PCT、CRP对肾移植术后免疫排斥反应及感染诊断价值的研究进展

2017-04-06尹丹萍陈春明肖鹏云何多多张爱芹

山东医药 2017年6期

关键词：降钙素病毒感染细菌

尹丹萍，陈春明，肖鹏云，何多多，张爱芹

(济南军区总医院，济南250000)

PCT、CRP对肾移植术后免疫排斥反应及感染诊断价值的研究进展

尹丹萍，陈春明，肖鹏云，何多多，张爱芹

(济南军区总医院，济南250000)

肾移植是目前治疗肾衰竭最有效的替代方法，但肾移植术后可发生严重的免疫排斥反应及各种感染。定期检测肾移植患者术后血清降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平，可协助对免疫排斥反应及感染的早期诊断，已经越来越多地被应用于移植后免疫排斥反应与感染的诊断及鉴别诊断。肾移植术后发生急性排斥反应患者的血清PCT水平仅轻度升高，而发生感染的患者则明显升高，可用于肾移植术后急性免疫排斥反应及感染的鉴别诊断。发生免疫排斥反应及感染患者的术后血清CRP水平均增高，但发生急性排斥反应的患者CRP水平升高幅度高于感染患者，且抗感染治疗后其水平无明显降低，检测血清CRP可能有助于鉴别术后免疫排斥反应及感染。

肾移植；排斥反应；感染；降钙素原；C反应蛋白

肾移植是目前治疗肾衰竭最有效的替代方法，但肾移植术后常发生严重的免疫排斥反应，因使用免疫抑制剂、免疫缺陷或低下诱发的各种感染也时有发生[1，2]。感染是肾移植术后最常见的死亡原因[3]。免疫抑制剂甲基强的松龙可使肾移植术后患者发生感染的风险增加1.29倍[4]。肾移植术后的慢性感染可引起高反应蛋白水平和促红细胞生成素抵抗，从而导致移植肾脏失活、肾移植失败[5]。31%的肾移植患者移植后第1年内发生感染，然而感染症状可被急、慢性免疫排斥反应的表现所掩盖，两种病理过程相互作用、相互影响，干扰对排斥反应期出现的感染作出早期和可靠的诊断，对移植肾的存活及患者的预后危害很大。因此，肾移植术后对免疫排斥反应及感染的及时鉴别是肾移植手术成功的关键之一。研究发现，定期检测肾移植患者术后降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平，有助于对免疫排斥反应及感染的早期诊断，对了解病情转归、制定合理的治疗方案具有重要意义，已越来越多地应用于移植后免疫排斥反应与感染的诊断及鉴别诊断。我们对近年来有关PCT、CRP在肾移植术后免疫排斥反应及感染诊断中的应用情况进行综述。

1 PCT在肾移植术后免疫排斥反应及感染诊断中的应用

1.1 PCT作用 PCT是血清降钙素的前体物质之一，由甲状腺C细胞内的前降钙素原转变而成。PCT是由116个氨基酸组成的糖蛋白，相对分子量约为13 kD，由甲状腺滤泡旁细胞内转录生成，在人体内的半衰期为25～30 h，稳定性较好，在健康人群血清中的水平极低。机体发生严重细菌感染时，单核巨噬细胞产生大量PCT，PCT水平可反映全身炎症的严重程度[6，7]。发生炎症时，PCT在2～4 h开始升高，8～24 h达到峰值，半衰期为25～30 h。

1.2 PCT在肾移植术后免疫排斥反应诊断中的应用由于PCT的释放不是由急性或慢性器官排斥反应刺激引起的，因此高水平的PCT被认为是感染发生的标志物，有助于明确区分器官移植后的免疫排斥反应与感染。研究发现，肾移植术后发生急性排斥反应患者的血清PCT水平仅轻度升高，而发生感染的肾移植术后患者血清PCT水平则显著升高，提示血清PCT检测可用于肾移植术后急性免疫排斥反应及感染的鉴别诊断[8，9]。血清PCT水平超过10 ng/mL提示感染的发生而非器官移植后的免疫排斥反应[10,11]。一般情况下，肾胰联合移植的患者在无感染的情况下，术后24 h内PCT水平可逐渐升高达到峰值(最大可达130 ng/mL)，如术后48 h后PCT水平缓慢下降提示机体未出现感染症状；但若术后48 h后PCT水平达到峰值后没有明显下降，则提示可能合并感染，甚至有向脓毒症发展的趋势[12]。因此，监测PCT水平有助于对器官移植术后免疫排斥反应的早期识别及治疗。

1.3 PCT在肾移植术后感染诊断中的应用研究表明[13]，PCT可提高感染的早期识别并引导正确治疗，进一步提高临床疗效。正常生理情况下，血液中能检测出的PCT水平极低。但在发生感染特别是细菌性感染时，血清PCT水平明显升高，可在感染发生仅2 h时即出现明显增高。研究发现，感染早期PCT>0.1 ng/mL时诊断感染的灵敏度为77%、特异度为100%。当肺部发生巨细胞病毒感染时，血清PCT水平只是有限的增长(最大7 ng/mL)；而当严重的细菌感染引起全身炎症反应(如脓毒血症或多器官功能障碍综合征)时，血清PCT水平将显著增高[14]。肾移植后1周血清PCT水平升高与相关感染并发症有密切关系。在肾移植术后患者肺部细菌感染的检测中发现，血清PCT检测的灵敏度为95.8%、特异度为94.0%，内毒素检测的灵敏度为77.1%、特异度为72.0%，CRP检测的灵敏度为52.1%、特异度为58.0%，提示血清PCT检测对肾移植术后细菌性肺部感染的诊断价值高于内毒素和CRP[15]。PCT≥0.5 ng/mL时对细菌感染的诊断敏感性和特异性较体温、白细胞计数、CRP等炎症指标更高，提示PCT可作为肾移植患者术后是否并发细菌性肺部感染的优选诊断指标[16]。此外也有研究发现，在诊断肾移植后发生急性肾盂肾炎的早期阶段，PCT的敏感度(58.0%～94.1%)和特异度(36.4%～93.6%)均高于IL-6、IL-8，且其水平高低与感染程度有较高的相关性。因此，PCT作为一个特异性很好的细菌感染指标，在肾移植术后感染预测中具有重要价值，但在肾移植术后急性排斥反应早期诊断中的敏感性以及特异性不高。

与常用的另一个炎性指标CRP相比，PCT不受非感染因素影响，而CRP受多种因素的影响。研究发现，PCT诊断感染的灵敏度为85.0%、特异度为86.7%、诊断总符合率为85.7%，而CRP的灵敏度为90%、特异度为67%、诊断总符合率为80%。虽然二者诊断感染的灵敏度并无统计学差异，但PCT对于感染的诊断特异度高于CRP，对细菌感染的诊断价值更高[17]。因此，PCT是比CRP更敏感、更有特异性的炎症标志物。

2 CRP在肾移植术后免疫排斥反应及感染诊断中的应用

2.1 CRP作用 CRP是由5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体，由肝细胞合成非特异性炎症指标，在血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中均可被检测到。CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体天然免疫过程中发挥重要的保护作用。CRP是一种重要的急性时相反应蛋白，在创伤、感染及恶性肿瘤时急剧升高，具有非常重要的临床意义[18]。正常人血清CRP水平很低，但在感染发生后显著上升，6～8 h时开始升高，24～48 h时达峰值，可达正常值的几百甚至上千倍，且升高幅度与感染程度成正比。炎症治愈后浓度迅速下降，1周内可恢复正常水平[19]。CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断。发生炎症时，CRP水平常表现为迅速升高，而病毒性感染时血清CRP水平大多为正常。CRP诊断感染的时间也早于其他检测指标，如脓毒血症时血清CRP水平可迅速升高，早于WBC上升的时间，而依赖血培养查找细菌则至少需要48 h，且其阳性率不高。

2.2 CRP在肾移植术后免疫排斥反应诊断中的应用 CRP作为急性时相反应蛋白，与器官移植后的免疫排斥反应有密切联系。对肾移植受者外周血CRP水平进行监测，可反映肾移植受者的免疫反应状态，并为排斥反应的监测和诊断提供客观依据。刘志昂等[20]对102例肾移植患者移植前后的血清CRP水平进行检测，发现发生免疫排斥反应及感染患者的术后血清CRP水平均增高，但前者升高幅度明显高于后者；经过抗感染治疗后，感染患者血清CRP水平明显降低，1周后即恢复至术前水平。提示肾移植术后血清CRP水平升高尚不能有效鉴别感染或急性排斥反应，而抗感染治疗后如CRP明显降低，则可能有助于鉴别术后感染的发生。研究发现，发生急性排斥反应的肾移植患者术后血清CRP水平显著增高[21]，CRP水平与肾移植急性排斥反应关系密切，监测其血清水平对急性排斥反应的诊断和鉴别诊断有重要临床意义[22]。另有研究发现，肾移植术后发生急性排斥反应的患者和肾功能稳定患者的血清CRP水平均明显增高，且前者的血清CRP水平明显高于后者，提示CRP可做为辅助诊断肾移植术后急性排斥反应发生的免疫生物学指标[18]。赵驻军等[23]研究认为，术后监测血清CRP水平有利于合理调整免疫抑制剂的使用，正确判断预后，从而避免盲目提高免疫抑制剂强度，导致感染、肾中毒等严重不良反应的发生。陈连周等[24]研究进一步证实，检测高敏CRP同样对慢性排斥反应的诊断有一定的指导意义。因此，监测血清CRP水平变化有助于早期诊断肾移植急性排斥反应，可对免疫抑制剂治疗的有效性作出有益的提示[25]。

2.3 CRP在肾移植术后感染中的应用在同种异体肾移植术后，血清CRP水平显著升高，感染控制后血清CRP水平下降至肾功能稳定水平。机体CRP的反应性和敏感性在细菌感染时高于病毒感染时。细菌感染时血清CRP水平在处于低值后再度上升，而病毒感染的峰值低于细菌感染的峰值[26]。尤其是CRP对巨细胞病毒感染异常敏感，当肾移植受者发生巨细胞病毒感染时，CRP水平可在感染早期即明显增加，提示存在感染。CRP检测肾移植受者巨细胞病毒感染的敏感度和特异度达到100%，可有效区分巨细胞病毒感染和其他类型(细菌或结核)感染。

综上所述，肾移植术后常规监测肾移植受者血清PCT和CRP水平，动态观察二者变化，可为肾移植术后发生免疫排斥反应或感染的诊断及鉴别诊断提供有效的实验室依据，对临床制定有效的治疗方案、评估治疗效果及判断预后有指导意义。

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