善于伪装的膀胱癌

本刊记者/肖小丹

癌，总是毒根深藏。膀胱癌也不例外，以致众多患者深受其害。膀胱癌在世界恶性肿瘤排名中位居第十一位。在中国癌症患者人数排名中，患膀胱癌的男性位居第七位，女性排到第十位之后。但是从2014 年开始，中国患病率呈不断攀升趋势。其可以发生在任何年龄段，甚至儿童。膀胱癌由哪些危险因素导致？血尿症状一定是膀胱癌？膀胱癌易被“隐形”血尿延误病情的原因是什么？膀胱癌易与哪些疾病混淆？采取何种方式治疗膀胱癌？对此，记者采访了北京大学人民医院泌尿外科张晓鹏副主任医师。

生活中被忽略的危险因素易致膀胱癌

张晓鹏医师表示，一般情况下，在45 岁以后膀胱癌的发生率与年龄呈正相关趋势。它的攀升趋势与日常生活习惯密切相关。一是吸烟，膀胱癌与吸烟的量和时间有密切关系，30%至50%的膀胱癌患者都有吸烟史。二是与从事纺织、染料制造、皮革、橡胶和油漆相关的职业相关，其含有的联苯氨和芳香氨等有害物质长期潜入人体，经尿液排出时，其对上皮产生刺激，也会使上皮恶变，最终导致膀胱癌发生。三是药物作用，如马兜铃酸不仅会诱发肾衰，而且会增加膀胱癌的风险。长期服用止痛药也会存在此类问题，如非那西汀类药物。四是遗传因素及其他生活习惯，比如：食用糖精制造的爆米花、长期使用染发剂、大量摄入高脂食物都会增加膀胱癌的风险。它和性别也有联系，有专家表示，患膀胱癌的男女比例是3.3 ∶1，还有人认为是4 ∶1。

膀胱癌不易被察觉

张晓鹏医师说，一旦出现膀胱癌，就可能会发生血尿。可血尿不一定是红色，红色不全是血尿。血红蛋白尿可表现为茶色或者酱油颜色。还有一些结核病患者在服用抗结核药物时（如利福平）可使尿液变成橘红色，服用大黄的患者在尿液呈碱性时，尿液也会出现深红色，但它不是血尿。此外，即使出现血尿，也不等同于是膀胱癌。张晓鹏医师坦言，有些患者发现自己出现血尿，心里非常焦虑和着急。其实除了肿瘤因素外，泌尿系感染、尿路结石、先天异常以及外伤都会导致血尿的发生。

张晓鹏医师强调，虽然膀胱癌可能会出现血尿，但有时不易被察觉和区分，这主要是由以下三方面因素造成的。一是血尿包括了肉眼血尿和镜下血尿，肉眼血尿相对比较容易被观察到，而镜下血尿则不易被察觉，很容易导致膀胱癌诊断的延误。曾有一患者每年体检，但都没仔细查看检查结果和建议，直到某天突然出现肉眼血尿，通过进一步检查被确诊为中晚期膀胱癌。当他翻看既往的体检报告时才发觉，其实在两年前就已出现了镜下血尿。二是血尿往往呈现为间歇性，这就造成疾病反复发作并间断痊愈的假象。肿瘤的生长速度远远大于正常组织，当血供不能满足肿瘤生长的需要时就会出现部分肿瘤坏死并脱落，此时裸露的肿瘤创面开始出血，于是出现血尿。但肿瘤会分泌一些细胞因子，导致血管定向向肿瘤部位生长，于是血痂形成并组织愈合，血尿就此消失。但是经过一段时间后，再次出现血供不足的情况，于是部分肿瘤再次坏死、脱落，血尿就再度发生。此症状反复发作，且有时可伴有尿频或尿急等下尿路症状，易使患者误认为是泌尿系炎症，血尿出现代表了炎症发作，血尿消失则代表着炎症痊愈，从而延误了膀胱癌的治疗。三是膀胱癌的血尿一般是无痛的，不存在类似于感染时尿道灼热感或刺痛感，因对生活质量影响较小，故易被患者忽视。

膀胱癌易与其他疾病混淆延误治疗

张晓鹏医师说，膀胱癌的血尿与泌尿性感染造成的血尿，其鉴别点主要看是否有尿痛。当肿瘤向膀胱壁深层浸润时，可对神经末梢产生刺激，故而膀胱癌患者可能出现类似于泌尿系统感染发作时的尿频、尿急及血尿等症状，但没有尿痛或是排尿灼热感。曾有一老年患者有非常严重的尿频、尿急和血尿，并且B超和CT 检查没有发现膀胱内存在内生性肿瘤，膀胱外壁也没有任何凸出的部位，唯一查出膀胱壁弥漫增厚。对此症状，当地医生认为是泌尿性感染的炎症表现，因为炎症导致出血和水肿，所以膀胱壁增厚。患者对此结果深信不疑，坚持使用了半年的抗生素治疗，可症状不仅没得到缓解甚至愈发严重。张晓鹏医师根据其症状，当即排除泌尿性感染，考虑存在膀胱癌的可能。因为此患者没有明显尿痛，排尿时也没有任何不适的感觉。此外，正常男性膀胱容量一般在400 至600ml，而女性为300 至500ml，而此患者膀胱容量仅有27ml。最终活检病理证实了高级别浸润性尿路上皮癌的诊断。但让人惋惜的是，由于诊断的延迟，术中发现恶性肿瘤已扩散到整个小骨盆腔，已错过了手术治疗的机会。

此外，膀胱癌还可能与结石、良性前列腺增生等疾病相混淆。张晓鹏医师表示，在膀胱腔内存在着两侧输尿管的开口，它们是尿液进入膀胱的门户。如果肿瘤正好生长在开口附近的位置，对应肾脏和输尿管就会因为尿液引流不畅而导致输尿管扩张和肾盂积水，此时两侧输尿管的直径也会发生变化。患者会因为肾积水出现患侧腰部的胀痛，并可同时出现血尿，此时易被误认为结石而进行治疗。当肿瘤发生在膀胱颈，即膀胱出口处，病人就会出现尿液排出不畅的症状，若同时伴有血尿，则可能会被误诊为良性前列腺增生，从而延误膀胱癌的及时诊断和治疗。

依据严重度选择不同治疗方式

张晓鹏医师表示，现在医生依据肿瘤是否为原发及其大小、数量、浸润深度、恶性度高低等因素而把膀胱肿瘤分为低危、中危和高危三组。对于非肌层浸润型膀胱癌，也就是过去所说的表浅型膀胱癌，一般采取经尿道膀胱肿瘤切除术来进行治疗，可用的方法包括传统的电切、激光和等离子等。后续还可通过在膀胱里灌注药物的方式以降低膀胱癌的复发及进展。据报道，目前膀胱癌的整体复发率一般在40%至50%，而进行膀胱灌注治疗后可降低约40%。目前临床使用的药物包括：表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、羟基喜树碱等。有患者担心膀胱灌注化疗药物会引起脱发、食欲不振、恶心、呕吐等，张晓鹏医师表示，膀胱灌注化疗的药物仅局限在膀胱内，所以一般情况下不会出现类似于全身化疗的副反应。对于高危组的患者，推荐使用卡介苗膀胱灌注进行免疫治疗，这样有助于降低复发和进展的风险，患者也可以增加在有生之年保留自己的膀胱的可能。

张晓鹏医师直言，如肿瘤浸润到膀胱肌层，则会大大增加远处转移的风险，应进行膀胱根治性切除加尿流改道手术。既往的手术方式因需要在体外外挂1 至2 个尿袋收集和储存尿液，所以会对患者的生活质量产生影响。目前还可采用的尿流改道的方式是回肠原位膀胱手术，即从人体内截取一长段肠管，并将其重塑为一个类似于膀胱外形的囊状结构以替代切除的膀胱组织，但术后需要一个“膀胱再训练”的过程。

重在养成良好的生活习惯

张晓鹏医师感慨，通过总结以往的经验，建议那些出现尿频、尿急，特别是合并血尿的患者，即使B 超或CT 检查没有发现膀胱内的新生物，也要高度警惕膀胱肿瘤的风险。普通人群应每年进行1 次尿常规检查，如发现问题，及时去正规医院就诊。他坦言，没有哪种食物可以预防膀胱癌，关键要养成良好生活习惯。比如：多摄入新鲜的蔬菜、水果和粗粮，戒烟限酒，避免熬夜、久坐等不健康的生活方式，都有益于预防膀胱癌的发生。