完全乳晕入路腔镜甲状腺手术后并发症的研究进展

由 田,胡友主(广州市暨南大学微创外科研究所,广东 广州,510632)

完全乳晕入路腔镜甲状腺手术后并发症的研究进展

由 田,胡友主
(广州市暨南大学微创外科研究所,广东 广州,510632)

随着人们对美容要求的提高及腔镜技术的发展,腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy,ET)应运而生。ET由于具有切口隐蔽、美容效果良好的优点,已迅速得到广大患者的接受。近年,ET术式逐渐丰富,手术路径与建立操作空间方法各异,已取得了较好的临床效果,但也带来了一定的并发症,值得研究重视。其中,完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术是主流术式之一,作者综合国内外相关文献报道,现就经乳晕入路腔镜甲状腺切除术后并发症的临床研究进展作一综述。

甲状腺切除术;内窥镜检查;手术后并发症;乳晕入路

甲状腺疾病是常见病、多发病,好发于年轻女性,手术切除是其主要治疗方式之一。传统甲状腺手术后会在患者颈部留有长约60 mm的手术瘢痕,对患者日后的生活会产生一定的心理阴影。Gagner[1]1996年报道了世界首例腔镜甲状旁腺切除术,Hüscher等[2]1997年成功进行了世界首例腔镜甲状腺腺叶切除术,开创了颈部腔镜手术的先河,国内仇明等[3]于2001年成功完成了国内第一例腔镜甲状腺手术。随着腔镜甲状腺手术的不断深入研究,出现了口腔入路、腋窝入路、颈部径路、完全乳晕入路等[4-7]多种入路,它们在手术路径与建立操作空间方面各有优缺点[8]。完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术是其中一种安全、可行、美容效果较好的术式。王存川、胡友主等[7]于2009年最先报道,随后在我院广泛开展,并逐步推广。笔者现综合国内外文献报道,就此入路的并发症研究进展作一综述。

1 手术方法及要点

以腔镜甲状腺双侧次全切除术为例。(1)麻醉及体位:采取气管内插管全身麻醉,患者取平卧大字形,头后仰,监视器置于患者头端左侧,术者立于患者两腿间。(2)手术空间的建立:沿患者右乳晕内上缘做10 mm切口,穿刺10 mm Trocar,注入CO2,压力维持在6 mmHg,置入腔镜,直视下分别于左侧乳晕内上缘、右侧乳晕外上缘穿刺5 mm Trocar作为主辅操作孔,超声刀进行皮下分离,完成手术空间的制作。(3)超声刀分离前胸壁皮下间隙与颈阔肌下间隙,向上达甲状软骨,两侧达胸锁乳突肌外缘,切开颈白线,以充分暴露甲状腺。用超声刀游离甲状腺患侧叶,并离断甲状腺血管,尽量在甲状腺后被膜前进行锐性分离。目标腺体完全游离后,置入标本袋送快速冰冻病理检查。同法处理对侧。(4)镜下用可吸收线缝合颈前肌群,创口放置引流管一条,引流管经一侧乳晕切口引出,拔除穿刺管,缝合切口[8-9]。

2 并发症

2.1 术后出血 腔镜甲状腺术后出血是较少见但非常严重的术后并发症,国外文献(病例数大于2 000例)报道发生率为0.70% ～1.25%[10-11],国内文献报道为 0.30% ～1.56%[12-13]。虽然其发生率较低,但如果发现不及时或发现后不及时恰当处理,会引起进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至发生窒息。目前认为,甲状腺术后出血的因素包括外科技术、患者因素、甲状腺病例类型等[14]。完全乳晕入路甲状腺切除术由于利用了腔镜技术,皮下空间较开放手术大,因此出血时血液进入颈前上胸部皮下空间,对气管的压迫较轻,量较少时不会很快表现出呼吸困难,而是表现为颈前上胸部肿胀及波动感,窒息较晚出现。完全乳晕入路腔镜甲状腺手术后因颈前上胸裸露无敷料覆盖,因此比较容易观察到颈前上胸隆起而发现出血,及时采取措施,可有效避免术后出血引起的窒息[15]。Promberger等[16]认为,外科医生也是术后出血的独立因素之一,胡友主等[9]为80例甲状腺患者行完全经乳晕入路甲状腺手术后指出具有一定腔镜甲状腺手术经验的医生,经过约20例完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术后,可安全度过这一手术的学习曲线,有助于减少术后出血。

完全乳晕入路腔镜甲状腺手术后出血可采用腔镜处理。处理方法:拆开手术切口的皮肤缝线即可进入皮下间隙,清除血液,找到出血点,腔镜下用凝固、结扎、套扎、缝合等方法止血。有学者[15]指出,迟发性出血及“高气压后暂时不出血现象”应引起充分重视,“高气压后暂时不出血”现象是指因颈前及上胸皮下静脉管壁较薄,当皮下空间充满CO2(压力为6 mmHg)时静脉已塌陷,破裂时不会明显出血,术毕排气后皮下空间无高气压,静脉仍塌陷,暂时不出血或出血不明显。亦有学者提出隧道出血的说法[17],认为观察隧道及隧道中段容易发生出血,隧道外口出血可用超声刀凝血,隧道中段及内口出血可用经皮缝扎压迫止血。

2.2 喉返神经损伤 喉返神经损伤是腔镜甲状腺切除术较常见的并发症,可分为暂时性损伤与永久性损伤,暂时性损伤多为术中牵拉、神经水肿、血肿或瘢痕压迫所致;永久性损伤则是由喉返神经的直接损伤如切割、离断、缝扎、钳夹等所致。国内报道甲状腺切除术后喉返神经的暂时性损伤发生率为0.56%,永久性损伤为0.08%[18]。国外Lang的Meta分析报道,喉返神经的暂时性损伤率为3.3%[19]。

喉返神经损伤与以下因素有关:(1)解剖变异。一些学者通过尸体解剖及临床试验得出解剖变异是甲状腺切除术喉返神经损伤的因素之一,邻近甲状腺下动脉处的喉返神经、入喉处的喉返神经最容易损伤[20]。(2)腺体切除量:甲状腺切除术切除的腺体重量也对喉返神经损伤有一定影响。Thomusch等[21]的大宗病例前瞻性研究发现,双侧甲状腺全切除者的喉返神经损伤率(2.3%)最高,一侧全切除加对侧次全切除损伤率(1.4%)、双侧次全切除损伤率(0.8%)紧随其后。(3)再次手术。国内外均有报道[22-23]指出,甲状腺再次手术者喉返神经损伤率较首次手术者高。再次手术的患者,由于首次手术后所致的瘢痕组织粘连,使再次手术难度增加,增加了喉返神经损伤的风险。Thomusch等[21]指出为避免复发后再次手术时增加喉返神经的损伤概率,无论性质及大小均应行甲状腺全切除或侧叶全切除。(4)超声刀的不正确使用。近年随着超声刀在术中的应用,超声刀热损伤亦成为损伤喉返神经的原因之一。腺体周围组织达到的温度与超声刀刀头的距离及持续工作时间有关,超声刀刀头距腺体组织越近、持续工作的时间越长,其周围组织的温度越高,越容易造成组织损伤。有文献[24]报道在腔镜甲状腺切除术中因超声刀使用不当导致喉返神经等副损伤。超声刀与喉返神经间的安全距离,文献报道意见各不相同。Owaki 等[25]认为超声刀距神经3 mm外是安全的,且要使用慢档,时间不超过20 s。国内有学者[26]则认为,超声刀距神经5 mm,工作时长小于5 s对其不会造成明显影响。

针对术中喉返神经损伤的风险,是否术中显露喉返神经一直存有争议。Lahey等[27]于1938年最先提出了甲状腺切除术中常规解剖显露喉返神经以降低损伤率的观点。大多数学者对常规解剖、显露喉返神经持比较积极的态度,认为术中常规显露喉返神经可降低损伤率。一宗Meta分析[28]发现,显露喉返神经患者的损伤率(1.46%vs.4.6%)较不显露患者低,认为显露喉返神经可在一定程度上降低损伤率;亦有学者[29]认为显露喉返神经可确保甲状腺足够、合理的切除范围,消除手术切除不彻底的隐患。但喉返神经显露过程中必然要进行组织分离与解剖操作,这样就增加了出血的可能,随之而来的止血过程亦增加了切断、牵拉、钳夹等操作,也可能增加喉返神经的损伤概率,因此Danesh等不主张常规显露喉返神经[30]。他们认为,显露喉返神经过程中的分离会造成术后瘢痕粘连,导致神经损伤,同时喉返神经显露过度容易造成神经滋养血管缺血性损伤。有研究[31]认为,应根据患者病情实施个体化的喉返神经显露方案,根据术中遇到的具体情况进行喉返神经的部分显露或完全显露。对良性病变且无需行后被膜切除的患者,多采用部分显露或躲避喉返神经的方法,对甲状腺癌或多发性结节性甲状腺肿等需行腺叶全切除或行中央区淋巴结清扫者,考虑显露。作者赞同实行个体化喉返神经显露的做法。

2.3 喉上神经损伤 喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。如果损伤外支会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。内支损伤,则喉部黏膜感觉丧失,进食尤其饮水时,容易误咽发生呛咳。喉上神经损伤临床并不少见,国外有文献报道,仅喉上神经外支损伤的发生率可达28%[32],国内亦有文献报道,喉上神经的损伤发生率为1.0% ～4.3%[33],由于喉上神经损伤患者临床症状、体征多不是很明显,患者多于术后2～3个月内自行恢复,还有部分症状被误诊断为气管炎、水肿等,因此一直未引起临床医师的足够重视[34]。

喉上神经损伤多发生于术中处理甲状腺上极时。术中大出血、盲目慌乱钳夹组织进行止血、神经走行变异、与周围组织粘连严重、操作粗暴、大块结扎、过度牵拉腺体等均是喉上神经损伤的常见原因[34]。喉上神经的解剖多变[35],也给术中处理喉上神经时带来了不少麻烦,因此有效避免术中喉上神经损伤,详细了解其局部解剖结构必不可少。近年,术中神经监测也在减少术中神经损伤方面起到一定作用[36]。

2.4 甲状旁腺损伤 甲状旁腺损伤一直是阻碍甲状腺外科发展的障碍,也是甲状腺手术后引起医疗纠纷的常见原因。Meltzer等对16 458例甲状腺术后出现并发症的病例分析,低钙血症的发生率为3.25%[37]。Pattou等[38]报告甲状腺术后低钙血症发生率为5.4%,其中永久性为0.5%。甲状腺术后出现手足抽搐即是因手术时误伤甲状旁腺或造成其血液供给受累所致,手术时如果不慎造成甲状旁腺损伤,可引起甲状旁腺功能低下、低钙血症,血钙浓度降至2.0 mmol/L以下,严重者可降至1.0～1.5 mmol/L(正常为2.25～2.75 mmol/L),神经肌肉的应激性显著增高,多于术后1～3 d出现手足抽搐。多数手术后患者仅面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感,经过2～3周后,未受损伤的甲状旁腺逐渐增大,渐渐起到代偿的作用,症状便可消失。严重者则可出现面肌及手足伴有疼痛的持续性痉挛,每天发作很多次,每次持续10～20 min或更长,严重者可出现喉、膈肌痉挛,引起窒息死亡。如发生永久性甲状旁腺损伤、低钙血症,则患者需长期服药,生活质量下降,精神痛苦,给生活带来诸多不便。

腔镜手术中如何避免甲状旁腺损伤,一直是学者们研究的问题。在完全乳晕入路腔镜甲状腺手术中,与其他腔镜甲状腺手术一样,由于腔镜的放大作用,能更清楚的看到甲状腺的局部解剖结构,喉返神经及甲状旁腺均可清晰显露[39]。只要操作规范,其损伤发生率与开放手术无差异[40]。因在腔镜手术中多使用超声刀对组织进行切割分离等操作,因此超声刀的操作相当重要。文献指出超声刀刀头与甲状旁腺的安全距离至少在5 mm以上[41],有学者[42]指出,甲状旁腺附近使用超声刀时,将拟切除的腺体上翻,尽量不让功能刀头接近它们,并且分次凝固切断,连续使用超声刀的时间过长时,清洗刀头以使刀头温度降低,可减少甲状旁腺损伤的可能。有研究表明[43],烟雾的正确处理能保证有清晰的手术视野,减少甲状旁腺损伤等并发症的发生。

笔者认为,在完全乳晕入路腔镜甲状腺手术中,血管、神经、甲状旁腺等解剖结构的显示较传统手术更加清晰,腔镜专科医师在完成学习曲线后进行完全乳晕入路腔镜甲状腺手术可有效降低术后甲状旁腺损伤等并发症的风险[9,44]。外科医师应在深入理解甲状旁腺解剖及血供特点的基础上,掌握腔镜技术,才能有效避免手术导致的甲状旁腺损伤。

2.5 皮下积气积液、皮下淤斑 完全乳晕入路腔镜甲状腺手术是人为的通过充入CO2制造出操作空间,并非像胸、腹腔那样是自然密闭的空间。如果注入压力过高会出现严重的皮下气肿、高碳酸血症,影响呼吸、循环功能。颈、胸及上臂的皮下气肿多于术后1～2 d逐渐消失。如出现呼吸性酸中毒,可加大吸氧量,增加呼吸的频率与肺通气量,及时排出体内的CO2,以改善高碳酸血症。有报道[45]指出,首先控制好术中的气腔压力,一般维持在6 mmHg左右;其次,手术结束时进行常规排气,包括腔内残余的CO2及周围皮下组织术中渗透的CO2,使气体自穿刺孔排出,术后充分负压引流排气、排液。皮下积液系手术时分离皮下层次不清所致;其次为术后引流不畅,拔除引流管过早;患者肥胖、年龄较大等也是其诱发因素[46]。对于这些并发症的处理主要是对症处理,如发现脂肪液化,一般可拆除切口的缝线,使其自然引流,定时换药,同时应用抗生素预防感染,如液体较多,必要时可放置引流管引流。皮下淤斑一般会自行消失,不必特殊处理,严重者术后采用热敷,再予以活血化淤等对症治疗即可。

2.6 其他并发症 除上述主要并发症外,乳晕入路腔镜甲状腺切除术还会出现胸前区疼痛、脑循环紊乱综合征、甲状腺危象、手术切口感染等。罕见、危重并发症包括气管损伤、食管损伤等[45-46]。

3 展 望

完全乳晕入路在胸乳入路基础上进行了改良,避免了胸骨前乳沟处切口的疤痕增生,具有更好的美容效果。但腔镜乳晕入路甲状腺切除术还是存在一些并发症,如术后出血、神经损伤、甲状旁腺损伤等,值得重视。规范操作、熟练掌握并应用新设备如神经检测仪等有助于减少并发症的发生,不过最有效的莫过于术者对解剖基础知识及技术的熟练掌握。假以时日,完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术有望成为治疗甲状腺外科疾病尤其良性外科疾病的标准术式之一。

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1009-6612(2017)04-0308-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.308

2016-09-15)

1通讯作者:胡友主,E-mail:drhyz@hotmail.com