂量45 Gy。利用剂量体积直方图(DVH)对靶区及危机器官进行评价，小肠的评价指标为V45 Gy；直肠和膀胱的评价指标为V40 Gy和V45 Gy；盆骨的评价指标为V10 Gy、V25 Gy和V40 Gy。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对数据的组间比较进行t检验。

2 结 果

所有5野调强放疗计划95%的PTV都能达到处方剂量45 Gy。12例患者膀胱充盈时的体积为(374.3±172.68)ml；膀胱排空时的体积为(107.6±95.9)ml。盆骨V10 Gy、V20 Gy和V40 Gy的受照体积分别为(95.1±3.95)%、(77.9±4.39)%和(30.0±3.85)%。调强放疗计划在膀胱充盈和排空时，小肠、直肠、膀胱的受照剂量和体积的结果见表1。结果显示，患者治疗过程中，小肠和膀胱的受照剂量在膀胱充盈和膀胱排空时差异较显著，膀胱充盈时小肠和膀胱的受照剂量较低，膀胱充盈状态下进行治疗可以有效保护小肠和膀胱。直肠的受照剂量不受膀胱充盈变化的影响。

评价指标直肠膀胱充盈(范围)膀胱排空(范围)t值膀胱膀胱充盈(范围)膀胱排空(范围)t值小肠膀胱充盈(范围)膀胱排空(范围)t值V35Gy99.2±1.8(94.2～100)98.9±2.1(94.3～100)0.68878.5±6.0(68.5～88.4)90.2±5.6(80.1～99.5)-7.0391)32.4±10.9(18.7～59.0)41.9±9.1(29.3～59.1)-4.8201)V40Gy94.7±6.6(79.2～100)95.5±6.3(79.4～100)-0.91466.6±7.8(55.0～81.4)81.8±9.0(66.6～96.3)-7.0031)17.8±8.2(7.9～38.0)25.4±7.2(15.3～38.8)-4.5271)V45Gy57.5±12.3(42～75.3)60.1±16.7(40.7～92.6)-2.31148.0±11.9(34.4～74.2)63.7±14.1(38.7～85.4)-5.6531)11.2±5.9(3.0～25.0)16.2±5.4(8.5～25.3)-4.2951)

1)P<0.05

3 讨 论

老年患者多伴有一些并发症，各系统生理功能的老化，身体健康状态较差，不能耐受手术治疗，老年宫颈癌患者的放射治疗仍为首选的治疗方法。近年来，宫颈癌放疗有了显著的进展，宫颈癌调强放疗技术在临床的运用，与传统的三维适形比较，其优势主要表现在对正常组织的毒副作用降低〔8〕。有学者〔1,9〕研究发现，IMRT对于保护小肠、直肠、膀胱等器官的作用明显，尤其对骨髓的保护效果突出，IMRT可降低胃肠道及泌尿系统的毒性反应，从而有效提高实施同步化疗时正常组织的耐受性。有研究报道〔10〕，盆腔骨髓接受20 Gy照射的体积若>80%，则发生中重度造血系统毒性的相对危险度增加。RTOG报告〔4〕直肠接受45 Gy的体积不能超过60%，本研究显示无论膀胱充盈或是排空，对直肠的受照剂量没有影响。膀胱和小肠的受照剂量在膀胱排空时与膀胱充盈时差异显著。膀胱在充盈的状态下对小肠和膀胱的保护作用是很明显的，建议给患者设计治疗计划和治疗的过程中都保持膀胱的充盈，以达到保护小肠和膀胱的目的，老年宫颈癌患者，各器官功能老化，预后差〔11〕，危机器官的保护更应给予关注。由于老年患者膀胱和尿道肌肉萎缩纤维化变硬，纤维组织增生，易发生憩室，膀胱缩小，容量减少，残余尿增多，无法彻底排空膀胱〔12〕。膀胱括约肌萎缩，支配膀胱的自主神经系统功能障碍，致排尿反射减弱，缺乏随意控制能力，常出现尿频或尿意延迟，甚至尿失禁。这些老年患者的特性可能导致治疗过程中无法保持膀胱的充分充盈，从而降低膀胱充盈对危机器官的保护作用。建议临床充分的评估老年宫颈癌患者的膀胱充盈能力，使危机器官的保护作用达到最大化。

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12 马永江.老年人泌尿系统的改变与疾病〔J〕.上海医学,1981;4(5):45-7，50.

〔2015-12-21修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

张武哲(1980-)，男，高级工程师，主要从事剂量学研究。

张基永(1985-)，男，医学物理师，主要从事剂量学及质量保证研究。

R737.33

A

1005-9202(2017)06-1426-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.053