同位螺钉辅助微创接骨板技术内固定治疗胫骨远端骨折效果观察

唐果，薛锋，潘明芒，肖海军，喻都，鞠金勇，吕波，王永健(南方医科大学第三临床医学院，广州5055；上海市奉贤中心医院)

同位螺钉辅助微创接骨板技术内固定治疗胫骨远端骨折效果观察

唐果1,2，薛锋2，潘明芒1，肖海军2，喻都1，鞠金勇2，吕波2，王永健2
(1南方医科大学第三临床医学院，广州510515；2上海市奉贤中心医院)

目的 观察同位螺钉辅助微创接骨板(MIPPO)技术内固定治疗胫骨远端骨折的临床效果。方法 63例胫骨远端骨折患者(共65足)，分为观察组30例(30足)和对照组33例(35足)。观察组采用同位螺钉辅助MIPPO技术内固定治疗，对照组仅采用MIPPO技术治疗。术后五个月时记录患者术后骨折初始愈合时间(术后至X线观察到桥梁骨痂形成)、骨折临床愈合时间[5]，计算术后5个月累积愈合率(CHR)、末次随访时以Johner-Wruhs方法[6]评价两组患肢功能，观察两组并发症发生情况。结果 观察组、对照组骨折初始愈合时间分别为(48.17±13.12)、(65.94±19.09)d，二组比较，P<0.05。观察组、对照组骨折临床愈合时间分别为(89.97±21.92)、(109.37±30.72)d，二组比较，P<0.05。观察组术后5个月CHR高于对照组(P<0.05)。观察组患肢功能为优21例、良7例、中2例、差0例，优良率93.3%，对照组分别为20、10、4、1例及85.7%。二组优良率比较，P<0.05。 观察组、对照组并发症发生率分别为3.33%、8.57%，两组比较，P>0.05。结论 同位螺钉辅助MIPPO技术内固定治疗胫骨远端骨折效果较好。

胫骨远端骨折；同位螺钉;微创接骨板

胫骨远端骨折占成人长骨骨折的7%左右[1]，是临床上较为常见的骨折类型，目前临床治疗方法较多，但效果均不满意。胫骨远端骨折延迟愈合或骨不连的发生率为5%～10%[2, 3]，可能与胫骨部位易遭受高能量创伤且损伤严重、手术治疗时对周围血供破坏较大有关。随着骨折复位技术及理念的发展，生物接骨术(BO)在骨折治疗方面越来越受重视，该技术采用轻柔复位手法以降低对软组织的损伤，使愈合骨折愈合处更加接近生理状态。微创接骨板(MIPPO)技术采用小切口避免直接暴露骨折端，可最大程度保护周围软组织，恢复骨折处血液供应。目前，MIPPO技术已被临床广泛用于胫骨远端骨折的治疗，是一种微创手术，但存在骨折对位欠佳、固定强度不足等缺点。同位螺钉是指在X线透视下闭合固定两个主要骨折块的皮质骨螺钉，可减少骨折块间的缝隙，促进骨折愈合，由于接触表面的限制和软组织血肿的干预，固定强度弱于传统拉力螺钉。同位螺钉未完全消除两骨折块之间的微动，一方面能够减小骨折块之间的间隙，降低骨不连的发生率；另一方面骨折块之间的微动刺激骨痂矿化，加快骨折愈合[4]，降低了骨折不愈合率、明显缩短骨折愈合时间。我们采用同位螺钉辅助MIPPO技术内固定治疗了30例胫骨远端骨折患者，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院同期收治的胫骨远端骨折患者63例(共65足)，其中男43例、女20例，年龄18～74岁，平均44.5岁，均为闭合伤，正侧位X线、CT检查及临床表现均提示为胫骨远端骨折；骨折类型其中肱骨近端A型骨折48例、 B型骨折17例；致伤原因为交通事故伤41例、跌落伤13例、重物砸伤10例、运动意外伤1例。排除标准：①开放性骨折、除腓骨骨折外的多发性骨折、严重颅脑损伤、病理性骨折者；②适合髓内钉手术治疗的多段骨折者；③涉及胫骨远端关节面的骨折者。63例(共65足)患者随机分为观察组30例(30足)和对照组33例(35足)，两组年龄、性别分布、骨折类型及致伤原因等临床资料差异无统计学意义。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组采用同位螺钉辅助MIPPO技术内固定治疗：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，取仰卧位，患肢术野消毒铺巾，内踝尖前内侧作一长约2 cm切口，切开浅深筋膜，分离骨膜外软组织。经切口内插入骨膜剥离器分离出软组织隧道，牵引、手法复位骨折断端，髌钳钳夹固定；如骨折端手法复位困难，在胫骨前侧骨折端处作约3 cm皮肤切口，分离皮下组织，暴露骨折端，在直视下复位骨折端，采用克氏针临时固定。C形臂X线机透视骨折处复位满意后，解剖型锁定加压钢板插入隧道，钢板跨越骨折断端并贴服于骨干表面，调整螺钉孔至骨折断端位置，克氏针临时固定，C形臂X线机透视钢板置放位置满意后，在钢板两端分别拧入3～5枚螺钉。以另一块相同钢板于皮肤外作为参考，于骨折端螺钉孔处切开皮肤，分离皮下组织，拧入1枚适当长度螺钉。C形臂X线机透视证实骨折端对位、对线好，螺钉长度合适，关闭切口，留置橡胶引流管。对照组仅采用MIPPO技术治疗，不在骨折端置入同位螺钉。

1.3 术后处理及随访 两组术后均常规切口换药，预防性使用抗生素3 d。术后第2天患者开始行不负重下肢关节功能锻炼，6～8 周开始患肢部分负重锻炼。分别于术后1、2、3、6、9、12个月时复查X线，根据个体恢复情况制定康复策略，直至骨折骨性愈合、患肢完全负重、日常体力活动及劳动无碍。出院后每隔1个月进行随访，术后5个月时记录患者术后骨折初始愈合时间(术后至X线中桥梁骨痂形成)、骨折临床愈合时间[5]，计算术后5个月累积愈合率(CHR)、末次随访时以Johner-Wruhs方法[6]评价两组患肢功能，计算优良率。末次随访时观察两组骨折延迟愈合、浅表感染、成角畸形等并发症发生情况，计算并发症发生率。

2 结果

两组术后均获得随访，随访时间12～25个月，平均17.21个月，至末次随访时钢板内置物全部取出。观察组、对照组骨折初始愈合时间分别为(48.17±13.12)、(65.94±19.09)d，二组比较，P<0.05。观察组、对照组骨折临床愈合时间分别为(89.97±21.92)、(109.37±30.72)d，二组比较，P<0.05。观察组、对照组术后5个月CHR分别为96.67%(29/30)、94.29%(33/35)，两组比较，P<0.05。观察组患肢功能为优21例、良7例、中2例、差0例，优良率93.33%，对照组分别为20、10、4、1例及85.71%。二组优良率比较，P<0.05。观察组1例出现5°左右的成角畸形，并发症发生率为3.33%，对照组1例出现骨折延迟愈合，经口服中药及低频脉冲超声波治疗后痊愈；1例切口发生浅表感染，经换药及口服抗生素治疗后痊愈；1例出现10°左右的成角畸形，并发症发生率为8.57%，二组并发症发生率比较，P>0.05。

3 讨论

胫骨远端由于缺少充足的血供，延迟愈合及骨不连发生率明显高于其他骨折。传统切开复位内固定方法由于术后并发症较多已逐渐被淘汰。而髓内钉固定虽然手术切口小、损伤范围局限，但此方法仅限于损伤不严重的稳定骨折，亦存在有髓内钉尺寸选择困难、再移位率高、锁钉易断裂以及髓内血供破坏等问题[7～9]。

MIPPO技术常用于胫骨骨折的手术治疗[10～14]，它的优势在于小切口能够避免直接暴露骨折端，保护了周围软组织及血供，能够降低切口感染、骨折延迟愈合或骨不连等并发症发生，但骨折愈合时间在4个月左右，与传统钢板固定无异。传统拉力螺钉联合锁定钢板固定时，在手术阶段的早期置入拉力螺钉，此举能帮助复位，同时将骨折块联合成一整体。但拉力螺钉配合锁定钢板形成刚性锁定系统，过分追求断端应力与刚性固定，反而阻碍愈伤组织地诱导，从而失去了MIPPO的意义。与拉力螺钉不同，同位螺钉在钢板两端拧入数枚螺钉，形成较为牢靠的固定后才置入，旨在缩小骨折块之间的间隙。因为接触表面的限制和软组织的干预，固定刚性弱于拉力螺钉，不会因为刚性与应力太大阻碍愈伤组织地诱导，在缩小骨折间隙的同时又没有完全消除骨折块之间的微动。同位螺钉结合MIPPO技术能较好地结合固定强度、骨折间隙、断端应力等因素，从而加快骨折愈合。

对于骨折间隙和断端运动与骨折愈合的关系，国内外有学者提出[7, 15,16]，适当的骨折间隙可以增加摩擦和微动，诱导愈伤组织，加快骨折愈合。部分学者[17]认为骨折间隙过大导致剪切方向不稳定以及过度摩擦，导致断端骨吸收、间隙持续扩大，从而产生移位甚至骨不连。MIPPO技术结合同位螺钉治疗胫骨远端骨折，缩小了骨折间隙，减少骨折延迟愈合和假关节形成等并发症的发生，降低发生骨不连的风险[18]；同时，同位螺钉在断端的加压作用保证了骨折片之间的应力，刺激断端骨痂矿化，加快骨愈合[15, 19]。

在随访过程中，发现部分对照组患者因复查X线中有肉眼可见的骨折间隙，担忧固定不牢靠，进而耽误或放弃了负重行走和功能锻炼。研究[20]发现，骨不连的胫骨远端骨折患者依从性差，后期负重及功能锻炼完成度较差。在本研究中，观察组骨折初始愈合时间平均为48 d，骨折临床愈合时间平均为90 d，均短于对照组。在并发症发生率方面，两组的并发症发生率都较低，且差异无统计学意义，但轻微的成角畸形、切口感染仍需引起重视。钢板对皮肤的冲击也是MIPPO技术中常见的并发症，需要及时取出钢板[21]。因此，MIPPO技术结合同位螺钉治疗胫骨远端骨折，缩小了骨折块之间的间隙，无需广泛剥离骨膜，对软组织损伤小，保护了断端血供，术后骨折部位愈合速度加快。

MIPPO技术结合同位螺钉术中、术后应注意的要点为：①术中须确认大隐静脉和隐神经，动作轻柔，对骨折骨块尽量达到解剖复位，必要时应用C形臂X线透视机监测，以免术后遗留成角或旋转畸形；②同位螺钉的选用应适当，既能过对侧皮质以获得较好把持力，又不至于过长螺钉损伤神经、血管、软组织，调整螺钉到合适位置和角度，避免固定不牢靠以及产生剪力导致移位；③术后应根据患者的骨折情况选择合适的功能锻炼时机，避免过早负重的同时亦不影响功能锻炼，针对老年患者及患有基础代谢疾病的病人，术后除正常的功能锻炼外，还应积极治疗骨质疏松和相关代谢疾病，以免延缓骨愈合。

综上所述，MIPPO技术结合同位螺钉治疗胫骨远端骨折效果较好 。

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上海市医学重点专科建设项目(ZK2015B06)。

薛锋(E-mail： xuefengmd@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.023

R687.3

B

1002-266X(2017)07-0071-03

2016-09-12)