颈后路单开门椎管扩大成形术在脊髓型颈椎病治疗中的应用进展

曾文添，赖金良，陈金财，姬广林

(1赣南医学院，江西赣州341000；2赣南医学院第一附属医院)



颈后路单开门椎管扩大成形术在脊髓型颈椎病治疗中的应用进展

曾文添1，赖金良1，陈金财1，姬广林2

(1赣南医学院，江西赣州341000；2赣南医学院第一附属医院)

近年来单开门椎管扩大成形术广泛用于脊髓型颈椎病的治疗。该术式的固定方式经历了从丝线悬吊固定法、锚定法到微型钛板固定法、纳米仿生“Y”形骨板法的发展，多种固定方法各有优缺点。多项研究表明单开门椎管扩大成形术术中开门角度对术后疗效有一定影响，开门角度过大可导致术后轴性症状、C5神经根麻痹发生率上升，开门角度过小则减压不彻底、神经功能恢复差，对于合适的开门角度目前尚无“金标准”。该术式的术后并发症主要有轴性症状、C5神经根麻痹和再关门，术中采取有效的预防措施、术后规范功能训练，有助于降低并发症的发生率。

脊髓型颈椎病；单开门椎管扩大成形术；椎板开门角度；手术并发症

脊髓型颈椎病(CSM)是颈椎病中最严重的类型，主要是颈椎间盘变性突出、骨赘形成、小关节及黄韧带增生肥厚等造成脊髓机械性压迫，此外颈椎退变引起的不稳定致使颈椎伸屈活动时脊髓在致压物之间反复摩擦，引起脊髓微小创伤，共同造成脊髓局部微循环障碍，引起脊髓变性或坏死。外科手术能有效缓解脊髓受压，控制病情发展。颈后路单开门椎管扩大成形术治疗≥3个节段脊髓型颈椎病、严重颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症等疾病操作安全且简单、减压彻底、术后疗效佳，但该术式的术后轴性症状、C5神经根麻痹、再关门等并发症也逐渐引起专科医师的重视。现从手术固定方式、椎板开门角度对术后疗效的影响和手术并发症三个方面对颈后路单开门椎管扩大成形术在脊髓型颈椎病治疗中的应用进展作一综述。

1 手术固定方式

1.1 丝线悬吊固定法 1977年日本学者[1]首次提出了颈后路单开门椎管扩大成形术，主要通过颈后正中入路暴露颈椎板，以症状重的一侧全层切断椎板作为开门侧，对侧椎板仅切断外侧骨皮质，使其呈“V”形开槽作为门轴侧，由开门侧向门轴侧翻转椎板，用10号丝线将开门侧椎板固定于对侧椎旁肌或关节囊上来扩大颈椎管，从而获得减压目的。丝线悬吊固定法在多阶段脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症等疾病的治疗中效果满意，因此在一段时间内被广泛应用于临床。但开门侧椎板使用丝线悬吊固定，丝线牢固性较差，而且容易对支配小关节囊及椎旁肌的颈后神经及其分支造成牵拉、切割，此外由于丝线固定开门椎板稳定性差，患者术后佩戴颈托时间较长，造成颈后部组织粘连、萎缩、颈椎活动度下降，易出现术后轴性症状及再关门等并发症[2]。

1.2 锚定法 1998年韩国学者Wang等[3]提出相对钢性的锚定法固定技术，主要通过带有丝线的锚钉置入门轴侧侧块，开门后丝线另一端穿过棘突根部打结，将开门的椎板固定而扩大椎管。与丝线悬吊方法相比，锚定法很大程度上减少了丝线对小关节囊和颈后肌肉组织的刺激，能更牢固地固定开门椎板，提供相对刚性的门轴固定，避免术后再关门现象发生。但开门后开门侧椎板的翻转使颈椎一侧椎板丢失，导致硬膜囊暴露于椎管外，术后瘢痕增生，易造成脊髓再压迫[4]。而颈椎后柱的完整性在维持颈椎稳定性及颈椎曲度方面起重要作用，颈椎后柱骨性结构破坏势必造成术后颈椎稳定性及曲度丢失，虽然锚定法有效减少了再关门现象发生，但轴性症状的发生率仍高达35.71%[5]。

1.3 微型钛板固定法 近几年来微型钛板固定法被广泛应用于临床，开门后应用微型钛板固定于开门侧椎板与开门侧块中，并以螺钉固定。由于钛板牢固性强，术中能使假体与开门侧椎板之间形成即刻稳定，并且很大程度保留了颈椎骨性生理结构，达到真正的刚性固定作用，有利于早期功能锻炼，减少颈椎曲度丢失，保持了颈椎管的有效面积，减少术后瘢痕再压迫的风险及并发症发生率[6]。但骨与金属接触的弹性模量不同，可能存在机械性疲劳，此外椎板侧螺钉为提拉固定，因椎板薄、钉体小、螺钉把持力较差，在外力作用下螺钉部位因应力集中有发生松动、塌陷的风险，尤其是严重骨质疏松患者发生螺钉松动致再关门的风险较大[7]。

1.4 纳米仿生“Y”形骨板法 有学者[8]用共沉淀法研发了纳米羟基磷灰石/聚酰胺(HA/PA66)复合材料，此复合材料的密度、抗弯强度、抗压强度、弹性模量与人体皮质骨类似，具有良好的生物相容性、生物活性和诱导成骨性。钟章荣等[9]认为纳米仿生“Y”形骨板不仅手术操作方便，早期稳定性好，而且远期假体与椎板间有骨性融合的可能，有助于恢复颈椎的骨性生理结构。但由于开门侧主要是依靠椎板的弹性回缩力固定于“Y”形支撑臂中，椎板弹性不足，无法嵌紧骨块，需用丝线缝合固定，所以纳米仿生“Y”形骨板在稳定性方面稍差于微型钛板[10]。而且，采用该法远期能否真正形成骨性愈合，假体是否存在溶解的风险，仍有待于进一步的研究探索。

2 椎板开门角度对术后疗效的影响

Maezumi[11]通过对颈后路单开门椎管扩大成形术开门角度进行研究发现，当开门角度在45°左右，椎管即能恢复良好的容积，使受压的脊髓离开致压物，得到充分减压，术后神经功能恢复满意；但当开门角度大于60°时术后轴性症状、C5神经根麻痹发生率上升。研究[12]表明术后轴性症状的发生率随开门角度的加大而增高，其发生机制可能包括：①开门角度越大，对后方结构破坏越大，使术后颈椎节段不稳定，导致颈椎相关区域疼痛；②开门后双侧椎板和椎体后缘形成的稳定生物力三角遭到破坏，当开门角度越大，两侧骨-韧带肌肉的应力不平衡越明显，加大了对椎间的损害；③开门角度越大，增加了位于小关节囊的颈神经后支受到刺激或损伤的机会，同时也增加了关节囊纤维出现创伤性炎症的几率。Uematsu等[13]证实当椎板开门角大于60°时，术后出现C5神经根麻痹的几率增高。这可能与C5神经根解剖结构有关，在C1～C7神经根中C5神经根最短，因此C5神经根牵拉受损的可能性最大，当开门角度增加，因“弓弦效应”，脊髓向后方漂移程度加大，脊髓后移牵拉C5神经根的栓系效应更强，从而引起C5神经根支配区域肌力下降[14]。理论上开门角度越小对颈椎后方结构破坏越小，但椎管扩大程度越小，脊髓向后漂移受限，造成减压不彻底，神经功能恢复差，再关门发生风险也加大。孙天威等[15]建议开门角度控制在30°左右，既可有效解除脊髓受压，也可降低术后相关并发症发生率。姚杰等[16]也认为开门角度在15°～30°时术后轴性症状、C5神经根麻痹的发生率较低。于斌等[17]应用微型钛板固定法，术后测量开门角度在40°左右，但术后C5神经根麻痹的发生率仅为1.6%。对颈后路单开门椎管扩大成形术的开门角度，国际上并没有“金标准”，这也是我们进一步探索的方向。

3 手术并发症

3.1 轴性症状 颈后路手术后出现的颈部及肩背部疼痛、肌肉痉挛、僵硬、沉重感等症状定义为轴性症状。传统单开门术后轴性症状的发生率为45%～80%。术后轴性症状产生的原因并不清楚，多数学者认为轴性症状是多种因素共同作用的结果。王辉等[18]研究认为，轴性症状的发生不仅与患者性别、年龄等有关，还与手术方式、术后颈托佩戴时间、颈椎曲度、活动度改变等有关。有学者[19]认为术后颈椎活动度的下降与术中损伤颈后韧带复合体密切相关，术中对颈后韧带复合体的保护能有效减少轴性症状的发生率。李玉伟等[20]认为颈椎曲度的改变也是引起轴性症状的主要原因之一；保留C2～C3棘突肌肉附着点的改良术式可对颈半棘肌进行保护，有效减少术后颈椎曲度丢失及轴性症状的发生。相关研究[21]表明术后颈托固定时间越长，轴性症状的发生率就越高，这可能与长期制动引起术后瘢痕粘连、肌肉萎缩、僵硬等原因有关。目前针对轴性症状尚无有效的治疗方法，减少术中对颈后肌群及韧带复合体的损害、术后早期康复锻炼等有助于降低轴性症状的发生率。

3.2 C5神经根麻痹 C5神经根麻痹是颈椎手术主要的术后并发症之一，表现为术后出现一侧或双侧三角肌和(或)肱二头肌肌力下降，伴或不伴C5神经支配区域的感觉减退[22]。李会明等[23]研究发现C5神经根麻痹的出现可能与术后颈椎前凸增加有关，颈椎前凸越大、“弓弦效应”就越大，加大了脊髓向后方的漂移程度，对C5神经根的栓系效应就越强；此外，C5神经根麻痹的发生与开门角度也有着密切的关系，当开门角度>60°，C5神经根麻痹的发生率较高，是因为开门角度增加，脊髓向后方漂移量也增加，间接加大了栓系效应。Wu等[24]认为C5神经根麻痹的出现不仅与栓系效应有关，还与C4～5椎间孔狭窄引起的C5神经根受损有关，术中联合椎间孔切开者术后C5神经根麻痹的发生率明显低于单纯单开门椎板成形术者。此外，颈椎后纵韧带是否骨化、患者性别等也是C5神经根麻痹的影响因素[25]。减少术中对C5神经根的损害，采取有效的预防措施、早期功能锻炼等，可有效减少C5神经根麻痹的发生。出现C5神经根麻痹后，患者卧床休息、颈托制动，应用激素、脱水剂等治疗，大部分患者症状都能够减轻。

3.3 再关门 再关门的发生不仅影响术后神经功能恢复，还可能出现开门椎板和内固定物内陷损伤脊髓的情况。再关门的发生与开门椎板固定方式有着密切关系。传统的丝线悬吊固定法术后丝线断裂及固定不牢形成微动影响门轴侧椎板的愈合，在术后早期及远期发生再关门的风险都较大。随着内固定材料的发展及内固定方式的改变，再关门发生率得到有效控制。Hu等[26]认为开门角度对再关门的发生也有一定影响，同时术后早期功能锻炼不当也是引起再关门的原因之一。所以选择坚强的内固定及合适的开门角度，术后早期规范功能锻炼，可有效避免再关门的发生。

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姬广林(E-mail: ganyiguke@163.com)

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R681.5

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1002-266X(2017)27-0109-03

2017-03-17)