CAN-IMPLEMENT：指南整合和应用方法

2017-04-07周英凤张晓菊邢唯杰

中国循证儿科杂志 2017年1期

傅亮胡雁周英凤张晓菊顾莺邢唯杰

·循证医学方法学·

傅亮1胡雁1周英凤1张晓菊2顾莺3邢唯杰1

随着循证实践的蓬勃发展，医疗各个领域的临床实践指南日益增多，在规范临床实践、改善患者结局和优化资源配置等方面发挥了重要作用。目前，构建临床实践指南的方法主要有制定新指南和整合现有指南。针对某个健康问题，如果目前已经有相关的指南，则可以考虑进行指南整合。指南整合是指基于系统的、透明的方法，使用和/或修改现有的指南，以便将指南应用于其他临床环境[1]。国际上比较认可的指南整合方法主要有两种，一种是ADAPTE工作组的ADAPTE方法[1]，已由詹思延等引入国内，主要介绍如何进行指南整合[2]。另一种是加拿大抗癌联盟的指南整合和应用方法(CAN-IMPLEMENT)[3]，在ADAPTE基础上增加了指南传播、应用，并附相应的工具包。现对CAN-IMPLEMENT进行汉化，供国内同行参考。

1 背景

2007年8月，在加拿大Queen's大学的Margaret Harrison教授带领下，加拿大抗癌联盟的指南整合研究小组采用逐步评价的方法对ADAPTE方法进行了评价；2008年1月至2012年4月，该小组回顾了许多应用ADAPTE方法的案例，以研究指南整合和应用的过程，发现实践过程中还需专业领域的指导、方法学的支持和管理记录该过程的辅助工具[4]。基于上述案例研究的经验，该小组对ADAPTE方法进行了修改，增加了证据传播和证据应用部分，并补充了工具包。

2 汉化过程

经Margaret Harrison教授正式授权，将CAN-IMPLEMENT翻译为中文版。由6位有英语背景的护理专业人士组成翻译小组，汉化过程如下。①1位护理学博士生对CAN-IMPLEMENT进行翻译；②5位循证护理领域的专家独立对翻译稿文字的准确性和内容的文化适宜性进行审核；③参与翻译和审核的6位人员对英文版本和中文版本进行反复核对和讨论，并对文字和表达方式进行文化调试。

3 理论基础

加拿大渥太华卫生研究所的Graham教授等在2006年提出了知识转化模式(KTA)，该模式将知识转化过程分为知识产生和知识应用2个环节[5,6]。基于知识转化模式，Harrison教授等将CAN-IMPLEMENT分为知识产生和知识应用2个环节、3个阶段：①明确实践问题，②制定解决方案，③评价和维持证据应用。CAN-IMPLEMENT第3版于2012年6月发布，见图1。

图1 基于Graham知识转化模式的指南整合和应用过程

“知识产生”环节包括知识查找、知识整合和知识产出：即在CAN-IMPLEMENT第1阶段中，通过严谨地检索、评价和选择现有证据，形成整合后指南，以缩短证据与实践之间的差距。“知识应用”环节是知识向实践转化的变革过程：即在CAN-IMPLEMENT第2阶段和第3阶段中，将证据(即整合后指南)引入具体的临床环境中，并进行临床实践；同时，监测和评价证据应用的过程，并维持上述应用和变革。

4 CAN-IMPLEMENT及其解读

4.1 第一阶段：明确实践问题

4.1.1 步骤1：启动

(1)阐明指南整合的目的和主题：工作小组需要明确：已经有明确的数据证实该问题的存在吗？需要指南来解决特定的实践问题吗？指南应用后的影响和结局能够被衡量吗？利益相关者认同该问题的紧迫性和现实性吗？常见的主题包括：医疗质量管理过程中的问题，医疗不足或过度医疗的问题，临床实践的变异问题等。

4.1.2 步骤2：指南构建

(2)明确指南范围和健康问题：选择主题后，需要明确指南范围。定义清晰的、结构化的健康问题是指南顺利整合和应用的前提。随着小组成员对现有证据熟悉程度的不断加深，最初的健康问题可能会被不断修改。

采用PIPOH界定健康问题[7]。第一个"P"代表特定的人群(Population)，即疾病和患者特征，包括部位、阶段、组织学、性别、年龄、临床情况、遗传、心理、社会/文化。"I"代表干预措施(Intervention)，包括预防促进、筛查、诊断、预后、治疗、评价、护理、随访、康复、临终关怀、遗传咨询以及针对组织机构的干预措施。第二个"P"代表专业人员/患者(Professionals/Patients)，即指南使用者，包括医务人员、利益相关者和患者。"O"代表结局(Outcome)，包括患者结局、系统结局和公共卫生结局。"H"代表临床环境(Healthcare setting)，即指南应用的环境，如组织机构类型等。

(3)确定指南整合的可行性：初步检索现有指南，确定指南整合是否可行。指南一般较少发表在杂志上或者被收录到文献数据库中，因此，需要检索全球各类指南网站、专业学会网站等。如果目前尚没有与主题相关的指南，或者现有的指南还不够充分，则必须确定所在单位是否有检索原始研究并进行Meta分析的资源，以制定新指南。对现有指南内容进行快速浏览可以有助于重新审视主题范围和健康问题。

(4)成立指导委员会和工作小组：指南整合工作通常需要2个层面：一是组织机构，即指导委员会；二是工作小组。指导委员会监督整个指南整合的过程，具体职责包括确定指南整合的范围、组织管理结构、共识方法、职责范围，以及制定指南整合的工作计划。工作小组的数量、规模和组成通常由指导委员会决定。工作小组的成员一般为8～10人，既保证专业和/或地区代表性，又便于成员有效地参与和沟通。如果指南要解决的问题涉及多个领域，则需要组建一个多学科指南整合团队。

此外，建议所有的指南整合团队成员签署利益冲突声明，并且需要考虑到所有成员的潜在偏倚或既得利益对于指南整合的影响。利益冲突比如，医药公司或其他公司的产品或服务与指南整合主题相关。经济利益或经济关系、所有权、雇佣关系、合同关系、债权人或顾问关系都被认为是需要声明的利益冲突。大多数指南评价过程都包括利益冲突声明，否则将影响指南的可信程度和成功应用。当出现利益冲突时，应就如何处理该利益冲突达成共识，如禁止其参与推荐意见的讨论和/或投票。

(5)确定共识形成的过程：在指南整合的过程中，许多问题都需要工作小组成员达成共识。常见的共识点包括：主题范围、健康问题、职责范围、利益相关者、批准机构、检索策略、筛选指南的纳入/排除标准和评价员间的AGREE评分等。工作小组还需要就推荐意见的支持证据的强度达成共识，并最终决定接受或修改哪些推荐意见，以满足具体临床环境的要求。达成共识需要做好充分的前期准备，并定义明确的沟通方法。此外，决策的方法学必须在完成的指南中注明，并且所有的决策都应记录在案，以确保过程的透明性。达成共识的方法有非正式和正式的共识方法，正式的共识方法包括德尔菲法、改良的德尔菲法、名义群体法、共识会议和投票等[8,9]。

(6)撰写指南整合的工作计划：由指导委员会讨论并制定一份详细的指南整合工作计划。通常包括：引言/背景，主题范围和健康问题，指导委员会和工作小组成员，利益冲突声明，指导委员会和工作小组联系方式，指导委员会和工作小组职责范围，基金和资源保障，指南整合的时间进度表和截止日期，会议安排等。撰写并遵循一份详细的工作计划有助于提高指南整合的系统性、严谨性和透明性。

4.1.3 步骤3：检索和筛选系统地检索已发表文献和灰色文献，查找特定主题的相关指南。明确的纳入标准和排除标准能够尽可能避免不相关指南的检出。

(7)检索现有的指南及相关系统评价等证据：全面检索指南整合主题相关的指南，建议工作小组与经验丰富的医学图书馆员或信息学专家一起检索。在制定新指南时，检索原始研究是一个反复的过程，单次检索无法解决指南范围内的所有问题。指南整合的检索与之类似。当现有的指南不能涵盖所有的问题时，工作小组必须决定是否修改主题范围和健康问题。必要时应扩大检索范围，以查找相关的系统评价、卫生技术评估报告和研究论文，并形成推荐意见。

(8)筛选检索结果并记录：筛选的限制条件包括语言(如仅英语/汉语)、出版时间、出版类型等，可以缩小筛选范围。在筛选阶段，必须有明确的纳入标准和排除标准(如特定人群、干预措施、环境、内容等不符)以协助评价员遵循统一的方法纳入或排除文献。

采用系统的方法筛选文献并记录，筛选顺序依次为标题、摘要和全文。针对每一条文献，评价员都要标出为什么纳入或排除，以及工作小组如何达成共识。如果评价员对文献有任何不确定，则将该文献纳入下一阶段的评价，因为下一阶段将获取更多的信息，如摘要或全文。对于有争议的文献，需要各位评价员之间达成共识。需要记录每一份指南的制定机构、作者、发布日期、检索周期、制定国家和使用语言等信息。

4.1.4 步骤4：评价和选择基于透明的流程评价指南的质量、发布时间、内容、一致性、可接受性和可应用性，确定哪些原始指南是相关的，以及哪些推荐意见能够被有效地整合。工作小组主要负责以下两方面：①详细评价现有指南的推荐意见和证据描述；②基于综合评估和小组共识决定接受、拒绝或修改推荐意见。

(9)评价指南：①方法学严谨性：采用AGREEⅡ评价指南质量，包括6个维度23个条目[1]，内容涉及范围和目的、利益相关人群、编写的严谨性、呈现的清晰性、适用性和编写的独立性。AGREEⅡ提供了评价临床实践指南方法学质量的框架，但是不涉及推荐意见评价。②时效性：医学进展日新月异，指南中的证据可能很快就会过时。即使纳入的是最新指南，检索截止日期和指南发布日期之间也会有延迟。因此，必须审查纳入指南的发布日期和检索周期，确定最新证据是否已经包含在内。如果原始指南的质量较高，但是证据描述已经不是最新的，则需要更新证据描述。③一致性：指南证据基于检索策略，证据描述基于检索到的文献，推荐意见基于证据，要相互统一。④可接受性和可应用性：即评价推荐意见是否适合在实践中应用，取决于文化、环境的差异，且卫生服务、专业知识、资源、人群特征、信仰和价值判断都需要考虑在内。

(10)决策和选择，达成共识：指导委员会和工作小组召开面对面会议，深入交换意见以决定纳入哪些推荐意见。在面对面会议无法召开时，可以采用电话会议的形式，前提是所有参与者都有充足的机会获得信息和作出决策。此外，记录推荐意见的选择和修改过程也是至关重要的。

4.1.5 步骤5：起草、修订和形成推荐意见主要是形成指南初稿，为外部评审做准备。在外部评审之前，指导委员会和工作小组需要先进行内部评审和修订。

(11)起草本土化指南：基于以上步骤的产出，工作小组撰写指南初稿，内容包括概览、引言和导论、范围和目的、目标用户、适用人群、健康问题、推荐意见、证据描述、外部评审和评审过程、更新计划、总结文件、应用注意事项、专业术语、参考文献、致谢、工作小组成员及其利益冲突声明、基金来源、附件。

推荐采用GRADE系统进行证据质量评价和推荐强度评级，目前该方法已经被世界许多组织机构广泛采纳。GRADE 提供了一个系统而透明的框架，用以明确问题、确定所关注的结局、总结针对某问题的证据以及从证据到形成推荐或作出决策[10]。

(12)进行内部评审和修订：内部评审需要反复进行，可以由工作小组评审，也可以邀请临床专家或利益相关者参加。当多位小组成员同时进行评审时，文件管理很重要。因此，建议在开始阶段就建立一套结构化的管理方案(包括评价规范、周转时间、文件命名规则、版本日期和反馈流程等)，或者将文件共享在能够自动命名和归档的共享空间上。

(13)进行外部评审并获准正式应用：指南初稿形成后，邀请所有利益相关者的代表进行评审。外部评审人员包括医务人员、患者、政策制定者、决策者、组织机构代表和管理者。外部评审的目的有：①确保指南使用者有机会反馈意见；②便于管理者和政策制定者考虑指南相关的资源和影响；③获得指南使用者的参与和支持；④为应用做准备；⑤作为整合后指南的第一次传播。工作小组需要准备一系列问题，以明确推荐意见的清晰性、优缺点和修改建议，对于不同的利益相关者可能需要准备不同的问题。不论他们是否会在实践中应用该指南，或者该指南是否会影响他们当前的实践，了解他们对指南整合的信任程度都是非常重要的。工作小组需要记录和讨论所有的反馈意见，并对整合后指南的修改进行描述。

整合后指南需要相关专业组织机构的正式批准，甚至将该指南采纳为实施政策，例如，一个全国性的组织机构可以将指南提供给其成员或发布在其网站上。

(14)形成指南终稿：指南终稿中一般有为医务人员准备的应用工具，以及为患者或利益相关者准备的附加信息。引入新的工具或流程可能会带来新的应用问题，应尽量在早期解决，或者在指南评审和批准阶段由利益相关者解决。在国家级指南中，关注临床环境的差异性是非常重要的。差异性的解决需要考虑应用工具、文件或方法的灵活性和本土化。

(15)制定更新计划：指南更新有2个步骤：①查找新的证据；②确定新的证据是否足以更新推荐意见[11,12]。如果新的证据在结局、资源或技术和损益等方面影响了原有的推荐意见，则必须更新指南。指南更新的程度取决于查找到的新证据，可能的变化包括：终止指南，删除部分推荐意见，增加新的健康问题，更新推荐意见。

4.2 第二阶段：制定解决方案

4.2.1 步骤6：将证据引入临床环境和实践系统

(16)明确权限和资源，并制定应用计划：在第一阶段的步骤1和步骤2中，确保将主要的利益相关者纳入指南整合指导委员会和工作小组具有战略意义。同时，应用计划的实施也需要其他参与者支持。还应考虑哪些人可能在实践、管理、系统和政策层面提供帮助，或者需要哪些资源、授权、支持和卫生服务伙伴。

可以考虑成立指南应用的任务小组或核心团队，成员包括指南整合者、医务人员、患者、决策者和管理者。在任务小组或核心团队中纳入指南整合者，能够增强任务小组的力量和交接效率，并且有助于制定可行的应用计划，因为指南整合者了解指南中的证据及其优缺点，并且已经思考过如何将其应用到实践环境中。指南整合者能确保指南应用持续和准确性。与此同时，指南应用可以与机构中的质量改进或安全管理部门或人员相联系。如果指南整合的主题是质量问题，如不良事件，则将有助于指南应用的开展。

(17)进行差距分析：将证据引入临床环境要求任务小组重新审视实践问题，以充分发掘和聚焦实践中可能的变革，包括：①应用计划，如患者人数、单中心/多中心、延续护理等；②需要谁参与，如职称、学科、部门、机构；③卫生服务的变革，如设备、培训、转介模式、政策/流程。

为了更好地制定应用计划，首先有必要了解当前临床实践与最新推荐意见之间的差异[1]。基于指南整合的主题，任务小组可能已经收集、记录和讨论了许多变革的问题。之前的会议记录和指南整合过程文件中也已经包含了特定人群、干预措施和临床环境等有价值的信息，并对推荐意见的可应用性也已经进行详细讨论和解决，这些都有助于进一步深入了解当前的临床实践和期望的临床实践。

可以通过访谈、焦点小组、研讨会和问卷调查等正式和非正式的方法收集更多的信息。一些机构有完善的临床管理流程和方法来进行临床审查，如专职人员和管理数据库。对3个月内有代表性的患者进行一次快速审查能够充分明确当前实践与指南推荐意见的范围和差异。为了进行差距分析，任务小组需要收集具体的临床环境信息，即如何描述当前实践的特征。调查的范围和复杂性会因个人卫生保健背景和推荐意见而有所不同。

4.2.2 步骤7：评估障碍因素和促进因素

(18)从实践者的角度分析指南：任务小组需要考虑推荐意见的特征和指南整合的过程。指南应用的促进因素包括使用者对整合者的信任程度；将潜在使用者纳入整合过程；没有利益冲突；透明的整合过程，包括严谨的文献检索和客观的证据综合[2]。其他影响因素还包括推荐意见与现有常规之间的兼容性，复杂或方便程度，以及变革的相对优势(如成本或风险/利益比)[2～4]。

(19)了解使用者：任务小组必须清楚当前医务人员的行为和实践常规。行为和实践的状况可以通过调查或观察获得，但是态度和期望则需要通过专业的引导获得。此外，应确保所有指南使用者都有充分的机会表达他们的观点。患者是最重要的指南使用者之一，但他们的观点常常被忽略。患者的知识、认知和期望显著影响其对新变革的依从性。作为指南使用者，患者的利益和关切也必须在应用计划中得到体现。

(20)分析实践环境：许多文献都报道了临床环境中的障碍因素，提出了文化和领导的重要性，并且明确提出了社会、组织、经济和政策等多方面的影响因素。这些环境因素包括组织机构的规章制度、临床环境的硬件设施和医务人员的工作负荷。文化因素和社会因素也会影响指南的应用，包括组织文化、风俗信仰、政策、个性、领导、同伴影响，以及权威部门的批准。此外，经济因素、医疗法律问题等都会促进或阻碍指南的应用[3]。

4.2.3 步骤8：选择、裁剪和应用干预措施

(21)制定相应的解决方案或干预措施，并进行预测试：汇总障碍因素和促进因素，制定相应的解决方案或干预措施。干预措施的应用包括解决具体障碍因素(障碍因素管理)、沟通变革(知识转化)，以及推动现有应用计划以促进指南应用。建议任务小组选择能够解决具体问题的干预措施，如某位医务人员障碍因素的解决[5,6]。这是一个循环往复的过程，在大规模应用之前，需要对干预措施进行预测试。预测试过程需要决策者、医务人员和应用团队的共同参与。

4.3 第三阶段评价和维持证据应用

4.3.1 步骤9：监测证据应用和评价应用过程证据应用会增加医务人员的工作量，而相关的监测工作可能会被当成是一种额外的负担，因此必须形成有效的、可靠的评估机制。任务小组需要考虑机构开展监测工作的能力，并且尽可能找到一种简单有效的方法。许多指南手册建议咨询现有的质量改进团队，协调、优化现有的资源和机制。同时，建议将指南纳入评价指标体系中，通过提供指南应用效果的实时反馈数据，指导一线医务人员的临床实践。

4.3.2 步骤10：评价结局：患者、实践者、系统

(22)评价对组织机构、患者、医务人员和费用的影响：任务小组需要建立一套评价指标以明确证据应用的效果。结局评价包括结构、过程和结果3种类型，涉及组织机构、患者、医务人员和费用4个维度[7]。结构指标是指物理环境、医务人员比例、政策、教育项目和设备等，过程指标主要有知识、态度和技能，结果指标主要是目标的完成情况。

4.3.3 步骤11：维持证据应用和变革的可持续性

(23)使证据流程化、常规化：变革的维持是证据应用的难点，可以通过流程和常规等进行固化。流程涉及证据应用所需的资源，如设备和医务人员；证据应用的兼容性如目标、规则、流程、技术等。证据应用成功的基本要求是将推荐意见嵌入到实践常规中，并且能够有效维持。然而，某一主题的新证据会不断出现，这就要求医务人员对相应的常规进行调整。因此，证据应用的维持并不是依赖于单一因素或策略，而是靠综合方法和持续反馈。

[1]The ADAPTE Collaboration.Guideline adaption:a resource toolkit.Perthshire:The ADAPTE Collaboration,2009.

[2]胡晶,陈茹,谢雁鸣,等.科学和规范的改编临床实践指南.中国循证儿科杂志,2012， 7(3):226-230

[3]Harrison MB,van den Hoek J.CAN-IMPLEMENT:a guideline adaptation and implementation planning resource.Ontario:Queen's University School of Nursing and Canadian Partnership Against Cancer,2012.

[4]Harrison MB,Graham ID,van den Hoek J,et al.Guideline adaptation and implementation planning:a prospective observational study.Implement Sci,2013,8:49

[5]Graham ID,Logan J,Harrison MB,et al.Lost in knowledge translation:time for a map?.J Contin Educ Health Prof,2006,26(1):13-24

[6]周英凤,胡雁,顾艳荭,等.知识转化模式在循证实践中的应用.护理学杂志,2016， (2):84-87

[7]Fervers B,Burgers JS,Haugh MC,et al.Adaptation of clinical guidelines:literature review and proposition for aframework and procedure.Int J Qual Health Care,2006,18(3):167-176

[8]Murphy MK,Black NA,Lamping DL,et al.Consensus development methods,and their use in clinical guideline development.Health Technol Assess,1998,2(3):1-88

[9]Black N,Murphy M,Lamping D,et al.Consensus development methods:a review of best practice in creating clinical guidelines.J Health Serv Res Policy,1999,4(4):236-248

[10]Guyatt GH,Oxman AD,Schunemann HJ,et al.GRADE guidelines:a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology.J Clin Epidemiol,2011,64(4):380-382

[11]Shekelle PG,Ortiz E,Rhodes S,et al.Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines:how quickly do guidelines become outdated?.JAMA,2001,286(12):1461-1467

[12]Shekelle P,Eccles MP,Grimshaw JM,et al.When should clinical guidelines be updated?.BMJ,2001,323:155-157

(本文编辑：：张崇凡，孙晋枫)

1 复旦大学护理学院上海,200030；2 复旦大学附属肿瘤医院上海,200032；3 复旦大学附属儿科医院上海,201102

胡雁，E-mail：huyan@fudan.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.014

2016-12-27

2017-01-25)