脑梗死后患者不同康复训练方案优选及疗效

张晓强

(北京老年医院康复科，北京 100095)

脑梗死后患者不同康复训练方案优选及疗效

张晓强

(北京老年医院康复科，北京 100095)

目的 探讨脑梗死偏瘫患者不同康复训练方案的疗效可能作用机制。方法 选取脑梗死偏瘫患者90例，随机分为Bobath组、Bobath+运动想象组、对照组各30例。均给予常规头针康复治疗，Bobath组在此基础上给予Bobath康复训练，Bobath+运动想象组在头针和Bobath技术基础上增加运动想象训练。分别于治疗前和治疗2 w时进行Fugl-Meyer运动和平衡功能评分并抽取外周静脉血，采用流式细胞术检测内皮祖细胞(EPCs)数量，酶联免疫吸附(ELISA)法测定血浆中基质细胞衍生因子(SDF)-1α水平。结果 治疗2 w时，3组运动功能和平衡功能评分、外周血EPCs数量和SDF-1α水平均明显高于治疗前，Bobath组和Bobath+运动想象组明显高于对照组，Bobath+运动想象组明显高于Bobath组(均P<0.05)。结论 Bobath联合运动想象康复训练可有效促进脑梗死后患者运动和平衡功能恢复，其机制与上调外周血SDF-1α进而促进骨髓EPCs数量有关。

脑梗死；偏瘫；康复训练；基质细胞衍生因子(SDF)-1α；内皮祖细胞

现代康复理论显示，及时有效的康复训练可缓解脑梗死患者肢体功能残疾，加速康复进程并改善生活质量〔1〕。目前，头针已广泛用于脑梗后康复治疗，可改善患肢的敏感性，在此基础上进行康复训练来提升疗效是该领域的研究热点之一〔2〕。研究发现，脑血管再生机制中骨髓内皮祖细胞(EPCs)发挥关键作用，而基质细胞衍生因子(SDF)-1α可与EPCs表面相应受体结合影响EPCs迁移〔3〕。本研究在常规给予脑梗死偏瘫患者头针治疗基础上增加Bobath和运动想象康复训练，观察疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1～10月本院收治的脑梗死偏瘫患者90例。筛选标准：①年龄≥60岁，符合全国第4次脑血管会议提出的脑梗死诊断标准；②均为发病1～2 w后且病情稳定，可配合研究者；③排除重要脏器功能不全，病情不稳定者；④剔除研究过程中资料缺失或不能按规定配合治疗者。随机数字法分为Bobath组、Bobath+运动想象组、对照组各30例。Bobath组中男20例，女10例，年龄60～78岁，平均(68.12±7.65)岁，平均发病时间(9.18±2.04)d；Bobath+运动想象组中男17例，女13例，年龄60～76岁，平均(67.80±6.92)岁，平均发病时间(9.94±2.58)d；对照组中男21例，女9例，年龄60～80岁，平均(68.51±5.79)岁，平均发病时间(10.02±2.94)d。3组性别、年龄、发病时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 康复训练方法 3组均在常规治疗基础上给予头针治疗。Bobath组在此基础上根据BRUNnstrom分期标准开始康复训练，迟缓期(Ⅰ期)：抗痉挛体位的摆放；痉挛期(Ⅱ期、Ⅲ期)：坐位-跪位-坐到站的平衡协调训练，步行训练，支撑相、摆动相及双支撑相训练，俯卧和跪位的训练(四点、双膝、单膝跪位训练，手臂、肘关节的控制训练)；恢复期(Ⅳ～Ⅵ期)：手、上臂训练，改善步态训练、物理和作业治疗结合。Bobath+运动想象组：在Bobath训练10 min后进行运动想象训练，治疗师示范并讲解想象的动作，对需运动的肢体部分进行详细说明并阐明运动的感觉。患者将动作想象一遍，按指导录音进行想象练习，内容主要为康复训练和生活中常用动作，以改善肩外伸、外旋、内收，手指活动和肘关节屈伸等功能为主。最后5 min将患者注意力重新回到自身和周边环境，提醒患者已经回到房间，感受自身感觉，最后倒数10个数，睁开眼后回到病房，1次/d，20 min/次。

1.3 评定指标

1.3.1 运动和平衡功能评分 3组患者于治疗2 w时评定运动功能和平衡功能。采用简式Fugl-Meyer运动评分法和平衡量表分别评估运动和平衡功能。运动功能结果判定：积分<50分为严重障碍，50～84分为明显障碍，85～95分为中度障碍，96～99分为轻度障碍，100分为正常。平衡量表包括7个项目，每项分3个级别(0～2分)，总分<14分为平衡功能障碍，评分越低说明平衡功能越差。

1.3.2 外周血EPCs数量测定 分别于治疗前和治疗2 w时抽取3组患者肘静脉血4 ml，放于EDTA抗凝，取100 μl放入流式细胞管，滴加红细胞裂解液除去红细胞，3 000 r/min 4℃离心10 min，弃去上清后磷酸盐缓冲液(PBS)冲洗，滴加(KDR) Biotin抗体1 μl，孵育60 min后加PE-CD3抗体10 μl、FITC抗体5 μl，暗室孵育60 min，3 000 r/min离心10 min，弃去上清后加200 μl PBS重悬细胞，上流式细胞仪检测CD34+、KDR+占单个核细胞的比例。

1.3.3 外周血SDF-1α含量测定 分别于治疗前和治疗2 w时抽取3组患者肘静脉血4 ml，放入抗凝管，4 000 r/min离心30 min，收集上层血浆，放入-80℃超低温冰箱中冻存待测。酶联免疫吸附(ELISA)法测定血浆中SDF-1α含量，操作按试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1 3组运动和平衡功能评分比较 治疗前3组运动功能和平衡功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2 w时，3组运动功能和平衡功能评分均明显高于治疗前；Bobath组和Bobath+运动想象组明显高于对照组，Bobath+运动想象组明显高于Bobath组(P<0.05)。见表1。

2.2 3组外周血EPCs数量比较 治疗前Bobath组、Bobath+运动想象组、对照组外周血EPCs相对数分别为(0.58±0.22)%、(0.56±0.19)%、(0.58±0.15)%，3组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2 w时，分别为：(1.61±0.24)%、(2.10±0.33)%、(0.96±0.10)%，均明显高于治疗前，Bobath组和Bobath+运动想象组明显高于对照组，Bobath+运动想象组明显高于Bobath组(P<0.05)。

项目Bobath组治疗前治疗2w时Bobath+运动想象组治疗前治疗2w时对照组治疗前治疗2w时运动功能18.06±10.3439.25±12.171)2)18.92±12.0942.15±13.081)2)17.81±14.7030.41±13.731)平衡功能5.14±1.0811.23±0.331)2)5.34±1.3812.9±0.611)2)5.27±1.259.49±1.441)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

2.3 3组外周血SDF-1α水平比较 治疗前Bobath组、Bobath+运动想象组、对照组患者外周血SDF-1α水平分别为(1 215.59±104.43)pg/ml、(1 246.71±106.39)pg/ml、(1 230.62±150.52)pg/ml，3组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2 w时分别为(1 921.79±121.39)pg/ml、(2 009.56±195.41)pg/ml、(1 435.91±108.69)pg/ml，均明显高于治疗前，Bobath组和Bobath+运动想象组明显高于对照组，Bobath+运动想象组明显高于Bobath组(均P<0.05)。

3 讨 论

脑梗死后继发的肢体运动障碍是影响患者生活质量的主要因素，相关研究显示，脑卒中后及时给予康复治疗可有效降低残疾率，改善神经功能损伤症状并提升日常生活质量〔4〕，基础研究已证实，EPCs在脑血管再生过程中发挥重要作用〔5〕。

本研究结果说明Bobath联合运动想象训练有助于进一步改善脑梗死偏瘫患者的四肢活动和平衡能力，进而提升日常生活质量。EPCs作为自体修复干细胞，具有刺激脑血管再生、修复血管内皮、保护血脑屏障等多种保护作用〔6〕。本研究说明通过Bobath和运动想象训练可有效动员骨髓EPCs，促使其迁移到脑缺血区，重塑神经和侧支循环。SDF-1α属于CXC趋化因子家族，由多个器官分泌而成，具有趋化活性，能够与EPCs表面CXCR4受体结合〔7〕。本研究说明联合康复训练课通过上调SDF-1α水平来促使骨髓EPCs迁移到外周血。

1 李 季,于忠慧,蔡彦秋，等.一级康复对老年脑梗死患者预后的影响〔J〕.中国老年学杂志,2015；35(23)：6791-3.

2 Huang YH,Xia ZX,Wei W，etal.The impact of leucoaraiosis on neurological function recovery in elderly patients with acute cerebral infarction：clinical study involving 279 Chinese patients〔J〕.J Int Med Res,2014；42(3)：857-62.

3 Mizutani K,Sonoda S,Wakita H，etal.Functional recovery and alterations in the expression and localization of protein kinase C following voluntary exercise in rat with cerebral infarction〔J〕.Neurological Sci,2014；35(1)：53-9.

4 白璐娜.DTI在脑梗死患者康复治疗前后皮质脊髓束损伤与临床预后的相关性研究〔D〕.沈阳：中国医科大学,2012.

5 Dang C,Liu G,Xing S，etal.Longitudinal cortical volume changes correlate with motor recovery in patients after acute local subcortical infarction〔J〕.Stroke,2013；44(10)：2795-801.

6 Kang K,Lee S.Hyperintensity in the subarachnoid space on contrast-enhanced fluid-attenuated inversion-recovery magnetic resonance imaging after central venous catheter removal〔J〕.J Thromb Thrombolysis,2013；36(3)：346-7.

7 Mizutani K,Sonoda S,Karasawa N，etal.Effects of exercise after focal cerebral cortex infarction on basal ganglion〔J〕.Neurological Sci,2013；34(6)：861-7.

〔2016-12-06修回〕

(编辑 郭 菁/滕欣航)

张晓强(1970-)，男，硕士，主治医师，主要从事老年脑血管病康复研究。

R743

A

1005-9202(2017)06-1386-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.035