伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌临床及预后特点分析

王兴，朱一鸣，黄辉，张李鹏，张烨，王晓雷

(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京100021)

伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌临床及预后特点分析

王兴，朱一鸣，黄辉，张李鹏，张烨，王晓雷

(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京100021)

目的探讨伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌临床及预后特点。方法选择行手术治疗的未分化甲状腺癌者33例，病理检查显示为伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌17例(共存组)、单纯未分化型甲状腺癌16例(未分化组)。收集并比较两组患者的临床特点及治疗情况，术后随访记录生存情况。结果两组年龄、首发症状、声带固定及远处转移情况比较均无统计学差异(P均>0.05)，性别构成比比较P<0.05。两组手术方式、肿瘤侵犯情况、术后辅助治疗情况比较均无统计学差异(P均>0.05)。共存组生存3例(17.6%)、死亡14例(82.4%)，未分化组生存2例(12.5%)、死亡14例(87.5%)，两组生存率比较P>0.05。共存组生存时间3周～44个月，中位生存时间6个月，95%CI：3.9～8.1个月；未分化组生存时间1～67个月，中位生存时间3个月，95%CI：2.0～4.0个月；两组生存时间比较P>0.05。结论伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌患者临床表现、治疗方法及预后均与单纯未分化型甲状腺癌相仿。

甲状腺癌；未分化型；分化型；病理共存；预后

分化型甲状腺癌为最常见的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺恶性肿瘤的95%以上[1,2]，一般预后较好，患者手术后可获得较长生存期。不同于前者，未分化型甲状腺癌在甲状腺癌中所占比例最小，为1%～2%，但患者预后极差，中位生存期仅3.5个月[3]。同时临床上还存在伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌患者，即术后病理同时存在分化型及未分化型甲状腺癌，或经多次手术治疗后术后病理显示患者从分化型甲状腺癌过渡为未分化型甲状腺癌。既往文献对伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌患者临床特点的研究较少。2006年10月～2016月10月，本研究对比分析伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌与单纯未分化型甲状腺癌患者的临床特点，以期为此类患者的临床诊治及预后判断提供依据。

1 临床资料

1.2 治疗情况 收集并比较两组术中情况及术后治疗情况。共存组行根治性切除8例、姑息性切除9例(术前存在远处转移者均进行姑息切除)，未分化组行根治性切除9例、姑息性切除7例，两组手术方式比较P均>0.05。共存组术中见肿瘤侵犯喉、气管、食管9例，侵犯神经(包括喉返神经、颈丛神经、副神经等)6例，侵犯血管(包括颈内静脉、颈动脉)9例，侵犯肌肉(包括带状肌、胸锁乳突肌、咽缩肌)8例，脉管瘤栓5例，未分化组分别为9、7、8、15、2例，两组肿瘤侵犯情况比较P均>0.05。共存组术后行根治性放疗5例，化疗1例(卡铂+依托泊苷化疗2个周期)，靶向治疗1例(苯磺酸索拉非尼)。未分化组术后行根治性放疗6例，同步放化疗1例(根治量放疗，紫杉醇+表柔比星+唑来膦酸化疗6个周期)，放疗+靶向治疗1例(根治量放疗，苯磺酸索拉非尼)，靶向治疗1例(苯磺酸索拉非尼)，两组术后放化疗及靶向治疗情况比较P均>0.05。

1.3 生存情况 两组术后定期随访至2016年10月，随访方式包括门诊、电话、短信等，终止事件为患者死亡。记录两组术后生存时间(自病理确诊开始计算)，生存率计算采用Kaplan-Meier法，生存时间比较采用Log-Rank检验。至末次随访，共存组生存3例(17.6%)、死亡14例(82.4%)，未分化组生存2例(12.5%)、死亡14例(87.5%)，两组生存率比较P>0.05。共存组生存时间3周～44个月，中位生存时间6个月，95%CI：3.9～8.1个月；未分化组生存时间1～67个月，中位生存时间3个月，95%CI：2.0～4.0个月；两组生存时间比较P>0.05。

2 讨论

2.1 未分化型甲状腺癌的病因 未分化型甲状腺癌的病因尚不明确。经典的甲状腺癌多阶段基因突变积累学说[4]认为，甲状腺肿瘤从良性转变成恶性，以及恶性肿物从分化较好转变为分化较差是一个多步骤的渐变过程，其中存在RAS、BERF、PAX8/PPAPγ、RET/PTC、p53等多种癌基因、抑癌基因突变。多项研究显示，未分化型与分化型甲状腺癌患者基因突变并不总是随着肿瘤恶性程度的升高而呈现序贯性或递进关系[5,6]，某些基因突变可能直接导致甲状腺肿瘤“跨步骤”进程[7]。另一种影响较大的学说是肿瘤干细胞学说，该学说认为患者体内存在一类小细胞亚群，具有自我更新并可分化成几种不同肿瘤细胞的能力，之后陆续有学者分离、识别出不同病理类型的甲状腺癌干细胞[8,9]。

2.2 伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌的划归及临床表现 伴分化型病理表现的未分化甲状腺癌即共存型甲状腺癌，需要确切病理检查方可诊断，通常认为只要分化型甲状腺癌中有未分化癌成分即可划归为未分化型[10]。未分化型甲状腺癌患者经详细的病理检查，几乎都同时存在分化型和未分化型病理表现，或病史中存在分化型甲状腺癌治疗史[11,12]。但文献中关于伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌患者的相关研究多为个案报道或未与纳入单纯未分化型甲状腺癌一同分析。一份多中心临床研究表明，未分化型甲状腺癌患者就诊时的主要症状为颈部肿块，中位发病年龄为60岁，男女比例为1.08∶1，32%的患者就诊时存在远处转移[13]。本研究结果显示，伴分化型病理表现的未分化甲状腺癌与单纯未分化型甲状腺癌患者的年龄、首发症状、声带固定及远处转移情况比较均无统计学差异，说明分化型病理表现并不会明显改善未分化型甲状腺癌患者的临床表现。本研究两组性别构成比比较有统计学差异，可能与样本量较小有关。

2.3 伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌的治疗 临床上对于伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌一般按照单纯未分化型甲状腺癌的治疗方法给予治疗，即以手术治疗为主导的多学科综合治疗。美国国家综合癌症网络未分化型甲状腺癌治疗指南[14]中推荐，一旦未分化型甲状腺癌被确诊，则应迅速组织多学科小组制定综合治疗方案，除非存在脑转移、脊柱转移、肺出血等致命情况，否则均首选手术为第一步治疗措施。文献指出，未分化型甲状腺癌患者术后进行放疗可延长其生存时间及提高局部控制率[15]。单药化疗对未分化型甲状腺癌的作用较小，目前研究较多的化疗药物为紫杉醇及阿霉素[16]，仍需进一步研究其治疗效果。尽管针对甲状腺癌的治疗方式多样，但多数未分化型甲状腺癌因在第一次手术后生存时间短而无法完成后续治疗，针对这一情况有学者尝试术前新辅助治疗，但具体方案及效果目前少有报道。本研究结果显示，两组手术方式、肿瘤侵犯情况、术后辅助治疗情况比较均无统计学差异，说明伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌患者仍需参照单纯未分化型甲状腺癌给予治疗。

2.4 伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌的预后 未分化型甲状腺癌患者预后较差，中位生存期不超过4个月[3,11]。Kebebew等[17]以美国SEER数据库为基础，整理收集了1973～2000年共516例未分化型甲状腺癌患者，结果显示患者发病6、12个月的疾病特异性病死率分别为68.4%、80.7%。另有研究表明，发病年龄小于60岁、颈部淋巴结cN0、无甲状腺外侵犯、手术R0切除、术后综合治疗往往提示预后较好。本研究结果显示，伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌及单纯甲状腺癌患者的生存率及生存时间比较差异均无统计学意义，可能与未分化型甲状腺癌发病率较低，导致纳入病例数较少有关。

综上所述，伴分化型病理表现的未分化型甲状腺癌临床表现及预后情况均与单纯未分化型甲状腺癌相仿，治疗也同样以手术为主并结合多学科的综合治疗，其具体治疗模式的选择仍需要进一步探讨。

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王晓雷(E-mail： wangxlcams@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.44.026

R736.1

B

1002-266X(2017)44-0081-03

2017-04-13)