综合门诊：老年科变中求生

文/本刊记者 吴佳男

综合门诊：老年科变中求生

文/本刊记者 吴佳男

在老龄化时代到来之时，大健康战略利好驱动之下，公立医院老年科如何变中求生，以至于有效对接医养结合？“综合门诊”合乎需求，亦蕴含机遇。

“围绕医疗服务供给侧结构性改革，医院应回应老百姓呼声，特别是市属医院应增加老年综合疾病科室。”今年1月中旬召开的北京两会上，工会界别委员赵莹建议政府统一建立专门面向老年人的综合门诊，“这将对老年人看病起到很好的改善作用。”

据了解，自2015年年底，国家卫生计生委、民政部推行《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，明确表示支持二级以上综合医院开设老年病科，发展老年病医院。增加老年病床数量以来，全国各地医疗机构均加快增设老年病科的进程，但截至2016年年底，已设与增设比例仍不足三成。

面对政策要求和社会刚需以及民众越来越高的要求，即便势微，一些医院的老年科已开始求变。

随着老龄化到来，民众对老年病诊治要求越来越高。

社会需求催生老年科“综合门诊”

赵莹认为，在医院科室分工越来越细、专业性越来越强的今天，北京市属大型医院尚缺乏老年综合门诊的设置，也缺少全科专家医师的综合诊疗。“短期内问题并未显现，但时间越长，遗留问题会越多。”

“我也认为在面对老年患者时，老年科医生应该利用各种方式先综合评估病情。”中国老龄产业协会副秘书长、《中国老年》杂志社原社长王平君告诉《中国医院院长》，他的一个亲友头晕加耳鸣，在去某大型医院老年病科看病时，一个“高年资”的医生在简单问诊后便开出处方。患者按方吃药后仍不见好，换了一家医院，开了另一种药，病情方有缓解。“如果一家医院有老年科，但诊治流程与其他科室没什么两样，那不算合格。”

“老年医学现在已发展到了从生物医学模式到全人医学模式的转变。”北京老年医院院长陈峥在接受《中国医院院长》采访时表示，国家近年出台了相关的大健康产业战略，国家卫生计生委也出台了一些医养结合、分级诊疗的政策，都与应对老龄化社会需求有关。

陈峥认为，过去普遍认为80岁的心脏病和90岁的肺炎才是老年病，实际上并非如此。“老年病的概念，是年老体衰加功能障碍加多病，这就需要专业的老年医生。与传统的综合内科医生相比，我们看的是全人、全身，要先为老人做全方位的综合评估，这是专科与老年科的最大区别。”2013年3月，北京老年医院被北京市卫生计生委指定为“北京市老年卫生服务指导中心”。

2016年，作为北京市东城区唯一一家老年病医院，北京市隆福医院率先建成了“老年综合评估门诊”，目的在于为一体多病的老年患者提供“一站式”优化治疗方案。“我们科室的医生对于简单病情要做到全面诊断，为老人开出综合治疗方案，如果病情复杂，再安排老人去某个专科接受进一步治疗。”该院心内科主任、全科医生蔡松表示，综合诊治不仅能为老人省时省力，也帮医生在做药物选择时做了“减法”，降低了多重用药风险。据他介绍，经过评估，老年人综合诊治比多项专科治疗药费至少减少三分之一，治疗效果还能更好。

早于隆福医院，北京协和医院于2010年开设了老年医学综合门诊和老年病特需门诊。团队由老年科医生、营养师、药师和社工组成，为前来就诊的老年人提供包括健康保健、用药咨询、疾病预防和诊治一体的服务。协和医院官网上显示，老年综合门诊和“特需”为老年人开具的都是普通门诊预约号。“我们力求最大程度满足患者需求，出诊医师都有多年国内诊疗经验和在美国约翰·霍普金斯大学医院进修的经历。”协和医院老年病科在“好大夫在线”上做了如上宣传。

老年综合门诊创设与发展需全社会协同

“开设老年科和真正实现老年科与其他科室的互动融合是两回事。”北京解放军总医院老年医学部的张医生表示。他的依据是患者的就医习惯。多数老年患者有了身体问题，第一时间几乎都是去挂急诊，可能要转好几个弯才到老年科。“这就需要医院甚至全社会引导。”

对老年科现存的困境，北京市密云中医院老年科的主任桑俊福感同身受。“去年，北京市推出过‘大风车’计划，让我们的医务人员坐大巴去乡下宣传老年科，送医送药，有一定的效果，但花费比较大。”桑俊福认为，这种宣传，对北京本地老人有一些作用，但对于外地来京务工的人士来说，吸引力度不够，因为相关医保报销尚未落实。

因为群众对老年病科的认知不足，北京市多家医院均表示打造“老年综合门诊”还有很长的路要走。

“国家和社会越来越重视老年人健康问题，但如何让医院更好治疗老人、服务全面，还没有相应的规范出台。”隆福医院副院长王元利告诉记者。他同时希望社会加大对老年病医院和老年综合科室的政策扶持与投入。

“现在大体政策是好的。北京市卫生计生委下了很多文件，要求综合医院建老年科，每个区县要有老年病医院，要建康复院，要建护理院，还有家庭医疗。”陈峥话峰一转，“现在对家庭医生开了绿灯，医保费用可以覆盖，但连续医疗是个问题。”陈峥认为，医保进一步覆盖和民政部的支持能增强医生的动力。“医养结合绝不是医院办养老院，养老院办医院，要民政、卫生、社保先做结合。”

北京老年医院借助自身优势，拥有自己的“老年病综合门诊”科室。“我们的综合单元，单元英文是UNIT，这和WARD病区的区别，是团队式医疗，和多学科服务有关。”

重中之重，陈峥放在了“综合评估”上面。

传统意义上，老年综合评估是国外比较流行的评估工具之一，通过对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行鉴定的诊断过程，能够最大限度地提高或维持老年人的生活质量。

在陈峥看来，这个“评估”，是评老人的功能，看能否穿衣、行动自如，能否与社会交往，吃喝拉撒能否自理等，通过这个发现进行诊断。“这叫综合功能评估，是多学科门诊的重要方法和手段。”

除以上“综合单元治疗”，北京老年医院近年大力提倡老年病患的“中期治疗”模式，即在“中期”实现以老年综合评估为基础，集疾病诊断、治疗、护理、康复等医学干预为一体的多学科整合管理。“无需自己动手，卧床老人就可轻松洗澡；无需多人协助，卧床老人就可自由移动……”

“类似于我们这样的综合评估，在其他综合类医院操作起来并不是很难，最重要的是，医院下决心创建生理病学到社会环境的改造方案，这是医学模式的转变。”陈峥强调，当前医学，很多还是停留在生物医学模式上，而老年医学，已发展到了生理、社会、心理、环境和工程等多方面转变的关口。

北京老年医院目前正在创建“老年友善医院”。“‘友善’标准已上交中国老年医学会和相关部门，这是集员工观念、沟通服务、照护评估和医养环境配套等于一体的标准。”北京老年医院的宣传干事杨晓颖告诉记者，这套“标准”将是中国首个行业标准，获批后，可辐射以北京老年医院为首的北京市老年卫生服务指导中心下面的北京16家老年病医院。

“接下来，我们希望得到医保和民政相关部门的支持，以有利于缓解医院压力，同时为医养结合提供更多便利。”陈峥表示。

“老龄化社会，未富先老，老年的保健和康复很重要，医养在于结合，更在于‘融合’。”深圳罗湖医院院长孙喜琢告诉《中国医院院长》，罗湖医疗集团筹办的“黄贝岭医养融合老年病中心”将在今年4月运行。

“我们医院老年科的患者评估，采取的是另一种方式。”据桑俊福介绍，包括密云中医院在内的多家北京市老年医院的患者综合评估由“天下椿萱”“老小小孩”等五家专业评估公司代理，而医院执行的是“督导”角色。

“我们希望在全社会帮助下，医院的老年病科能尽快成长起来。”桑俊福最后说。