胃肝样腺癌的临床病理特征及免疫表型
2017-04-06朱秀吴伟程国平孙文勇
朱秀,吴伟,程国平,孙文勇
(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310032)
胃肝样腺癌的临床病理特征及免疫表型
朱秀,吴伟,程国平,孙文勇
(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310032)
目的探讨胃肝样腺癌(HAS)患者的临床病理特征、免疫表型,以提高对该病的诊断水平。方法回顾性分析13例HAS患者的临床表现、病理学特征、免疫组织化学检测结果及相关治疗,并结合文献进行探讨。结果13例HAS镜下肿瘤由肝样分化伴或不伴普通腺癌区组成。肝样分化区似典型肝细胞(HCC)的组织学特点。免疫表型:13例HAS中Gly3、AAT表达均为阳性,10例表达AFP,9例表达Hepa,12例表达CK19,10例表达CDX2。结论HAS是一种少见的特殊类型胃癌,组织学形态及免疫与HCC相似,Gly3、AAT、CDX2、CK19可以结合临床相关检查作为诊断HAS的依据。血清AFP水平可作为评估HAS患者手术效果和随访监测的指标。
胃肝样腺癌;甲胎蛋白;临床病理;治疗
胃肝样腺癌(adenocarcinoma of stomach,HAS)是一种非常少见的恶性肿瘤,其原发于胃,形态学及免疫组织化学特征与肝细胞肝癌相似。由于HAS的发病率较低,国内报道较少,且患者的临床特征及影像学特异性较差,易误诊或漏诊。本研究报道13例HAS患者临床病理特点、免疫表型及相关治疗,以提高对该肿瘤的认识及诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择浙江省肿瘤医院2006年1月~2016年1月诊断的13例HAS,均为手术病例。13例中男12例,女1例;年龄56~74岁,平均(63± 2)岁。9例主诉胃部不适,3例黑便,1例体检发现AFP升高。其中9例就诊当地医院,胃镜活检均提示为腺癌后就诊本院。12例术前行血清AFP检测,AFP均升高 (47.47~12867.09ng/mL),其中 4例CEA、Ca199也不同程度的升高。术后10例检测AFP,均显著降低,其中4例术后肝脏、脾脏转移时血中AFP升高,超出正常范围。胃镜检查显示3例肿瘤位于贲门部,2例位于胃体小弯侧,2例位于胃窦,6例位于胃体、胃窦。肿瘤最大径4~12cm。
1.2 病理学检查 13例术后根治标本均确诊为胃肝样腺癌。在光镜下,3例HAS由肝样分化区域和普通腺癌区域组成,两者存在移行(图1)。10例全部由肝样分化区组成,部分患者分化差,部分区伴大片坏死。普通腺癌区域中肿瘤细胞排列成腺管状,细胞呈多边形、核大、核仁明显。肝样分化区域中肿瘤细胞排列成巢状或梁状,细胞质丰富,核大深染,可见巨核和异形核,核仁明显,核分裂常见,间质内血窦丰富(图2)。免疫组化检测显示,13例HAS肝样分化区Gly3、AAT表达均为阳性,10例表达AFP,9例表达Hepa,12例表达CK19、10例表达CDX2,但是其中3例存在普通腺癌区域,1例Gly3强阳性(图3),另外2例Gly3表达较弱(图4),CDX2在腺癌分化区强阳性,肝样分化区弱阳性(图5)。
1.3 治疗 13例均行胃癌根治术,1例术前发现肝脏肿块,行SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)化疗及肝脏介入治疗后行根治手术及部分肝脏、胆囊切除。7例术后接受SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)化疗,其中2例在SOX方案化疗过程中出现疾病进展接受希罗达+SOX方案化疗。4例术后不同时期发生肝、脾脏转移,其中1例行肝脏转移灶射频消融治疗。
1.4 结果 本组均行胃癌根治术治疗,术后7例辅助化疗。13例随访3~24个月,其中3例失访,9例死亡,1例随访15个月目前存活。
图1 普通腺癌与肝样腺癌移行区域,普通腺癌区域内肿瘤细胞排列成腺管状。(HE×40)
图2 肝样分化区,肿瘤细胞排列成巢状、细胞胞质丰富,核大深染,间质血窦丰富。(HE×40)
图3 普通腺癌分化区Gly3呈强阳性表达(EnVision×40)
图4 普通腺癌分化区Gly3呈弱表达,肝样分化区 Gly3呈强阳性表达。(EnVision×40)
图5 普通腺癌分化区Gly3呈强表达,肝样分化区Gly3呈弱阳性表达。(EnVision×40)
2 讨论
肝样腺癌是一种具有肝细胞癌分化特征的特殊类型癌,其肿瘤细胞排列成实性巢团状或小梁状,可发生于胃、食管、胰腺、结肠、胆囊等部位,但以原发于胃最常见。1970年Bourreille等[1]首次报道产生AFP并伴肝转移的胃腺癌,随后Ishikura等[2]报道7例产生AFP的胃腺癌,并将其命名为肝样腺癌。但HAS的发生率较低,占所有腺癌的0.17%~0.36%[3]。胃和肝组织学均起源于胚胎早期的前肠,因此,一些原发性胃癌由于组织分化异常,可向肝细胞分化,这些细胞除表现胃癌特征外,还可产生大量的AFP。目前,HAS的诊断标准为,无论患者血清中AFP水平是否升高,当其病理形态学中出现肝细胞癌样分化的胃癌,均可诊断为HAS[4]。本组13例组织学形态均符合HAS诊断标准,且免疫组化检测显示13例肿瘤均存在不同程度的Gly3表达,10例肿瘤均存在不同程度的AFP表达,且血清中AFP均不同程度地升高。
HAS多见于老年患者,中位年龄63岁。男性多于女性,男女比例为2.3:1。本组平均年龄(63±2)岁,与报道基本吻合,但男女比例达到12∶1。13例术前血清AFP均不同程度升高,同时观察同期胃管状腺癌、印戒细胞癌肝转移的患者血清中AFP水平均在正常范围,提示血清AFP升高在排除原发肝细胞癌后,需考虑为胃肝样腺癌。大部分HAS组织中可见普通腺癌区和肝样分化区两种成分,二者之间可见移行。肝样分化区相似于HCC的组织学特点,癌细胞呈实性巢状、小梁状、腺管样排列,间质富于血窦。癌细胞体积大、多角形,胞质丰富、嗜酸或透明,有些胞质内可见胆色素样物质,有些胞质内或外可见嗜伊红玻璃样小体。此外,还可见散在异形核或多核瘤巨细胞。超微结构显示,肝样分化区的肿瘤细胞具有许多HCC特征,如胞质内胆向心性环层小体、糖原颗粒及癌细胞的毛细胆管[5]。这些球形小体可能为光镜下所见的嗜酸性小体,含AFP物质。HAS在组织形态上与肝细胞肝癌也十分相似,同时具有分泌AFP的功能,还富含多种血清蛋白,如AAT、ACT及白蛋白等,因此在免疫组化中这些标记经常表达阳性。HAS患者的预后非常差,其肝脏转移率为19.4%,淋巴结转移率为54.8%,术后中位存活时间仅为6个月,术后3年生存率仅22.6%[6]。本组13例中有3例发生肝转移,1例发生脾脏转移,因此早期诊断具有重要意义。
免疫表型对HAS的诊断及鉴别诊断帮助很大。Su等[5]总结53篇文献,肝样腺癌阳性表达标志物有Gly3(100%)、AFP(91.6%)、Hepa(38.1%)、CEA(78.7%)、CK18(100%)、CK19(100%)、CK20(28.6%)、CK7(15.4%)、AAT(91%)、CD10(62.5%)。原发肝细胞性肝癌阳性表达标记物AFP(8.2%~ 37%)、Gly3(84%)、Hepa(73%~93%)、CK19(8.2%~ 15%),普通胃腺癌阳性表达标记物AFP(0~0.8%)、Gly3(3.4%)、Hepa(4%~47%)、CK19(83.6%~ 89.7%)。以上三类肿瘤Gly3与AFP特异性较高。另外,CHENG等[7]发现CDX2的表达在HAS的诊断中也有重要的参考价值。HAS的组织学发生与肠道表型密切相关,在一定程度上与CDX2的表达有关,肝样分化区CDX2的表达会降低。本研究普通腺癌与肝样分化区域表达同上述研究。Kumashiro等[8]报道认为肝样腺癌的侵袭性生物学行为与CDX2的低表达相关,但是本研究病例较少,仍需要大量的病例证实两者的关系。因此,本研究认为Gly3、AFP、CK19、CDX2等可以区分原发或继发性质,上述4种标志物在HAS中常呈现不同程度的阳性表达,而原发性肝细胞癌常不表达CK19和CDX2,普通型腺癌则Gly3、AFP阴性。
AFP由胎儿肝脏卵黄囊细胞及胚胎期胃肠道细胞产生,成人中AFP升高可见于肝细胞肝癌、生殖细胞肿瘤及非肿瘤性肝脏疾病等。文献报道1.3%~15%的胃癌可产生AFP,而HAS占了大部分[9]。本组12例血清AFP水平升高,最高达12867.09ng/mL,患者行根治手术后AFP均下降,其中9例显著下降,但是当患者出现肝转移和脾脏转移时AFP水平升高,同文献[10]报道一致。因此,HAS血清AFP水平可作为评估手术效果和随访监测的指标。
一般情况下,HAS治疗方式与普通胃腺癌相似,但是HAS治疗效果差。相关的研究[11]认为与HAS缺乏对氟尿嘧啶应答的胸苷磷酸化酶,过度分泌降解氟尿嘧啶的二氢嘧啶脱氢酶,导致HAS对氟尿嘧啶类化疗药物治疗反应差有关。虽然目前没有明确的治疗HAS的方案,但是相关研究[12]显示顺铂+表阿霉素或伊立替康联合丝裂霉素C可以有效缓解HAS的进展。本组4例行奥沙利铂+替吉奥治疗,疾病进展,与文献报道有出入。因此,有效的化疗方案还需要大量的病例来证实。最近Yukihiro等[13]研究显示Glypican-3在肝细胞肝癌中表达水平可以用来评估患者的预后,也许在不久的将来可以作为肝样腺癌的靶向治疗靶点。另外,本研究发现,虽然发生肝转移、脾脏转移,但是给予相应转移灶的治疗,患者的生存期也可以相应延长。本组1例肝脏转移行介入消融治疗后目前随访15个月,患者一般情况尚可。因此对HAS的治疗以积极切除原发病灶为主,并尽可能切除转移灶及周围淋巴结。
总之,HAS的临床症状及大体形态缺乏特异性,病理肿瘤分化差,HE缺乏独特的病理学特点,易误诊或漏诊。临床发现胃癌伴AFP升高时,需考虑为胃肝样腺癌。作者建议将血清AFP检测作为胃癌的常规筛查项目,提高HAS的诊断率。
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