癫痫灶切除术中皮层电刺激在脑皮层功能区定位中的应用

王斌 ，陶胜忠，刘展，牛光明，李红超，李辉，夏熙双(郑州大学第二附属医院，郑州450003)

癫痫灶切除术中皮层电刺激在脑皮层功能区定位中的应用

王斌 ，陶胜忠，刘展，牛光明，李红超，李辉，夏熙双
(郑州大学第二附属医院，郑州450003)

目的 观察癫痫灶切除术中皮层电刺激在脑皮层功能区定位中的应用效果。方法 选择9例难治性癫痫患者，先置入颅内电极然后行皮层电刺激识别皮层功能区，判别癫痫灶与脑皮层功能区位置关系，在其指导下选择合适手术方式行癫痫灶切除术。结果 本组脑皮层功能区与癫痫灶无重叠3例，行癫痫灶完全切除；2例癫痫灶与脑皮层功能区相邻，行癫痫灶大部分切除，功能区及周边热灼；3例癫痫灶与脑皮层功能区部分重叠，且重叠部分脑皮层功能区为高级功能区(精细运动、高级语言中枢)，重叠部分功能区行皮质点状灼烧；1例癫痫灶完全位于功能区内，行多处软膜下横行纤维切断术。术后随访 1～3年，8例患者无癫痫发作，1例(11.1%)术后仍有癫痫小发作，经服药后能控制症状。运动及语言功能均保护良好 5 例(55.6%)，对侧肢体出现一过性肌力下降2例(22.2%)，混合性失语1例(11.1%)，均经治疗后恢复。结论 癫痫灶切除术中皮层电刺激在脑皮层功能区定位中的应用效果令人满意。

癫痫；癫痫灶切除术；脑皮层；脑功能区；颅内电极置入术； 电刺激术

涉及皮层功能区的难治性癫痫，长期口服药物疗效差，尤其多药物同时服用，药物相互作用复杂，用药量的调整不易控制，不良反应多，治疗困难[1]，找到癫痫灶并手术切除是重要的治疗手段之一。当病灶与功能区高度关联时，如何尽可能完整的切除病灶并避免术后神经功能区缺失尤为重要。2013年1月～2015年1月，我们在癫痫灶切除术中采用颅内电极置入皮层电刺激的方法行脑皮层功能区定位，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择9例难治性癫痫患者，其中男5例，女4例；年龄13～48岁，平均27.8岁；病史1～21年，平均11.3年；发作频率每月1～3次到每天5～6次；发作形式为简单部分性发作1例(11.1%)，简单部分性发作继发全面强直-阵挛发作5例(55.6%)，复杂部分发作继发全面强直-阵挛发作2例(22.2%)，单纯部分发作伴自动症1例(11.1%)；3例存在行动稍迟缓，4例存在言语表达轻度障碍，1例存在轻微认知障碍，1例存在发作先兆幻嗅症状，初步考虑其癫痫灶可能涉及皮层功能区。上述患者均有正规服用抗癫痫药物史且症状控制效果差。

所有患者均行常规的CT平扫、PET扫描和MRI检查。MRI检测内容包括轴位、冠状位及矢状位T1、T2、Flair及DWI。发现双额皮层发育不良2例，颞叶发育不良1例，中央沟周边蛛网膜增厚2 例，顶叶软化灶1例，未见明显异常3例。

1.2 癫痫灶和脑皮层功能区定位方法 癫痫灶定位：停用抗癫痫药物3 d，剃除头部毛发，清洁头皮，采用国际标准10-20方法安放电极，采用平均参考导联法记录监测脑电波，记录时间48～168 h左右，至少记录发作3次以上，记录患者发作的临床表现、发作形式以及异常脑电的起始点、大致分布位置，棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波为癫痫样放电。

功能区定位：开颅，置入4×8栅状电极1～2片，使其尽可能覆盖癫痫灶及相关功能区，固定好电极，术后返回脑电监测室继续监测，记录癫痫发作间期和发作期皮质脑电图，监测时间1～2周。对可能的脑皮层功能区给予电流刺激，波宽0.3 ms，频率50 Hz，刺激电流从1 mA开始，每次增加1 mA，15 mA为上限，出现功能反应的区域即为相应功能区。如可通过皮层电刺激时患者阅读、计数等言语表达变化来，判断语言区的范围。运动区以2 mA电刺激开始刺激脑皮层，每次增加1 mA， 上限电流强度为15 mA，刺激过程中注意观察阴性和阳性运动症状，当电刺激电流较小时，表现为周围肌肉异常感觉；随着电流的逐渐增加，出现周围肌肉抽搐，则判定该处为运动区，并记录下功能区位点。

1.3 癫痫灶切除手术方法 根据功能区与癫痫灶的位置关系选择癫痫灶切除术。脑皮层功能区与癫痫灶无重叠时(癫痫灶与功能区相聚较远，距离>1 cm)行癫痫灶完全切除。癫痫灶与脑皮层功能区相邻(距离0～1 cm)时行癫痫灶完全切除，周边皮质热灼。癫痫灶与脑皮层功能区部分重叠(≤3个电极点)时，若脑皮层功能区为低级功能区则完全切除癫痫灶和重叠部分，若为高级功能区(精细运动、高级语言中枢)则重叠部分皮质热灼，余癫痫灶完全切除。癫痫灶与脑皮层功能区大部分重叠(>4个电极点)时切除未重叠区域，剩余部分皮质灼热。癫痫灶完全位于功能区范围则行多处软膜下横行纤维切断术[2]。

2 结果

本组3例脑皮层功能区与癫痫灶无重叠，行癫痫灶完全切除；2例癫痫灶与脑皮层功能区相邻，行癫痫灶大部分切除，功能区及周边热灼；3例癫痫灶与脑皮层功能区部分重叠，且重叠部分脑皮层功能区为高级功能区(精细运动、高级语言中枢)，重叠部分功能区行皮质点状灼烧；1例癫痫灶完全位于功能区内，行多处软膜下横行纤维切断术。术后随访 1～3年，8例患者无癫痫发作，1例(11.1%)术后仍有癫痫小发作，经服药后能控制症状。运动及语言功能均保护良好 5 例(55.6%)，对侧肢体出现一过性肌力下降2例(22.2%)，混合性失语1例(11.1%)，均经治疗后恢复。癫痫灶完全位于功能区内，行多处软膜下横行纤维切断术的患者术后出现短暂性失语，经治疗后恢复。

3 讨论

对于涉及脑功能区皮层的难治性癫痫，外科治疗的目的是切除癫痫灶并尽可能避免神经功能缺损，保障患者术后有较高生活质量。术前充分的评估癫痫灶是治疗的关键。最初的评估方法包括详细询问病史，进行体格检查，行长程头皮视频脑电图、MRI、神经功能成像检查，进行神经心理评估等，但准确性都欠佳，有时甚至无法定位病灶。开颅后置入脑皮层电极或应用深部电极，然后行脑皮层电刺激是确定癫痫灶灶与脑皮层功能区关系最好的方法。

皮层电极与脑组织接触紧密，导联阻抗低，测得的脑电波波幅比头皮视频脑电图高5～10倍[3]，提高了检查的精准性，而且可以直观地显示功能区与癫痫灶的脑组织空间层次关系。本组9例患者采用颅内电极置入皮层电刺激的方法行癫痫灶切除术前脑皮层功能区定位，效果满意，用其指导手术，术后癫痫控制效果良好，运动及语言保护效果满意。

本组1例癫痫灶与语言功能区完全重叠患者行多处软膜下横行纤维切断术，术后出现短暂的失语，但经过治疗后仍得以恢复。最新研究发现语言功能区分布广泛，存在个体差异，有较强的代偿能力，本例患者术后语言功能得以恢复可能存在着该方面的原因、有报道称切除颞叶基底前部语言区、初级运动区、感觉运动附属区，仅会导致短时的神经功能缺损，后几乎都能恢复正常[4]，但广泛的功能区损伤必定导致永久的功能缺失[5]。多处软膜下横切应用于涉及功能区不宜行癫痫灶全切的患者，在一定程度上破坏了异常放电的癫痫灶，同时也达到了功能区保护的目的[6]，另外功能区皮质热灼将癫痫灶皮质的水平联系纤维切断，在阻断癫痫性放电扩布的同时，保留垂直柱结构和功能的完整性[7]，可对脑皮层任何区域的癫痫灶进行一定程度的处理而不造成神经功能障碍，提高了癫痫手术的疗效。

难治性癫痫患者癫痫灶切除术前行颅内电极置入联合皮层电刺激行脑皮层功能区和癫痫灶定位存在以下局限性：①需要行开颅术，且颅内电极可置入的数量有限，仅能覆盖术前检查到的可疑癫痫灶位置。②大部分脑皮质折叠于脑沟内，皮层电极不能良好的覆盖。③不能同时探测对侧皮层[8,9]。

难治性癫痫患者癫痫灶切除术前行颅内电极置入联合皮层电刺激行脑皮层功能区和癫痫灶定位也存在一些并发症。有报道称其并发症发生率在6%～26%[10]，已有报道的并发症包括轻微脑挫伤，硬膜外、硬膜下、脑室内出血，感染，脑水肿，颅内压增高，脑脊液漏，静脉栓塞，骨髓炎，非典型癫痫发作，短暂性神经功能缺损[11，12]。本组未见上述并发症发生。

[1] 彭名炜，杨赴云，赵志刚，等.抗癫痫药物的应用[J].中国全科医学，2001，4(9):734-736.

[2] 卢明巍,洪涛,陈立科,等.颅内电极置入与脑功能区定位技术在功能区难治性癫痫手术的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2013,18(6):247-249.

[3] 周昌贵.脑皮质电图的临床应用[J].临床脑电学杂志,1995,4(3):187-189.

[4] Rei E, Nobuhiro M. Invasive Evaluations for Epilepsy Surgery: A Review of the Literature[J]. Neurologia Medico Chirurgica, 2016,56(5):221-227.

[5] 关宇光, 周健, 栾国明,等. 颅内电极在语言功能区相关癫痫灶手术中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(9): 392-394.

[6] 谭启富.努力提高癫痫手术的治疗效果[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2003,18(1): 4-6.

[7] Cui Z, Luan G, Zhou J. Pure bipolar electro-coagulation on functional cortex in the treatment of epilepsy involving eloquent areas[J]. Epilep Res, 2012,99(1-2):139-146.

[8] 王俊伟, 吴南, 兰川, 等. 皮层电刺激技术在语言区附近病变手术中的应用[J]. 中国临床神经外科杂志,2010,15(12): 705-708.

[9] Mullin JP, Sexton D, Al-Omar S, et al. Outcomes of subdural grid electrode monitoring in the stereoelectroencephalography era[J]. World Neurosurgery, 2016, 89(8): 255-258.

[10] Wong CH,Birkett J,Byth K, et al. Risk factors for complications during intracranial electrode recording in presurgical evaluation of drug resistant partial epilepsy[J]. Acta Neurochir (Wien), 2009,151(2):37-50.

[11] Fountas KN,Smith JR. Subdural electrode-associated complications: a 20-year experience[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2007,85(4):264-272.

[12] Gokhan G,Bozkurt F,Selim MN, et al. An unusual complication of invasive video-EEG monitoring:subelectrode hematoma without subduralcomponent: case report[J]. Childs Nerv Syst, 2010,26(3):1109-1112.

河南省医学科技攻关计划项目(201403088)。

陶胜忠(E-mail： taoshenz@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.017

R742.1

B

1002-266X(2017)11-0055-03

2016-09-25)