疝气针辅助单孔腹腔镜在妇科手术中的应用
2017-04-06程会芳曲丽霞
程会芳，曲丽霞
(三门峡市中心医院，河南 三门峡 472000)
疝气针辅助单孔腹腔镜在妇科手术中的应用
程会芳，曲丽霞
(三门峡市中心医院，河南 三门峡 472000)
目的：探讨疝气针辅助单孔腹腔镜在妇科手术中的临床应用。 方法：比较行疝气针辅助单孔腹腔镜手术30例(观察组)与同期行传统腹腔镜手术30例(对照组)患者的术中、术后及随访情况。结果：观察组中1例因子宫腺肌症盆腔粘连转为多孔腹腔镜完成手术，1例因子宫血管处理困难辅助阴式完成手术，2例因肌瘤生长部位操作不便将疝气针切口扩大为5 mm穿刺孔，置入常规腹腔镜操作器械完成手术，其余26例均顺利完成手术，对照组均顺利完成手术，观察组平均手术时间与对照组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。术中出血量、肛门排气时间、住院时间和术后病率比较差异均无统计学意义(P>0．05)。两组患者术后3个月随访，均恢复良好，无不良反应发生，观察组切口美观，脐部瘢痕隐藏不明显，对照组切口愈合良好，两组均无切口疝形成。结论：疝气针辅助单孔腹腔镜手术安全可行，使用常规腹腔镜器械完全可以达到单孔腹腔镜的治疗效果，切口美观，达到遮挡瘢痕目的。
疝气针辅助；单孔腹腔镜；传统腹腔镜；妇科手术
近20年来，腹腔镜技术经历了从多孔到单孔的发展，单孔腹腔镜手术是体表无瘢痕手术，外表美观受到患者的喜欢，是患者理想化的手术方式，但单孔腹腔镜手术操作难度大、医生学习时间长，更重要的是需要特殊的手术器械及一次性耗材，费用昂贵，阻碍了单孔腹腔镜技术在基层的应用。 2016年5月～2016年10月三门峡市中心医院采用了疝气针辅助，使用常规腹腔镜器械进行单孔腹腔镜输卵管手术、附件切除术及子宫切除术30例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年5月～2016年10月在三门峡市中心医院行疝气针辅助单孔腹腔镜手术30例为观察组，同期行传统腹腔镜手术为对照组，两组患者年龄28～69岁，平均45岁，观察组所选病例为相对简单的腹腔镜手术。两组病例选择为输卵管妊娠行单侧输卵管切除8例，行输卵管开窗取胚术4例，患者均生命体征平稳，内出血少于300 mL，卵巢良性肿瘤行附件切除术7例，均为绝经后老年妇女，卵巢肿瘤直径小于6 cm，其余11例均为子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜良性病变的患者，子宫小于妊娠80天大小，活动度较好，两组患者均无腹部手术史。两组患者一般资料比较无明显差异义(P>0．05)。
1. 2 方法
1.2.1 术前准备 术前行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功、电解质、心电图、胸透等检查，各项检查检验指标正常。清洁脐部，灌肠。
1.2.2 手术器械 采用奥林巴斯腹腔镜设备，康基腹腔镜常规操作器械及疝气针(见图1)。
图1 疝气针
1.2.3 手术步骤
1.2.3.1 观察组 采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒腹部、会阴及阴道，必要时放置简易举宫钳或举宫杯使子宫活动更好暴露视野，使操作更加方便易行。于脐孔正中做长2～3 cm纵行形切口切开皮肤，上端置入10 mm常规30度腹腔镜，充入二氧化碳，建立人工气腹，下端置入常规腹腔镜穿刺套管，在腹腔镜指示下于耻骨联合上阴毛边缘外侧方约3 cm处做一个1.5 mm的穿刺孔置入疝气针(见图2)，在疝气针辅助下完成手术。a)附件切除术：提起输卵管伞，暴露卵巢漏斗韧带，双极电凝，超声刀切断，超声刀一次凝切输卵管峡部及卵巢固有韧带，切除患侧附件，装入标本袋，贯通脐部两个切口取出。b)输卵管切除术：提 起一侧输卵管伞端，沿输卵管系膜电凝电切输卵管至峡部，将输卵管切除，同上述方法取出标本。c)输卵管开窗取胚术：妊娠物种植最凸部位沿输卵管纵行切开输卵管浆膜，取出妊娠物和血凝块，双极电凝止血，同上述方法取出标本。d)子宫全切术：放置举宫杯，双极电凝一侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，超声刀切断超声刀凝切圆韧带，同法处理对侧，超声刀打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫血管，于子宫峡部举宫杯上缘双极电凝子宫血管、切断，单极电钩沿举宫杯环形切开阴道穹隆，切除子宫，子宫经阴道取出，经阴道连续锁扣缝合阴道残端。脐部切口缝合采用00号薇乔内缝腹膜及筋膜层，対合皮肤，疝气针切口无需缝合。
图2 穿刺部位
1.2.3.2 对照组 麻醉体位消毒同观察组，子宫全切放置举宫杯，其余手术无需举宫装置。在脐正中上缘行10 mm切口置入腹腔镜，充入二氧化碳，建立人工气腹。右下腹麦氏点置入5 mm套管，分别在左下腹髂前上棘上2 cm处置入5 mm套管，在脐与左下穿刺点连线中点外1 cm处置入10 mm套管，进器械操作。手术步骤同观察组。
1.2.4 术后处理 两组术后处理均相同，常规心电监护，吸氧6 h，麻醉完全清醒后尽早下床活动，术后2 d常规换药。
1.3 统计学方法
应用SPSS20.0统计学软件进行分析，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术均成功，无中转开腹
观察组中1例因子宫子宫腺肌症盆腔粘连转为多孔腹腔镜完成手术，1例因子宫血管处理困难辅助阴式完成手术，2例因肌瘤生长部位操作不便将疝气针切口扩大为5 mm穿刺孔置入常规腹腔镜操作器械完成手术，其余26例均顺利完成手术。对照组均顺利完成手术，观察组平均手术时间与对照组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。术中出血量、肛门排气时间、住院时间和术后病率比较差异均无统计学意义(P>0．05)。见表1。
表1 两组术中术后情况对比
2.2 两组患者术后3个月随访
患者恢复良好，无不良反应发生，观察组切口美观，脐部瘢痕隐藏不明显，对照组切口愈合良好，两组均无切口疝形成。
3 讨论
3.1 可行性
经自然孔道内镜外科(natural ori6ce transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等[1]。单孔腹腔镜由传统腹腔镜的3～4个穿刺孔到脐部2～3 cm的一个穿刺孔，达到了隐蔽瘢痕的目的，是NOTES理念的体现。但这种单孔腹腔镜手术并不受广大外科医生欢迎，因为这种技术需要使用新手术器械和穿刺装置，增加费用，更重要的是操作相当困难。疝气针辅助单孔腹腔镜不需要特殊的手术器械及穿刺装置，达到了单孔腹腔镜术后无瘢痕或瘢痕遮挡，腹部切口美观的效果，在围手术期并发症，术中出血量，术后住院时间与传统腹腔镜手术大致相当，达到了单孔腹腔镜的临床效果，在妇科领域有可行性，具有良好的应用前景。
3.2 术中技巧及优势
a)妇科腹腔镜手术一般取患者头低足高位，该体位使肠管上移，并使用举宫器举宫配合操作，使病灶得到充分的暴露，为 手术操作创造了一个较大、较安全的空间[2]。b)只需在脐部2～3 cm的皮肤切口内置入10 mm300腹腔镜和5 mm常规腹腔镜穿刺套管，尽可能放置在切口的两端，使镜头与器械之间有一定的距离，可减少镜头与器械之间的相互碰撞，c)利用300腹腔镜的角度转换来减小“筷子效应”， 调整手术器械方向和角度，避免视觉盲区，避免对邻近组织及脏器的损伤，保证手术的安全性。d)疝气针置于耻骨联合上阴毛外侧方使两种操作器械位于不同象限，形成一定角度，相比单孔腹腔镜的操作更简单易行。e)2个穿刺孔在脐部，另一穿刺孔定位于耻骨联合上阴毛边缘处，在瘢痕愈合后，这3个切口瘢痕均可完全隐藏起来；即使是在脐孔切口不得不扩大的情况下，扩大的脐部瘢痕仍然不容易被察觉[3]。阴毛边缘处切口采用疝气针只有1.5 mm，术后可以完全无瘢痕。f)减少了多个切口导致的潜在并发症发生的风险，如腹壁血管损伤、 切口疝的形成、穿刺孔部位术后粘连等[3]。g)标本取出：标本放入标本袋中，贯通脐部两个切口，切口2～3 cm较1 cm穿刺孔更易取出。
3.3 手术局限性及注意事项
为了隐藏瘢痕，手术操作孔选择固定，操作空间受到控制，脐孔器械与腹腔镜几乎在一条轴线上，影响术者的视线及判断，并容易相互碰触，影响手术者的灵活性。疝气针起到操作钳的作用，但疝气针张开的两叶较小，操作不便，在术中只能起到辅助作用，主要操作仍要依靠脐孔的操作器械。正是由于上述的局限性，相对于传统腹腔镜手术，手术时间较长，操作难度增加，在选择患者时 更应该严格把握手术适应证和禁忌证，充分术前沟通，取得患者的充分配合[4]。手术需要有经验的医生实施，并注意相互的配合，术中出现困难及时改为多孔腹腔镜或辅助阴式完成手术。
3.4 展望
疝气针辅助单孔腹腔镜技术利用现有的传统腹腔镜器械完成部分妇科手术，可达到单孔腹腔镜的临床治疗效果，随着手术数量的增加，手术技巧及熟练程度也会进一步提高，手术时间会有进一步缩短，具有潜在的发展优势。据报道，耻骨联合上方切口改为5 mm穿刺孔，利用腹腔镜器械可完成镜下缝合，扩大手术适应证。随着继续探索及经验的积累成熟，这种手术方式将会在妇科的微创治疗中占有一席之地。
[1] 纪 妹，赵 翌，张孝艳，等. 年轻患者经脐单孔腹腔镜手术32例临床应用研究[J]. 实用妇产科杂志，2012,28(12)，1053-1054.
[2] 高树生，罗岳西，何元芬，等．经脐单孔腹腔镜异位妊娠输卵管切除术[J]．川北医学院学报，2008，23(4)：353-354.
[3] 孙大为，单孔腹腔镜手术在妇科的应用探讨[J].中华腔镜外科杂志，2013，6(1)：5-7.
[4] 中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组.妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见[J].中华妇产科杂志，2016，51(10)，724-725.
本文编辑：王 霞
三门峡市市级科研项目(2016030311)
程会芳，女，主治医师，从事妇科肿瘤及盆底疾病临床工作
R713.4
A
1671-0126(2017)01-0016-04
