高通量维持性血液透析对CRF患者血清钙、磷、甲状旁腺激素的影响及安全性分析

肖克君，刘建

(1内江市第二人民医院，四川内江 641003；2西南医科大学)

高通量维持性血液透析对CRF患者血清钙、磷、甲状旁腺激素的影响及安全性分析

肖克君1，刘建2

(1内江市第二人民医院，四川内江 641003；2西南医科大学)

目的对比分析高通量和低通量维持性血液透析对肾功能衰竭(CRF)患者钙磷代谢、甲状旁腺激素(iPTH)的影响及其安全性。方法将CRF患者160例随机分为高通量组和低通量组，各80例。高通量组给予高通量维持性血液透析，低通量组给予低通量维持性血液透析，每次透析时间为4 h，3次/周，连续透析6个月。透析前及透析6个月，采用全自动生化分析仪检测两组血清钙、磷水平，采用放射免疫法检测血清iPTH，计算两组透析6个月血清钙、磷、iPTH达标率。记录两组透析期间营养不良、贫血、心血管事件发生情况及生存情况，采用SF-36量表评价两组透析前及透析6个月的生活质量。结果高通量组与低通量组透析前后血清钙水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。高通量组与低通量组透析6个月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量组降低更明显(P均<0.05)。高通量组透析6个月血清钙、磷、iPTH达标率均高于低通量组(P均<0.05)。高通量组透析期间发生营养不良4例、贫血6例、心血管事件1例，并发症发生率为13.75%，低通量组分别为17、15、4例及45.00%；高通量组并发症发生率低于低通量组(P<0.05)。两组透析期间均无死亡患者。两组透析6个月SF-36量表评分均高于透析前，且高通量组升高更明显(P均<0.05)。结论高通量维持性血液透析对CRF患者钙磷代谢及iPTH水平的调节效果均优于低通量维持性血液透析，并有助于提高患者的生存质量，安全性较高。

肾功能衰竭；终末期肾脏病；维持性血液透析；高通量；低通量；钙磷代谢；甲状旁腺激素

急性肾损伤(AKI)是慢性肾脏病(CKD)的主要病因之一，早期CKD患者如未能得到及时、有效的治疗则会进展为终末期肾脏病(ESRD)，最终引起肾功能衰竭(CRF)，此时患者需接受血液透析或肾脏移植治疗[1]。维持性血液透析是目前CRF患者长期生存主要的替代疗法[2]，包括高通量及低通量两种透析模式。高通量血液透析是将高通量血液透析器在容量控制的血液透析机上进行的常规血液透析技术，通过弥散、对流、吸附的原理加强对小、中、大分子毒素溶质的清除，其对中、大分子毒素溶质的清除效果优于低通量血液透析。但长期血液透析患者无论采取哪一种透析模式均可并发贫血、营养不良、炎症、脂质代谢紊乱等，尤以钙磷代谢紊乱、继发性甲状腺功能亢进最为常见[3]。本研究对比分析高通量及低通量维持性血液透析对CRF患者钙磷代谢、甲状旁腺激素(iPTH)的影响及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年12月内江市第二人民医院收治的既往接受过透析治疗、拟行维持性血液透析的CRF患者160例，其中男103例、女57例，年龄(54.08±15.26)岁，BMI 20～25(22.68±2.95)kg/m2；原发疾病：慢性肾小球肾炎47例，糖尿病肾病52例，高血压良性肾小动脉硬化25例，慢性间质性肾炎9例，多囊肾7例，系统性红斑狼疮5例，梗阻性肾病6例，痛风性肾病2例，乙肝相关性肾炎3例，紫癜性肾炎2例，慢性肾盂肾炎2例；透析频率(2.76±0.48)次/周；透析时间(28.95±4.18)个月。纳入标准：①年龄18～80岁；②符合2012年全球肾脏病预后组织(KDIGO)[4]发布的CKD诊断标准；③符合血液透析指征且拟接受长期规律维持性血液透析；④血液透析通路均为动静脉内瘘，血流量≥250 mL/min；⑤透析时间>6个月；⑥透析频率2～4次/周；⑦无影响骨质代谢的其他疾病，如原发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺切除术后、晚期性营养不良性佝偻病等。排除标准：①疟疾、钩端螺旋体病、HIV感染、急性肾小球肾炎、药物、动物毒液、脓毒症等所致AKI需行血液透析者；②曾行肾移植、甲状旁腺全切除或部分切除者；③自身免疫性疾病引起的肾炎且应用激素治疗时间超过6个月者；④近期(1个月内)合并严重感染、心血管事件、肝肾功能异常者；⑤合并严重心脑血管系统、消化系统、呼吸系统、血液系统等严重原发性疾病者。将160例CRF患者随机分为高通量组和低通量组，各80例。两组性别、年龄、BMI等一般资料均具有可比性。

1.2 透析方法 低通量组使用德国Fresenius公司生产的Fresenius F7低通量聚砜膜透析器[尿素转运面积系数为789 mL/min，超滤系数为16 mL/(mmHg·h)，膜面积为1.6 m2]，血流速度设定为200～250 mL/min。高通量组使用德国Fresenius公司生产的一次性Fx60高通透析聚砜膜[尿素转运面积系数为967 mL/min，超滤系数为46 mL/(mmHg·h)，膜面积为1.4 m2]，采用流动蒸汽消毒灭菌法消毒，使用德国Fresenius公司生产的容量控制超滤型4008S透析机，超纯净水、碳酸氢盐透析液；透析液钠浓度设定为140 mmol/L，透析液钙浓度设定为1.5 mmol/L，透析液流量设定为500 mL/min，血液流速设定为250～300 mL/min。两组抗凝剂均选择普通肝素钠或低分子肝素，每次透析时间为4 h，3次/周，连续透析6个月。两组其他基础治疗均参照美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南(KDOQI)。

1.3 相关指标观察 ①血清钙、磷、iPTH水平及达标率：两组透析前及透析6个月采集空腹静脉血2.0 mL，置于含EDTA抗凝剂的紫色抗凝管中，4 ℃条件下于低温高速离心机1 500 g离心10 min，离心后取上层清液200 μL，分装并冷冻于超低温冰箱统一待测。使用德国罗氏公司MODULAR-4R(P800/ISE900)全自动生化分析仪检测血清钙、磷水平，使用德国罗氏公司Cobas6000型免疫发光仪采用放射免疫法检测血清iPTH水平。参照2012年KDIGO指南[6]，血清钙目标值为2.1～2.5 mmol/L、血清磷目标值为1.13～1.78 mmol/L、iPTH目标值为 150～600 pg/mL，评价两组透析6个月血清钙、磷及iPTH达标率。达标率=达标例数/总例数×100%。②并发症：记录两组透析期间营养不良[相对体质量减少>10%、白蛋白<29 mg/dL、转铁蛋白<2.0 g/L、胆固醇<150 mg/dL]、贫血(血红蛋白<70 g/L)、心血管事件[参照实用内科学第14版(人民卫生出版社)标准判定]发生情况。③生存情况及生活质量：记录两组透析期间生存情况，采用SF-36量表评价两组透析前及透析6个月的生活质量。SF-36量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康8个维度，得分越高表明生活质量越高。

2 结果

2.1 两组透析前后血清钙、磷、iPTH水平及达标率比较 高通量组与低通量组透析前后血清钙水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。高通量组与低通量组透析6个月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量组降低更明显(P均<0.05)。见表1。高通量组透析6个月血清钙、磷、iPTH达标率分别为83.75%(67/80)、57.50%(46/80)、63.75%(51/80)，低通量组分别为66.25%(53/80)、31.25%(25/80)、35.00%(28/80)；高通量组透析6个月血清钙、磷、iPTH达标率均高于低通量组(P均<0.05)。

表1 两组透析前后血清钙、磷及iPTH水平比较

注：与同组透析前比较，*P<0.05；与低通量组透析6个月比较，#P<0.05。

2.2 两组并发症发生率比较 高通量组透析期间发生营养不良4例、贫血6例、心血管事件1例，并发症发生率为13.75%；低通量组透析期间发生营养不良17例、贫血15例、心血管事件4例，并发症发生率为45.00%；高通量组并发症发生率低于低通量组(P<0.05)。

2.3 两组生存情况及SF-36量表评分比较 两组透析期间均无死亡患者。高通量组透析前及透析6个月SF-36量表评分分别为(82.95±12.38)、(95.26±9.68)分，低通量组分别为(83.86±14.38)、(93.25±12.48)分；两组透析6个月SF-36量表评分均高于透析前，且高通量组升高更明显(P均<0.05)。

3 讨论

矿物质和骨代谢异常是CKD患者常见且最严重的并发症之一，尤其是ESRD患者。CRF患者肾实质损伤导致维生素D水平降低，同时引起钙磷代谢紊乱，而钙磷代谢紊乱又进一步抑制维生素D合成[7]。高磷、低钙会刺激机体iPTH合成分泌，同时肾脏排泄功能降低导致磷排泄障碍，造成磷潴留，高磷血症直接刺激甲状旁腺细胞，导致甲状旁腺结节性增生和iPTH分泌增加[8]；甲状旁腺细胞对血钙浓度变化极为敏感，iPTH水平随着血钙水平升高、血磷水平降低而降低，且与病情严重程度有关[9,10]。ESRD或CRF患者多存在骨代谢、矿化、骨容量、骨骼线性增长或者骨强度异常，血管或其他软组织钙化，均与iPTH继发性升高、钙磷代谢异常、氧化应激反应、微炎症状态等密切相关[11]。

高通量血液透析可有效清除血液中小分子毒素，通过对流传送、吸附等效应将中、大分子毒素自体内排出，具有良好的生物相容性，同时可改善患者的营养状况、贫血、炎症反应、关节疼痛等，保护残留肾单位功能[12]。iPTH水平可体现机体内毒素清除状态，间接反映肾脏的毒素清除作用，可客观评价毒素清除效果。既往KDOQI应用钙磷乘积评价患者血钙、血磷，但在钙磷乘积中血磷波动较血钙更为明显，故KDIGO建议分别对血钙、血磷测定结果进行单独分析[13]。本研究结果显示，高通量组与低通量组透析前后血清钙水平比较差异均无统计学意义，可能的原因是CRF患者体内钙平衡包括透析间期钙摄入和透析中钙转运，血钙以离子钙和结合钙两种形式存在，血液透析时钙离子转运主要取决于钙离子和透析液钙之间的浓度差，而与透析膜孔径大小无关。本研究中，高通量组与低通量组透析6个月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量组降低更明显；提示高通量透器的膜孔径较常规膜大，超滤系数高，对磷的清除效果更明显，而iPTH水平随着血磷水平降低而降低。与陈彬[14]、芮海荣等[15]报道结论一致。

Malindretos等[16]报道，高通量维持性血液透析有助于纠正CRF患者的钙磷代谢紊乱，降低iPTH，对营养不良、贫血、心血管事件的发生均具有一定的预防效果。本研究结果显示，高通量组透析期间营养不良、贫血、心血管事件等并发症发生率明显低于低通量，说明CRF患者进行高通量维持性血液透析的安全性较高。分析原因，较高的iPTH水平可抑制骨髓造血，缩短红细胞生存时间，从而加重贫血；而血清磷水平升高与心血管事件发生率、病死率升高有关[17]。本研究结果显示，高通量组与低通量组透析6个月SF-36量表评分均高于透析前，且高通量组升高更明显；提示血液透析可以改善患者的生存质量，而高通量维持性血液透析的改善效果更好。

综上所述，高通量维持性血液透析对CRF患者钙磷代谢及iPTH水平的调节效果均优于低通量维持性血液透析，并有助于提高患者的生存质量，安全性较高。本次研究时间较短，且未联合其他医疗中心进行联合观察，尚需后期多中心、大样本、随机对照试验进行验证。

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