基于中医证候要素的消渴目病患者报告结局量表条目池设置及考评

倪琳琳，徐云生



·方法学研究·

基于中医证候要素的消渴目病患者报告结局量表条目池设置及考评

倪琳琳1，徐云生2*

目的 制定基于中医证候要素的消渴目病(糖尿病视网膜病变)患者报告结局(PRO)量表，并对其进行初步考评。方法 系统检索2006年1月—2015年12月中国知网和维普网中与消渴目病证候类型有关的文献，整理和归纳其中的消渴目病证型，并将复合证候分解为单一证素；于2015年7—10月在山东省中医院内分泌科病房对糖尿病视网膜病变患者30例、患者家属5例、内分泌科医护人员5例进行半结构化深度访谈。将文献研究结果与访谈结果相结合，设置消渴目病PRO量表初始条目池。采用抽签法，选取2014年3月—2015年11月山东中医药大学第一附属医院内分泌科和眼科、山东中医药大学第二附属医院内分泌科和眼科、济南市中医院内分泌科和眼科收治的糖尿病视网膜病变患者280例，采用初步设置的消渴目病PRO量表条目池对其进行调查，以对量表进行考评。共发放问卷280份，回收有效问卷270份，问卷有效回收率为96.4%。结果 文献检索共纳入合格文献42篇，拆分出证素15种，结合访谈结果，初步设置成的消渴目病PRO量表共31个条目，其中生理维度18个条目(证候效应指标9个、特有症状指标9个)，心理维度6个条目，社会维度5个条目，满意度维度2个条目。不同病情分级患者的生理维度证候效应指标、生理维度特有症状指标、心理维度、社会维度得分及总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。总量表的Cronbach′s α系数为0.944，其中生理维度证候效应指标、生理维度特有症状指标、心理维度、社会维度的Cronbach′s α系数分别为0.909、0.901、0.890、0.857。因子分析共获得5个公因子，累计方差贡献率为66.755%。结论 初步设置的消渴目病PRO量表信效度较好，可以用于中医药治疗消渴目病的疗效评估，建议在临床上推广应用。

消渴；糖尿病视网膜病变；患者报告结局；证候

倪琳琳，徐云生.基于中医证候要素的消渴目病患者报告结局量表条目池设置及考评[J].中国全科医学，2017，20(7)：874-878,885.[www.chinagp.net]

NI L L,XU Y S.Establishing and evaluation of the item pool of Xiaoke Eye Disease Patients Reported Outcomes Scale based on TCM syndrome elements[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：874-878,885.

美国食品药品监督管理局(FDA)将患者报告结局(patient reported outcomes，PRO)定义为：一种由患者自身评估的，包含对自身健康状况各方面的评估报告[1]。其可以用来评估患者的健康状况，也可以用来评价对患者疾病的医疗干预效果。目前，我国的PRO量表主要分为翻译自国外的量表、我国自行研制的量表、反映中医特色的量表3类，部分学者认为由于存在文化差异等原因，翻译自国外的量表并不适合我国的学术研究和新药临床试验[2]。PRO量表的研制较为困难，其内容应涵盖与疾病和健康有关生命质量等多个层面，且需要经过科学性考评[3]。中医特色PRO量表的研制目前仍存在一些问题，如中医证候的量化、疾病证候的规范、病名概念与证候概念的结合等。在中医药的辨证论治中，证是关键点之一，中医药的临床疗效评价也以证候改善为目的。如何将证候的代表性表现纳入PRO量表是中医特色PRO量表研制的关键问题之一。针对以上问题，本研究在消渴目病(糖尿病视网膜病变)PRO量表的研制过程中，首先对消渴目病的证候类型进行了文献研究，对文献中出现的证候进行归纳整理，然后将其拆分成单一证素。同时对消渴目病患者、家属及相关医护人员进行访谈，将访谈结果与文献研究结果结合，从而制定出既可以满足PRO量表要求，又可以体现中医特色的消渴目病PRO量表。

1 对象与方法

1.1 条目池设置 参照PRO量表的制定指南(FDA·2009)[1]，消渴目病PRO量表的条目池设置应包括生理、心理、社会、满意度4个维度，其中生理维度包括证候效应指标、特有症状指标2个方面。采用文献研究的方法设置生理维度证候效应指标条目池，采用访谈的方法设置其他维度条目池，然后由专家组选取代表性条目形成量表初稿。各条目设不同等级，并根据中文版WHO生存质量测定简表(WHOQOL-100)计为0～4分[4-5]。

1.1.1 文献研究

1.1.1.1 文献检索 于2015年4—12月，系统检索中国知网和维普网中与消渴目病证候类型有关的文献。检索时间为2006年1月—2015年12月，检索主题词为“消渴目病证候”“糖尿病视网膜病变证候”，同时根据纳入文献进行人工检索。纳入标准：(1)研究地区为我国；(2)具有明确的中医辨证分型和症状描述。排除标准：(1)仅涉及消渴目病概念，而无证候分型；(2)涉及消渴目病证候分型，但无相关临床证候描述；(3)仅涉及消渴目病证候分型，而无明确中医证候诊断标准或辨证分型标准；(4)仅涉及消渴目病某一证型；(5)资料来源不明确，与临床实际情况明显不符，可信度不高；(6)资料来源于同一研究单位或课题的，删除重复内容；(7)对消渴目病证候分型相同、诊断标准相同的文献，保留较具代表性的。

1.1.1.2 文献整理与分析 对纳入文献中的消渴目病证型进行整理和归纳，参照《中医诊断学》[6]、《中医证候鉴别诊断学》[7]及文献[8-11]，将文献中的复合证候分解为单一证素。采用简单而具有代表性的描述表示各证素，并作为证候效应指标纳入条目池。

1.1.2 访谈

1.1.2.1 资料收集 于2015年7—10月，在山东省中医院内分泌科病房对受访者进行半结构化深度访谈。受访者均为自愿参加本研究，并签署知情同意书，包括：(1)糖尿病视网膜病变患者30例，符合糖尿病视网膜病变的诊断标准[12]、具备一定文字阅读能力，排除眼部原发器质性病变、伴严重语言/精神障碍患者；(2)患者家属5例，具备一定文字阅读能力；(3)内分泌科医护人员5例，从事内分泌科工作5年以上。访谈提纲为：(1)生理维度特有症状指标，包括“最先出现的症状及进展情况”“目前最希望改善哪些情况以及这些情况出现的时间、频率及程度”“其他相关症状出现的时间、频率及程度”“出现的伴随症状情况”“诊疗经过”；(2)心理维度，包括“疾病和诊疗过程中的心理变化”“对目前治疗的信心”；(3)社会维度，包括“糖尿病视网膜病变对生活和家庭的影响”“糖尿病视网膜病变对学习、工作的影响”“糖尿病视网膜病变对人际交往的影响”；(4)满意度维度，包括“对目前自身健康的满意程度”“对自身生活治疗的满意程度”。

1.1.2.2 资料整理与分析 参照文献[13]的方法，对访谈结果进行整理和分析，并选取简练而精细的指标纳入条目池。

1.2 条目池考评

1.2.1 研究对象 采用抽签法，选取2014年3月—2015年11月山东中医药大学第一附属医院内分泌科和眼科、山东中医药大学第二附属医院内分泌科和眼科、济南市中医院内分泌科和眼科收治的糖尿病视网膜病变患者280例。糖尿病的诊断参照1999年WHO制定的相关标准[4]，糖尿病视网膜病变的临床分级和诊断标准参照国际临床分级标准(2003年，见表1)[12]。纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)自愿参加本研究。排除标准：(1)合并心脑血管疾病、肾功能不全、造血系统等严重原发性疾病；(2)合并其他眼部原发病，如白内障、青光眼；(3)合并精神类疾病；(4)病例导入期不合作，或伴精神、神经疾患无法合作。本研究通过了山东中医药大学伦理委员会的审查与批准，纳入患者均签署知情同意书。

表1 糖尿病视网膜病变的临床分级和诊断标准

1.2.2 问卷调查 由内分泌科临床医生或取得执业医师资格证的内分泌科研究生，采用初步设置的消渴目病PRO量表条目池对纳入患者进行调查。共发放问卷280份，回收有效问卷270份，问卷有效回收率为96.4%。

1.2.3 信效度检验 (1)计算量表及各维度Cronbach′s α系数，以Cronbach′s α系数≥0.700为信度较好[14]。(2)结构效度通常被认为是最强有力的效度评价，本研究采用主成分最大方差旋转法进行结构效度的探索性因子分析，以特征值≥1.000确定因子数目。如因子分析结果显示提取的若干公因子所包含的条目存在设计者所预想的连带关系或逻辑关系，则可认为该量表具有结构效度，同时具有内容效度[15]。

2 结果

2.1 消渴目病PRO量表条目池设置 文献检索共纳入合格文献42篇，包含证型42种，拆分出证素15种，各证素频数累积为485次(见表2)。结合访谈结果，初步设置的消渴目病PRO量表共31个条目，其中生理维度18个条目(证候效应指标9个、特有症状指标9个)，心理维度6个条目，社会维度5个条目，满意度维度2个条目(见表3)。

表2 糖尿病视网膜病变患者的证素分布

2.2 不同病情分级患者的PRO量表得分比较 患者填写量表的时间为4～18 min，平均时间为(10.4±1.6) min，189例(70.0%)患者的填写时间<10 min。不同病情分级患者的生理维度证候效应指标、生理维度特有症状指标、心理维度、社会维度得分及总分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.3 量表信效度检验

2.3.1 信度检验 总量表的Cronbach′s α系数为0.944，其中生理维度证候效应指标、生理维度特有症状指标、心理维度、社会维度的Cronbach′s α系数分别为0.909、0.901、0.890、0.857，满意度维度中1个条目考虑删除，故保留的1个条目无需考核。

2.3.2 效度检验 该量表的KOM为0.927，Bartlett′s球形检验示χ2=5 210.199，P<0.001，可以进行因子分析。共获得5个公因子，累计方差贡献率为66.755%(见表5)。因子1的条目均属于生理维度的证候效应指标；因子2的条目均属于生理维度的特有症状指标；因子3的条目均属于社会维度；因子4的条目均属于心理维度；因子5的条目包括3条生理维度的证候效应指标、1条生理维度的特有症状指标、1条心理维度指标，其中证候效应指标分别为“您的眼睛干涩吗？”“您感觉低热吗？”“您感到疲倦乏力吗？”。

表4 不同病情分级患者的PRO量表得分比较±s，分)

注：与轻度非增殖性糖尿病视网膜病变比较，aP<0.05；与中度非增殖性糖尿病视网膜病变比较，bP<0.05；与重度非增殖性糖尿病视网膜病变比较，cP<0.05

表3 消渴目病PRO量表条目池

注：PRO=患者报告结局

表5 总方差解释

注：-代表因初始特征值<1.000，故不再进行分析

3 讨论

3.1 消渴目病患者的证素分布结果分析 消渴目病的发病机制为由消渴发病日久，阴精亏虚，目窍失养导致的变证，饮食不节伤脾致阴虚燥热，日久耗气伤阴，导致气阴两虚，阴阳失调，导致气血不和，最终导致久病难愈。消渴病为本，目病为标，肝肾亏虚兼血瘀是本病的基本病机，病变由阴及阳，致气阴两虚，或阴阳两虚的基本病机已基本得到公认[16]。本研究的证素分析结果表明，消渴目病的主要病位在肝、肾、脾，涉及肺、胃。病理因素前2位分别为阴虚和气虚，说明病机以虚为主，3、4位分别为火热和血瘀，说明病机虚实夹杂，本虚标实。

3.2 消渴目病PRO量表信效度考核及证候效应指标条目在量表信效度考核中的结果分析 消渴目病PRO量表的科学性考评中，共回收270份有效量表，患者完成量表的平均时间为(10.4±1.6) min，70.0%的患者评定时间<10 min，量表完成时间较理想。量表内部一致性的Cronbach′s α系数均>0.800，表明量表信度较好。因子分析共获得5个公因子，累计方差贡献率为66.755%，表明该5个公因子包含了量表的大部分信息，与预计结构相符。

其中，证候效应指标均通过量表的信度考核，表明证候效应指标可以作为生理维度的一部分纳入量表，且不影响量表的信度。效度考核中，因子1的条目均属于证候效应指标，因子

5的条目包括3条证候效应指标，分别为眼干、低热、乏力。该3个指标对应的证素分别为文献研究中的病性分析的第1位肝，病性证素的前2位阴虚、气虚，代表了气阴两虚、消渴目病与肝的关系密切。该3个条目与特有症状指标、心理维度指标单独形成1个因子，可能预示了患者气阴两虚的程度与肝的气血阴阳旺盛程度是消渴目病患者生存质量的重要影响因素。

3.3 制定中医特色消渴目病PRO量表的意义以及采用证素和访谈法将中医证候与PRO量表相结合的可行性 中医药治疗以“整体观念”“辨证论治”为原则，将集体看做一个整体进行调节，有别于现代西方医学的“对抗疗效”理论模式。中医学属自然科学范畴，但同时具有社会科学的特点，同时还受中国古代哲学思想的影响，是一门以自然科学为主，多学科交融的学科。中医学注重人与社会及人与自然环境的关系，这与PRO关注的内容不谋而合。在“生物-心理-社会”医学模式的指导下，临床疗效评价体系也由生物医学模式下的测量生化指标是否恢复正常，转变为对患者从生理到心理到社会各方面的综合评价。目前，临床对消渴目病临床疗效的评价仍存在一定问题。分别为：(1)缺乏统一标准，大多自行选择指标，虽然临床报道治疗方法均有效，但其疗效评价标准却不统一；(2)中医药在治疗消渴目病方面虽然有自身独特优势，但评价指标很难体现，结果的说服力不强；(3)目前的中医临床疗效评价标准未纳入生存质量方面指标，不能反映中医治疗对患者生存质量的提高。借鉴国外的PRO研究模式，开展具有中医特色的PRO量表研制，对于构建我国中医药临床疗效评价体系具有重要意义。科学、客观的临床疗效评价是临床医学发展的基础。中医治疗以辨证为基础，以证候改善为疗效判断指标。本研究将中医证候特色与PRO量表相结合，运用证候分解归纳的方法选取代表证候特点的描述纳入PRO量表，经验证效果满意，为中医特色PRO量表的研制探索出了一种新的途径，为中医药治疗消渴目病探索提供了一种新的疗效评价方法。

但由于本研究仅收集了一次考评的调查问卷，无法考核量表对同一被调查者随时间改变的能力，进一步的研究可以对被调查者进行随访，然后再次发放量表问卷，以收集数据进行量表重测信度的考核。

作者贡献：倪琳琳进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、结果的分析与解释，撰写论文并对文章进行中英文修订，参与文章的质量控制及审校；徐云生参与论文修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Establishing and Evaluation of the Item Pool of Xiaoke Eye Disease Patients Reported Outcomes Scale Based on TCM Syndrome Elements

NILin-lin1,XUYun-sheng2*

1.TheFirstClinicalCollege,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Ji′nan250014,China2.GeneralOffice,SecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Ji′nan250001,China

*Correspondingauthor:XUYun-sheng,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:xys65@126.com

Objective To establish and preliminarily evaluate Xiaoke Eye Disease(diabetic retinopathy) Patients Reported Outcomes(PRO) Scale based on TCM syndrome elements.Methods The literatures related to the syndromes of Xiaoke eye disease were retrieved systematically from January 2006 to December 2015 from China National Knowledge Infrastructure and VIP Network,and the types of Xiaoke eye disease were collected and summarized,and the composite syndromes were decomposed into single syndrome factor.From July to October 2015,semi-structured depth interview was conducted to the 30 patients with diabetic retinopathy,5 relatives of patients,and 5 medical workers in endocrinology department in endocrinological ward of Shandong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine.Combining the research results of literatures with the interviewed results,we established the initial item pool of the PRO scale of Xiaoke eye disease.By the lottery method,280 patients with diabetic retinopathy who were admitted to the Department of Endocrinology and Ophthalmology of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine and Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected in the study.In order to assess the scale,the initial item pool of PRO scale of Xiaoke eye disease was used to investigate the subjects.A total of 280 questionnaires were sent out and 270 valid questionnaires were recovered.The effective response rate was 96.4%.Results A total of 42 qualified articles were included through literature retrieval,and 15 kinds of syndrome elements were separated,combined with the interviewed results,31 items,including 18 items of physical dimension(9 syndrome effect indicators,9 specific symptom indicators),6 items of psychological dimension,5 items of social dimension,2 items of satisfaction dimension were in the initial PRO scale of eye disease.There were significant differences in syndrome effect indicators and specific symptom indicators in physiology dimension,psychological dimension,social dimension and total scores among patients with different disease classification(P<0.05).The Cronbach′s α coefficient of the total scale was 0.944,and the Cronbach′s α coefficients of syndrome effect indicators and specific symptom indicators in physiology dimension,psychological dimension and social dimension were 0.909,0.901,0.890 and 0.857 respectively.Five common factors were obtained by factor analysis,and the cumulative variance contribution rate was 66.755%.Conclusion The preliminarily established PRO scale of Xiaoke eye disease has good reliability and validity,and can be used in the evaluation of curative effects of traditional Chinese medicine on Xiaoke eye disease.It is recommended to be applied in clinic.

Excess eating-drinking-urine;Diabetic retinopathy;Patient reported outcomes;Symptom complex

山东省科技惠民计划(2014kjhm0106)

R 587.26

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.022

2016-10-28；

2017-01-17)

1.250014 山东省济南市，山东中医药大学第一临床学院

2.250001 山东省济南市，山东中医药大学第二附属医院办公室

*通信作者：徐云生，教授，博士生导师；E-mail：xys65@126.com