单中心儿科呼吸病房住院医嘱超说明书用药横断面调查

汤微微 张四喜 周 微 宋燕青

·论著·

单中心儿科呼吸病房住院医嘱超说明书用药横断面调查

汤微微 张四喜 周 微 宋燕青

目的 调查吉林大学第一医院(我院)儿科呼吸病房住院病历医嘱的超说明书用药情况， 分析超说明书用药的影响因素。方法 以横断面研究设计试验方案，采用等距抽样原则，从2014年9月至2015年9月我院HIS系统儿科呼吸病房的连续的0～18岁连续住院病历中抽取500份病历，提取与用药有关的全部医嘱，排除嘱托医嘱、退药医嘱、领药医嘱和0.9%氯化钠注射液等类似的医嘱。采集病历的一般信息和医嘱信息，判断每条医嘱的超说明用药情况，从年龄、药品种类、疾病和医嘱类型等方面行分层分析，采用Logistic回归法分析超说明书用药的影响因素。结果 进入本文分析的500份病历包括465例患儿，共提取18 082条医嘱，住院用药医嘱16 618条，出院带药医嘱1 464条；涉及196种药物，主要为呼吸系统用药和系统抗感染药医嘱。①500份病历的超说明书用药率为100%，超说明书用药医嘱4 717条(26.1%)，平均每份病历超说明书用药9.4条医嘱，平均每份病历每日超说明书用药1.4条医嘱。②无儿童用法和用量超说明书用药的发生率(17.4%)是其他类型超说明书用药发生率总和的2倍。③不同年龄阶段：总体超说明书用药发生率差异有统计学意义，年龄越小超说明书用药发生率越高(P=0.000)。④不同药物品种：总体超说明书用药发生率，系统抗感染药(35.7%)、呼吸系统用药(32.1%)和心血管系统用药(21.8%)较高；抗病毒药物高于抗细菌药物(P=0.000)，均主要集中于无儿童用法用量；抗哮喘药高于镇咳祛痰药(P=0.020)，前者主要集中于无儿童用法用量，后者主要集中于无给药途径和无儿童用法用量；超禁忌用药见于消化系统用药和其他药物。⑤不同疾病类型：总体超说明书用药发生率由高到低依次为肺炎、重症肺炎、支气管炎、支气管哮喘、其他疾病、咽炎和支气管异物。⑥不同医嘱类型：总体超说明书发生率出院带药医嘱高于住院用药医嘱。⑦Logistic回归分析：与婴儿相比，学龄期+青春期超说明书用药风险降低了20%；与系统抗感染药相比，呼吸系统超说明书用药风险降低了15%；与肺炎相比，其余疾病的超说明书用药风险均有所降低；与高级职称相比，中级职称和初级职称超说明书用药风险降低86%和84%。结论 儿科呼吸病房超说明书用药现象普遍存在，无儿童用法用量是最主要的超说明书用药类型，其次为超给药途径。

超说明书用药； 小儿呼吸； 用药安全

儿科用药证据少，超说明书用药是导致儿科用药风险高的重要原因之一。目前上市药品的注册用法可能未包括儿童患者的用药方案，无法满足临床治疗的需求，患儿药品超说明书使用安全性和有效性缺乏研究证据，用药风险较高，也导致儿科医生超说明书用药执业风险较高。本文对吉林大学第一医院(我院)儿科呼吸病房住院病历中的超说明书用药情况进行横断面调查，以了解儿科呼吸专业超说明书用药基本情况。

1 方法

1.1 研究设计 以横断面研究设计试验方案。采用等距抽样原则选取500病历，提取病历医嘱，以药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法判断其为超说明书使用医嘱，分析影响超说明书使用的因素。

1.2 病历及其医嘱纳入标准 ①2014年9月至2015年9月我院HIS系统中儿科呼吸病房住院的、0～18岁的、连续病历；②同一患儿多次入院，住院号不同视为不同病历。③住院病历中与用药有关的全部医嘱，包括出院带药医嘱(医嘱中注明 “今日出院'”所开立的临时医嘱)。

1.3 医嘱排除标准 ①嘱托医嘱：家属意愿自备药医嘱；②退药医嘱：医嘱中注明“退”字样的医嘱；③领药医嘱：用药医嘱中注明“领”或“大规格领药”的医嘱；④0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、灭菌注射用水医嘱。

1.4 病历收集 对符合本文纳入标准的病历按照住院号升序编号，以500例作为最终样本行等距抽样。

1.5 超说明书用药定义 目前，国内外对超说明书用药类型的划分无统一标准。依据文献[1～3]本文将超说明书用药定义如下：病人群体没有单指儿童或超出指定儿童群体，适应证没有提及儿童或超出指定儿童群体，用药剂量没有推荐儿童或超出指定儿童群体剂量参考，给药途径没有针对儿童群体做出明确推荐等。药品说明书中提及儿童可以使用，但用法用量需“遵医嘱”或“儿童使用前请咨询医师或药师”不判断为超说明书用药。相同化学成分不同商品名药物中的一种药物说明书有儿童用药信息(用法、用量、适应证等)，则不判断为超说明书用药。本文将超说明书用药归纳为以下几种形式：无儿童用法用量、超适应证、超年龄、超剂量、超给药频次、超给药途径和超禁忌用药。

1.6 病历和医嘱信息采集 由专业药师单人从病历采集信息。

1.6.1 一般信息 ①姓名和住院号；②性别；③年龄；④体重；⑤全部的出院诊断。

1.6.2 医嘱信息 药品通用名，给药剂量、频次和途径，疗程，开医嘱医生姓名。

1.6.3 影响超说明书用药因素及分层考虑 选取如下因素：①年龄：根据人用药注册技术要求国际协调会(ICH)指南[4]，按患儿年龄分为婴儿、幼儿、学龄前和学龄期+青春期4个年龄段；②呼吸疾病：依照《MIMS呼吸系统疾病用药指南》[5]将疾病种类归纳为肺炎、支气管炎、重症肺炎、咽炎、支气管哮喘、气管异物和其他；③用药的分类：总体采用WHO的ATC分类系统对药品分类，一药有多个ATC编码按说明书主要适应证分类，无ATC编码的药品根据ATC分类原则及说明书主要适应证分类；鉴于儿童呼吸系统疾病用药相对集中，本文归纳为系统抗感染药(J)，呼吸系统用药(R)，心血管系统用药(C)，消化系统用药(A)，其他药物(V)。根据儿科呼吸病房的用药特点，将系统抗感染药再分为抗细菌和抗病毒药，呼吸系统用药再分为抗哮喘和镇咳祛痰药物；④医嘱类型：分为住院期间用药医嘱和出院带药医嘱；⑤医嘱医生的职称：根据开医嘱医生姓名确定职称，分为高级职称、中级职称和初级职称。

本文除考虑上述说明书使用的影响因素外，还依据《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2015版)》分为基本和非基本药物。

1.7 统计学分析 用Microsot Excel 表格采集数据，采用Foxtable 2016软件和SPSS 16.0软件进行统计学分析。影响因素统计学方法：Logistic回归法分析超说明书用药发生

率与年龄、药物种类、疾病种类、住院/出院、医生级别的关系。并采用χ2检验法比较超说明书用药发生率，进一步两两比较采用χ2分割法。

2 结果

2.1 一般情况 符合本研究纳入标准的8 098份病历按住院号升序编号，以500例作为最终样本，等距间隔14份病历选取1份病历。500份病历包括465例患儿，其中 2、3、4和5份病历的患儿分别为6、4、3和3例；男280例，女185例；婴儿162例，幼儿142例，学龄前儿童104例，学龄+青春期儿童57例；肺炎229例，支气管炎133例，咽炎23例，重症肺炎15例，上呼吸道感染12例，支气管异物10例，扁桃体炎9例，支气管哮喘7例，川崎病1例，其他疾病26例。

500份病历共18 082条医嘱，平均每份病志36.2条医嘱。500份病历汇总住院时间为3 278 d，平均住院时间为6.6 d，平均每份病志每日医嘱5.5条。

18 082条医嘱中，住院用药医嘱为16 618条，出院带药医嘱为1 464条；涉及196种药物，其中基本药物69种，医嘱6 041条，非基本药物127种，医嘱12 041条。

196种药品中，系统抗感染药物39种，呼吸系统用药52种，心血管系统用药16种，消化系统用药23种，其他药物(精神类3种、中成药28种等)66种。

2.2 超说明书用药的一般情况 500份病历均有超说明书用药情况。表1显示，18 082条医嘱中超说明书用药医嘱4 717条(26.1%)。平均每份病历超说明书用药9.4条医嘱，平均每份病历每日的超说明书用药1.4条医嘱。4 717条超说明书用药医嘱中，基本药物1 296条医嘱(21.5%)，非基本药物3 421条医嘱(28.4%)。

2.3 医嘱超说明书用药

2.3.1 不同年龄医嘱超说明书用药情况 表1显示，不同年龄阶段超说明书用药主要发生在无儿童用法和用量(17.4%)，是其他超说明书用药情况总和的2倍。不同年龄阶段超说明书用药总体情况比较差异有统计学意义(χ2=2.75，P=0.000)，年龄越小超说明书用药发生率越高。

表1 不用年龄段患儿的超说明书用药情况[医嘱数，n(%)]

2.3.2 不用药品种类医嘱超说明书用药情况 表2显示，18 082条医嘱中，呼吸系统用药6 752条医嘱(37.3%)，系统抗感染药4 668条医嘱(25.8%)，其他药物2 776条医嘱(15.4%)，消化系统药物2 384条医嘱(13.2%)，心血管系统药物1 502条医嘱(8.3%)。总体超说明书用药发生率系统抗感染药(35.7%)、呼吸系统用药(32.1%)和心血管系统用药(21.8%)较多，消化系统超说明书用药较少(3.3%)。系统抗感染药超说明书用药医嘱中，抗病毒药高于抗细菌药物(χ2=82.16，P=0.000)，主要集中于无儿童用法用量；呼吸系统用药超说明书用药医嘱中，哮喘药高于镇咳祛痰药(χ2=5.41，P=0.020)，哮喘药超说明书用药主要集中于无儿童用法用量，镇咳祛痰药主要集中于给药途径和无儿童用法用量；超禁忌用药见于消化系统用药和其他药物。

表2 不同药品种类医嘱超说明书用药情况[医嘱数，n(%)]

注 J：系统抗感染药；R：呼吸系统药物；C：心血管系统药物；A：消化系统药物；V：其他

2.3.3 不同疾病患儿的超说明书用药医嘱数情况 表3显示，按疾病类型总体超说明书用药发生率由高到低依次为肺炎、重症肺炎、支气管炎、支气管哮喘、其他疾病、咽炎和支气管异物。按超说明书用药类型分析，无儿童用法用量发生率重症肺炎最高，其次为肺炎、支气管炎、其他疾病、支气管哮喘和咽炎；超给药途径发生率肺炎最高；超禁忌用药见于肺炎和其他药物。

2.3.4 住院用药医嘱和出院带药医嘱的超说明书用药情况 总体超说明书发生率住院用药医嘱和出院带药医嘱分别为26.1%(4 351/16 696)和26.4%(366/1 386)，差异有统计学意义(χ2=63.62,P=0.000)。住院患者按超说明书用药类型发生率由高到低依次为无儿童用药用量(16.9%，2 819条)、超给药途径(6.8%，1 142条)、超禁忌用药(2.4%，40条)、超年龄(1.1%，189条)、超给药频次(0.8%，131条)、超适应症和超剂量(均为0.1%，15条)。出院带药医嘱中无儿童用法用量发生率(23.0%，319条),超年龄用药(2.0%，28条)，超给药频次(1.4%，19条)。

表3 不用疾病患儿的超说明书用药情况 [医嘱数，n(%)]

2.4 呼吸科住院患儿超说明书用药的影响因素分析 表4显示，与婴儿相比，学龄期+青春期超说明书用药风险降低了20%；与系统抗感染药相比，呼吸系统超说明书用药风险降低了15%；与肺炎相比，支气管炎、重症肺炎、咽炎、支气管哮喘、支气管异物、其他疾病超说明书用药风险均有所降低；与高级职称相比，中级职称、初级职称+其他超说明书用药风险降低86%和84%。

表4 呼吸科超说明书用药影响因素分析

3 讨论

本文结果显示，我院儿科呼吸病房500份住院病历均存在超说明书用药情况，反映了超说明书用药情况普遍存在，高于国外的住院患儿超说明书用药发生率50%～90%。儿童作为弱势群体，儿童药物的研发和适应证验证存在伦理和法规的诸多限制，儿童药物多从成人药物适应证转化到儿童，因此儿童药物品种少、规格不齐全。儿童疾病的特点之一是病情变化快，甚至个别情况下超说明书用法也可能是唯一能挽救生命的手段[6]。儿科用药存在专用药品品种紧缺的问题，缺乏规范超说明书用药行为的文件或法律法规，可能是造成儿科超说明书用药现况的重要原因[7]。

基于不同年龄段超说明书用药系统评价显示[8]，新生儿28%～ 64%，婴儿19% ～72%，儿童19%～69%，青少年4% ～ 44%，同一年龄段超说明书用药发生率差异很大，各年龄段发生率大小排序无规律。本研究显示，不同年龄段超说明书用药发生率22.8%～27.0%，呈现随着年龄越小超说明书用药越突出的特点。本文学龄期+青春期超说明书用药发生率低，也许并不能真实反映这一年龄段超说明书用药情况，可能存在到成人科室就诊的情况。

本文以儿科呼吸病房为调查现场，抗感染药物和呼吸系统药物是主要用药，也包括心血管和消化等药物，但基于超说明书用药发生率而言，系统抗感染药物(35.7%)和呼吸系统用药(32.1%)仍最高，与呼吸病房抗感染和呼吸用药频次多有关。大宗的抗感染药物处方研究显示，超说明书的用药达19%～43%[6]，抗感染超说明书用药不仅在儿童发生率高，在成人也是突出的问题。抗感染用药中，抗病毒药超说明书发生率42.7%明显高于抗生素29.9%，差异有统计学意义，而且其中超说明书用药类型几乎均为无儿童用法用量。我院儿科呼吸病房应用抗病毒药物主要为单磷酸阿糖腺苷、利巴韦林，其说明书显示2种药均无呼吸系统适应证，且无儿童用法用量。本文抗哮喘药超说明书用药高于镇咳祛痰药，差异有统计学意义，超说明书哮喘用药主要集中于无儿童用法用量(22.4%)。超说明书镇咳祛痰药集中于超给药途径(18.2%)，相关药物主要有盐酸氨溴索注射液和注射用糜蛋白酶的雾化吸入疗法，这两个药物的说明书均未提及雾化吸入给药途径。本文超禁忌用药见于消化系统用药和其他药物，需要说明的是其他药物中包含了中成药的处方。

本文超说明书用药发生率最高的疾病为肺炎(32.0%)和重症肺炎(27.0%)，其中无儿童用法用量发生率最高。值得注意的是，肺炎医嘱中超禁忌用药发生率为0.4%，尽管某些超范围用药在临床上是有效的，但多数缺乏循证医学证据，超禁忌用药过程若出现严重不良反应，会给患儿带来很大痛苦[9]。医务人员应在充分了解药品的药理作用及可能发生的不良反应的前提下，权衡利弊，谨慎超范围用药，同时要取得知情同意，完善医疗文书的记录。

本文出院带药医嘱(26.4%)和住院用药医嘱(26.1%)超说明书用药发生率差异有统计学意义，尽管出院带药医嘱多为住院用药的延续和维持用药，依然存在潜在的风险，应当引起重视。特别是出院后用药过程中很难得到医生和药师的监督及指导，超说明书用药的风险难以得到及时和有效的控制。因此，药师应加强对出院带药不合理处方及时干预，以保证用药安全性。

本次调查儿科呼吸病房住院患儿超说明书用药影响因素显示，与婴儿相比，学龄期+青春期超说明书用药风险降低了20%；张伶俐[7]在年龄与超说明书用药影响因素中显示，与新生儿比较，儿童年龄越大风险越高，与本文结果不一致，可能与本文局限在儿科呼吸病房，张伶俐的研究是基于儿科全科人群有关，也可能与比较的基线人群一个为婴儿一个为新生儿有关。尽管中国已经实行了史上最严格的抗生素应用管理，但合理使用抗生素仍然是临床的重要问题。本文中与系统抗感染药相比，呼吸系统超说明书用药风险降低了15%。本文纳入的医嘱中，感染性疾病(肺炎、支气管炎、重症肺炎和咽炎)占92.4%(16701/18082)，这可能是系统抗感染药超说明书用药风险高于呼吸系统的原因之一。此外，与高级职称医生相比，中级职称和初级职称超说明书用药风险降低86%和84%，可能与抗生素分级管理有关。

本研究的局限性：①儿科呼吸病房500份病历的医嘱的横断面研究，结果仅反映我院儿科呼吸病房超说明书用药的情况，不能代表儿科其他病房或其他医疗机构的超说明书用药情况。②本次调查不包含新生儿群体的数据。

[1] American Society of Hospital Pharmacists．ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses.Am J Hosp Pharm，1992，49(8)：2006-2008

[2] 张伶俐,李幼平,梁毅等.全球门诊儿童超说明书用药现状的系统评价 .中国循证医学杂志 ,2012,12(2):161-167

[3] 国家食品药品监督管理局.药品说明书和标签管理规定[局令第 24号][EB/OL].2006-03-15.http://www.sda.gov.cn/WS01/

[4] H Drug Administration.International Conference on Harmonisation; Guidance on E11 clinical investigation of medicinal products in the pediatric population.Federal Register,2000,65(242):78493

[5]赵榕，高倩.提高病案管理者的综合素质.中国病案,2012,13(6):12-13

[6] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华结核和呼吸杂志编辑委员会,中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识，中华结核和呼吸杂志， 2015，38(6):410

[7] 张伶俐,李幼平,黄亮,等.四川大学华西第二医院 2010年儿科门诊患儿超说明书用药情况调查 .中国循证医学杂志,2012,12(3):267-273

[8] 张伶俐，李幼平，梁毅，等．全球住院儿童超说明书用药的系统评价．中国循证医学杂志，2012，12(2)：176-187

[9] 刘皈阳,王心慧,陈召红.超说明书用药问题的相关分析与思考.中国药物应用与监测,2013,10(3):123-127

(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

A cross-sectional survey on drug use exceeded specification of children's respiratory wards in single center

TANGWei-wei,ZHANGSi-xi,ZHOUWei,SONGYan-qing

(DrugManagementDepartment,TheFristHospitalofJilinUniversity,Changchun130012,China)

SONG Yan-qing,E-mail:1380433616@163.com

Objective To investigate the exceeded manual medicine situation of pediatric respiratory ward of the First Hospital of Jilin University ,and to analyze the influencing factors.MethodsA cross-sectional study was used to design scheme of experiment,by using the principle of equidistant sampling from September 2014 to September 2015,500 aged 0 to 18 years patient records of pediatric respiratory ward of the hospital HIS system were selected,the doctor's advice related to the drug was extracted,anddoctor's oral advice,carrying or returning advice,and about 0.9% sodium chloride injection and other similar orders were excluded.The general information and advice were collected to judge if the orders exceeded the manual by age,drug kinds,types of disease and the doctor's advice,logistic regression analysis was used to analyze the risk factors.Results500 patient records were included into in this paper,including 465 cases,18 082 orders,16 618 hospital medication orders,1 464 off-hospital carrying medicine orders.196 drugs were involved,mainly were the respiratory medicine and system anti-infection medicine.(1) In 500 patient records the exceeding medicine rate was 100%.There were 4 717 exceeded medicine orders (26.1%),9.4 super medication orders in each patient record,and 1.4 super medicine orders in each record.(2) Different exceeded manual medicine comparison:the incidence of without children's usage and dosage (17.4%) was twice of the incidence of other types.(3) Different ages:the overall incidence of exceeded manual medicine difference was statistically significant,the smaller the age,the higher the incidence (P=0.000).(4) Different drug varieties comparison:the overall incidence of exceed manual medicine use system anti-infection drugs (35.7%),respiratory medicine drugs (32.1%) and cardiovascular system (21.8%) were higher; Antiviral drugs were higher than antibacterial drugs (P=0.000),and focused on no child usage and dosage; Asthma drug was higher than antitussive expectorant (P=0.020),the former mainly focused on no children's usage and dosage,the later mainly focused on no method and no children's usage and dosage; Super taboo could be found in the digestive system drugs and other drugs.(5) Comparing different disease types:overall exceed manual medicine rate from high to low was pneumonia,severe pneumonia,bronchitis,bronchial asthma and other diseases,pharyngitis and bronchial foreign body.(6) Different orders:the overall incidence of super manual medicine hospital doctor's advice was lower than off hospital carrying medicine doctor's advice.(7) Logistic regression analysis:compared with infants,in school-age + adolescence the incidence was reduced by 20%; Compared with the system anti-infection drugs,the respiratory system drugs were reduced by 15%; Compared with pneumonia,the risk of rest of the diseases decreased; Compared with senior titles,in intermediate grade and junior titles the risk reduced by 86% and 84%.ConclusionIn pediatric respiratory ward exceeded manual medicine phenomenon is widespread,and no children usage and dosage are the main drug super manual type,followed by the super method.

Ultra specification drug use; Pediatric respiratory; Medication safety

吉林大学第一医院药学部 长春,130021

宋燕青，E-mail:1380433616@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.007

2016-11-06

2017-02-13)