孤独症谱系障碍儿童的共同注意力特点分析

陈玉美 陈卓铭 林珍萍 梁俊杰 李金萍

暨南大学附属第一医院语言障碍中心（广东广州 510630）

孤独症谱系障碍儿童的共同注意力特点分析

陈玉美 陈卓铭 林珍萍 梁俊杰 李金萍

暨南大学附属第一医院语言障碍中心（广东广州 510630）

目的分析孤独症谱系障碍（ASD）儿童的共同注意力特点。方法收集43例2～6岁ASD儿童，进行共同注意力及Gesell发展诊断量表检查；同时通过匹配Gesell适应性年龄收集15名正常发育儿童作为对照，进行共同注意力检查。结果ASD组患儿生理年龄高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，ASD组患儿在各种自发性及回应性共同注意能力（跟随近距离指示和跟随远距离指示）上均存在明显缺陷，差异有统计学意义（P＜0.01）；其中回应性共同注意能力与适应性年龄呈正相关（r=0.516、0.470，P＜0.01），但自发性共同注意能力与适应性年龄无相关关系（P＞0.05）。结论ASD儿童的自发性及回应性共同注意能力均存在明显缺陷；其回应性共同注意能力可能随适应性年龄提高而提高，但自发性共同注意能力可能难以随年龄提高而提高。

孤独症谱系障碍； 共同注意力； 适应性年龄

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是神经发育性疾病[1]，其核心症状为社会沟通与交往缺失，存在限制性重复行为、兴趣或活动。近年来国内外越来越多的研究表明，孤独症儿童存在共同注意力缺陷[2,3]，且共同注意力缺陷是引起ASD儿童社会交往障碍、狭隘兴趣和重复刻板行为等问题的潜在环节，对儿童发育起着至关重要的作用。但到目前为止，我国在共同注意力方面的研究仍较欠缺，目前已有的研究多集中于正常儿童的共同注意力发展研究及ASD儿童的个案研究[4-7]，缺乏多样本ASD儿童共同注意力特点分析的研究[4]，尤其是关于具体分析ASD儿童的每种共同注意行为的文章更少。本研究选取相同适应性发育年龄的正常发育儿童的共同注意能力作为参照，分析ASD儿童的共同注意力特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年12月至2016年7月在暨南大学附属第一医院康复科就诊的43例ASD儿童。纳入标准：①生理年龄2～6岁，性别不限；②由我院康复科研究ASD领域的1名主治医师和1名主任医师根据美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5[1]）中的诊断标准明确诊断的ASD儿童；③排除已知的躯体或遗传性疾病相关的ASD，如与Rett氏综合征相关的ASD。

因为本研究是以正常儿童为对照分析ASD儿童的共同注意能力特点，ASD儿童的适应性发育普遍较正常儿童迟缓，故无法同时匹配两组儿童的生理年龄及适应性年龄，而适应性年龄更能够反应儿童的实际能力，同时考虑到共同注意是儿童早期社会认知发展的基础[5,6]，而Gesell适应性能力在很大程度上代表儿童认知的能力[7]，故本研究通过临床招募与ASD组Gesell适应性年龄相匹配的正常发育儿童15名进行共同注意能力分析。

对两组儿童均进行Gesell发展诊断量表-中文修订版（北京市儿童保健所修订）评估及早期社会交流量表（Early Social Communication Scale，ESCS）[8]测试，所有参与本研究的受试者监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 Gesell发展诊断量表评估 该量表包括适应性、大运动、精细动作、语言和个人-社交能力5个能区。本研究选取儿童的适应性能区得分作为研究量，结果以发育年龄表示，代表儿童的适应性发育年龄。

1.2.2 ESCS检测 ESCS量表是一个20 min的结构化测试，具有高信度[9]，国内主要采用该量表进行共同注意力研究。该量表能够检测儿童的自发性及回应性共同注意力。其中自发性共同注意力包括眼神接触、注视交替、指示、展示4种行为指标；回应性共同注意包括跟随近距离指示的能力、跟随远距离指示的能力。测试由同一位测试者按照固定程序进行，使用摄像机对测试者与儿童的活动进行录像，并由2位相关领域的专业人员根据录像分别进行共同注意行为的编码评分，将结果进行Cronbach一致性检验，眼神接触、注视交替、指示、展示、跟随近距离指示、跟随远距离指示6个指标的一致性均高，Cronbach系数均＞0.80。

1.2.3 共同注意行为编码指标 ①眼神接触：儿童在触摸一个不活动的机械玩具时主动与测试者建立眼神接触的行为。记录该行为出现的次数。②注视交替：儿童的眼神主动在一个活动的玩具和测试者的眼睛之间转换的行为。记录该行为出现的次数。③指示：儿童主动用食指指向某一对象的行为（目的是为了分享或告知有这个对象，而不是为了得到该对象），可以伴随或不伴随与测试者的眼光接触。记录该行为出现的次数。④展示：儿童主动拿起玩具抬高到测试者面前并看着测试者的行为。记录该行为出现的次数。⑤跟随近距离指示的成功率：测试过程中儿童成功跟随近距离指示的百分比。⑥跟随远距离指示的成功率：测试过程中儿童成功跟随远距离指示的百分比。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。数据间相关性采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

ASD组43例，男37例、女6例，生理年龄为（41.56±14.06）个月，Gesell适应性发育年龄为（19.79±7.25）个月；正常对照组15例，男12例、女3例，生理年龄为（20.20±6.16）个月，Gesell适应性发育年龄为（20.40±5.59）个月。ASD组与对照组儿童的适应性发育年龄（t=0.30，P=0.769）及男女比例（χ2=0.02，P=0.886）差异无统计学意义，生理年龄差异有统计学意义（t=8.00，P＜0.001）。

2.2 两组儿童共同注意行为分布对比

ASD组与对照组儿童的自发性共同注意行为主要表现均为眼神接触，但ASD组出现的频率明显低于对照组，差异有统计学意义（Z=4.26，P＜0.001）。与正常组儿童相比，ASD组儿童的注视交替（Z=4.22）、指示（Z=5.06）及展示（Z=5.63）行为很少出现（P均＜0.001），尤其在展示行为上表现特别缺乏，而正常组儿童在展示行为上表现相对较好。回应性共同注意中，ASD组儿童在跟随近距离指示（Z=4.10）及跟随远距离指示（Z=4.56）的成功率均低于对照组儿童，差异有统计学意义（P均＜0.001）。见表1。

2.3 ASD组儿童各种共同注意行为与其适应性年龄的相关性分析

ASD儿童的自发性共同注意行为与其适应性年龄无明显相关关系（P均＞0.05），但其回应性共同注意行为（跟随近距离指示和跟随远距离指示）与其适应性年龄有显著正相关关系（r=0.516、0.470，P＜0.01）。见表2。

3 讨论

共同注意力是指两个人共同对某一事物加以关注，同时能够理解他人与自己正在共同分享相同焦点的能力，是儿童社会认知发展的奠基性能力[10]，分为自发性和回应性2种类型。目前，越来越多的研究者开始关注到ASD儿童存在共同注意能力缺陷的问题。有研究者认为ASD儿童在注视交替、与别人分享自己感兴趣事物的能力存在缺陷[7]。另有研究发现ASD儿童比其他儿童更难获得共同注意能力[3]。本研究发现，ASD儿童在回应性共同注意力中存在全面缺陷，其跟随近距离及远距离指示的能力均比正常对照组儿童差，这可能与本研究中的ASD儿童的适应性年龄平均只有19.79个月有关，以往研究显示，当ASD儿童的认知水平达到30～36个月后，其回应性的共同注意能力缺陷就不明显了[11]，这与本研究的结论相一致。

表1 ASD组与对照组儿童各项共同注意力行为比较 [M(P25～P75)]

表2 ASD组儿童各项共同注意行为与其适应性年龄相关分析

本研究发现，ASD儿童在眼神接触、注视交替、指示、展示等自发性共同注意能力中存在全面缺陷。且自发性共同注意能力，包括眼神接触、注视交替、指示、展示能力均与其适应性年龄无相关关系，此结果在一定程度上证明ASD儿童的自发性共同注意能力难以随着适应性能力提高而自行提高，这与相关研究认为的ASD儿童在自发性共同注意上存在更明显及更持久缺陷的结论相符[12]。

本研究结果初步显示，与正常儿童相比，ASD儿童存在明显的共同注意力缺陷，其中回应性共同注意能力可能在其适应性发育年龄提高后可相应改善，但其发育往往仍比同龄儿童落后，提示临床上可以尝试在ASD早期干预时加入回应性共同注意的训练，这可能有利于加快其该能力的发育；ASD儿童的自发性共同注意能力缺陷通常难以随着其适应性发育年龄的提高而提高，而共同注意能力的缺失对其语言及社交等各方面的能力发展有较大影响[13]，故临床上需要对ASD儿童从早期开始进行共同注意力训练，对于回应性共同注意力相对好者仍需要进行自发性的共同注意力训练。

本研究显示，在回应性共同注意行为中，ASD儿童及对照组儿童均表现为跟随近距离指示的成功率高于跟随远距离指示的成功率，提示两组儿童的回应性共同注意力的发展顺序可能基本相同，临床上对ASD儿童进行回应性共同注意力训练时可考虑先进行跟随近距离指示的训练，再进行跟随远距离指示的训练。

自发性共同注意行为中，将两组儿童各种行为出现的平均频率由大到小进行排列，正常组儿童的顺序是：眼神接触＞展示＞注视交替＞指示；ASD组儿童的顺序是：眼神接触＞注视交替＞指示＞展示。显示对照组儿童及ASD儿童的眼神接触行为均在4种行为中出现最多，提示眼神接触可能是ASD儿童最早获得或者相对容易获得的自发性共同注意行为，在对ASD儿童进行自发性共同注意力训练时，可以优先训练其眼神接触能力。此外，对照组儿童的展示行为出现的频率比注视交替及指示能力均高，提示展示能力可能是正常儿童较早习得的能力；但对于ASD儿童，展示能力是其出现频率最低的行为，提示展示能力可能是ASD儿童受损最严重或最难以习得的能力，这与文献报道基本相符[14]，故临床上对ASD儿童进行自发性共同注意力训练时，可以考虑先进行眼神接触的训练，然后是注视交替与指示的训练，最后才训练展示能力。

ASD发病率高，我国对ASD的关注也越来越多，但与国外相比，我国对ASD儿童的干预年龄普遍较晚，且主要关注点集中在语言、认知等较高级的能力上。对于早期基础性能力缺陷，如本研究所提及的共同注意的关注很少，而这些早期的功能缺陷对后期能力的发展有至关重要的作用。希望本研究能引起更多人关注ASD儿童共同注意力缺陷的问题，为ASD儿童提供更有效、更专业的康复治疗，此外共同注意力缺陷的早期发现亦可能有助于早期孤独症儿童的筛查。

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Joint attention characteristics of children with autism spectrum disorders

CHEN Yumei , CHEN Zhuoming, LIN Zhenping, LIANG Junjie, LI Jinping（Language Disorder Center, The First Af fi liated Hospital of Jinan University , Guangzhou, 510630, Guangdong, China)

ObjectiveTo analyze the joint attention characteristics of children with autism spectrum disorders (ASD).Methods2 - 6 years old children with ASD (n=43) are selected to assess their joint attention, and were compared with Gesell adaptive developmental age matched with healthy controls (n=15).ResultsAdaptability age and sex ratio of the two groups showed no signi fi cant difference (P ＞ 0.05), but physiological age showed signi fi cant difference (P ＜ 0.05).Compared with the healthy controls with same developmental age, children with ASD have obvious defects in both initiative and responsive joint attention abilities (P ＜0.01).For children with ASD, their joint attention behavior and adaptability age are positively correlated (P ＜0.01), but initiative joint attention behavior is not correlated with adaptability age (P ＞ 0.05).ConclusionsChildren with ASD have obvious defects in both initiative and responsive joint attention abilities.With the improvement of adaptability age, the responsive joint attention ability may be increased correspondingly, while it is still dif fi cult to improve initiative joint attention ability.

autism spectrum disorder; joint attention; adaptability age

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.006

2016-08-09)

(本文编辑：蔡虹蔚)

广东省教育部产学研结合项目(No.32712014)；广州市科技计划重大民生项目(No.2012Y2-00023)

陈卓铭 电子信箱：zm120tchzm@qq.com