乳腺癌锁骨上淋巴结转移的诊疗体会（附4例报道）

周梦，金梅，王琳，袁春雷，段思佳

（1.南昌大学医学院，江西 南昌 330000；2南昌大学第二附属医院 乳腺外科，江西 南昌 330006）

乳腺癌锁骨上淋巴结转移的诊疗体会（附4例报道）

周梦1，金梅2，王琳2，袁春雷2，段思佳2

（1.南昌大学医学院，江西 南昌 330000；2南昌大学第二附属医院 乳腺外科，江西 南昌 330006）

目的探讨锁骨上淋巴结转移乳腺癌的综合治疗效果。方法 收治4例患者，其中2例为同期乳腺癌伴锁骨上淋巴结转移，2例为乳腺癌术后锁骨上淋巴结转移。联合采用乳腺癌根治术+颈部淋巴结清扫术，根据患者病情不同，结合放化疗及内分泌治疗等。结果 1例患者于术后2年死于肺转移，3例随访至今，未见明显复发转移征象。结论 乳腺癌锁骨上淋巴结转移行乳腺癌根治合并颈部淋巴结清扫术及综合治疗，对提高生存率有积极作用。

乳腺癌；锁骨上淋巴结转移；外科；综合治疗

1988年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期标准中，乳腺癌发生锁骨上淋巴结转移已属IV期（M1），当时认为属于手术禁忌证，常采用放疗、化疗等治疗，但疗效较差。随着AJCC分期标准的不断演进，对乳腺癌的认识及治疗方案也不断变化。2003年AJCC分期改变过去将锁骨上淋巴结转移划分为Ⅳ期的分期标准，而将其划分为Ⅲc期，这一重要改变说明随着综合治疗效果的提高，锁骨上淋巴结转移的预后有别于远处脏器转移，而更接近于局部晚期癌[1]。江西大学第二附属医院乳腺外科于2012年11月-2015年11月收治乳腺癌锁骨上淋巴结转移患者4例，现报道如下。

1 临床资料

病例1：女性，54岁，2010年8月因双侧乳腺癌在外院行左乳癌改良根治术+右乳癌根治术，术后予以规律放、化疗（具体不详），并口服他莫昔芬。2012年11月胸部CT显示，左侧锁骨周围多发淋巴结转移可能性大（见图1）。患者排除远处转移后于2012年11 月9日行复发性左乳癌根治术+左锁骨上淋巴结清扫术。

病例2：女性，48岁，患者自诉发现左腋窝肿块1月余。体检发现伴左侧颈部淋巴结肿大，于2013年 4月收入院。彩色B超提示，左侧腋窝肿块大小约53 mm×34 mm×30 mm。胸部CT示，左侧腋窝肿块拟为恶性肿瘤，左侧腋窝及锁骨上下窝淋巴结转移。行腋窝肿块空芯针穿刺活检结果示，左腋窝浸润性癌，考虑来源于乳腺。免疫组织化学法癌细胞：雌激素受体（estrogen receptor，ER）（+）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）（+）、CerbB2（+++）、Ki67约50%（+）。颈部淋巴结活检结果显示，左颈部淋巴结转移性癌（考虑来源于乳腺）。诊断明确，排外远处转移后，予以新辅助化疗4次，2013年7月复查彩色B超提示，左侧腋窝肿块大小约42 mm×25 mm× 26 mm。于2013年7月19日行左乳癌根治术+左锁骨上淋巴结清扫术。

图1胸部CT

病例3：女性，51岁，2014年5月行右乳癌根治术，术后予CEF×3+T×3方案化疗（具体不详），未行放疗。2015年2月发现右侧锁骨上淋巴结肿大并行活检，结果提示淋巴结转移性癌。浸润性导管癌Ⅱ级。免疫组织化学法癌细胞：ER（-）、PR（-）、CerbB2 （++）、Ki67约20%（+）（见图2、3）。其他相关影像学检查未见明显异常。于2015年3月5日行右侧锁骨上、下淋巴结清扫术。

图2 乳腺彩色超声

图3胸部CT

病例4：女性，54岁，发现左乳肿块12年，2015年3月收入院。彩色B超提示左乳肿块大小约5 cm× 3 cm，伴左侧腋窝多发淋巴结肿大（较大者约2 cm× 1.5 cm），左侧锁骨上窝淋巴结回声（大小约0.5 cm× 0.3 cm）。于2015年3月6日行左乳肿块空芯针穿刺活检结果示，左乳浸润性癌，免疫组织化学法癌细胞：ER95%（+）、PR（-）、CerbB2（+++）、Ki67约30% （+）。锁骨上窝肿物细针穿刺活检结果提示，淋巴结转移性癌。诊断明确，排外远处转移予新辅助化疗2次，2015年4月彩超提示肿块缩小明显（3.3 cm× 4.0 cm×3.2 cm），腋窝淋巴结缩小明显（1.3 cm× 1.2 cm），锁骨上下窝淋巴结未探及。于2015年4月14日行左乳癌根治术+左侧颈部淋巴结清扫术。

2 结果

2例新辅助化疗患者原发肿瘤及锁骨上淋巴结均有不同程度的缩小，达部分缓解。4例患者共切除锁骨上淋巴结51枚，平均12.8枚，其中转移32枚，平均8.0枚，平均转移率达62.7%（32/51）。最多的患者锁骨上淋巴结切除22枚，均为转移；乳腺腋窝切除淋巴结18枚，转移9枚。1例患者于术后2年死于肺转移，其余3例随访至今，未见复发转移征象。

3 讨论

乳腺癌伴锁骨上淋巴结转移的治疗策略一直存在争议，以往认为乳腺癌伴锁骨上淋巴结转移属于手术禁忌证。而后研究发现锁骨上淋巴结转移的乳腺癌患者生存率与ⅢB期患者相似，明显优于Ⅳ期患者[2-3]。可见锁骨上淋巴结转移的治疗价值明显优于其他远处脏器转移。其治疗方式主要采取新辅助化疗、手术、术后放化疗及内分泌治疗等。新辅助化疗为局部晚期癌综合治疗的重要组成部分，术前化疗2～4个疗程能降低肿瘤临床分期，同时观察化疗方案敏感性，提高肿瘤切除率和患者生存率。本组治疗结果中2例经新辅助化疗均达到部分缓解，有效率为100%，可能与患者新辅助化疗中选用阿酶素联合紫杉类药物的方案有关[4-5]，同时因病例数较少，随访时间短，故数值偏高。对于手术治疗，笔者采用乳腺癌根治术联合锁骨上淋巴结清除术，采用颈部“L”型切口，使手术野充分暴露，达到完整切除锁骨上颈后三角内淋巴结。术后患者恢复快，无明显手术并发症出现。充分显示联合根治术的优点。目前认为，胸壁放疗能最大程度的控制局部复发，同时结合化疗效果更佳。随着放疗技术的进步及新型化疗药物的推广，同步放化疗技术逐渐热门[6]。王征等[7]研究表明，同步放化疗可提高乳腺癌锁骨上淋巴结转移患者的近期疗效和远期生存率，不良反应与单纯化疗相近。本组其中1例患者第二次术后再发生远处转移的间隔时间为2年。考虑该患者病程复杂，术后未行放疗，且未定期复查。患者治疗不积极，依从性较差，可能为复发转移的因素之一。

目前，国内外乳腺癌领域学者针对复发转移性乳腺癌的治疗目的是有共识的，主要是减轻症状，改善生存质量，尽最大可能延年益寿[8]。笔者对乳腺癌伴有锁骨上淋巴结转移的患者，联合采用乳腺癌根治术+颈部淋巴结清扫术，结合术前化疗、术后化疗、内分泌治疗、放疗等综合方案，较为彻底地清除病灶，降低肿瘤负荷，延长生存期，提高患者的生活质量，取得较为满意的结果。

参 考 文 献：

[1]GROTENHUIS B A,KLEM T,VRIJLAND W W,et al.Treatment outcome in breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis at time of diagnosis：a review of the lit erature[J].European Journal of Surgical Oncology,2013,39：207-212.

[2]BRITO R A,VALERO V,BUZDAR A U,et al.Long-term results of combined-modality for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases：the university of texas M.D.anderson cancer experience[J].J Clin Oncol,2001,19(30)：628-623.

[3]OGINO T,KOMOIKE Y,ISHITOBI M,et al.Breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases[J].Breast J,2011,17：555-557.

[4]孙岩.对比紫杉醇联合表阿霉素方案与CEF方案在Ⅲ期乳腺癌新辅助化疗中疗效的临床研究[J].辽宁医学杂志,2015,29(5)：274-275.

[5]袁芃,徐兵河,王佳玉,等.69例年轻乳腺癌新辅助化疗的疗效和影响因素分析[J].肿瘤学杂志,2011,17(2)：136-138.

[6]沈捷,王绿化,张福泉,等.不同模式治疗局限期小细胞肺癌的疗效和安全性比较[J].中国医学科学院学报,2013,35(3)：343-347.

[7]王征,张娟,叶新平,等.乳腺癌术后锁骨上淋巴结转移同步放疗的临床研究[J].现代预防医学,2014,41(14)：2683-2685.

[8]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）[J].中国癌症杂志,2013,23(8)：637-638.

（李科编辑）

R737.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.028

1005-8982（2017）06-0130-03

2016-03-01

金梅，E-mail：1275621409@qq.com