Miccoli甲状腺手术的发展及现状

刘 南,曾庆东(山东大学齐鲁医院,山东 济南,250012)

Miccoli甲状腺手术的发展及现状

刘 南,曾庆东
(山东大学齐鲁医院,山东 济南,250012)

21世纪是微创外科的时代。甲状腺外科微创手术方法目前分为多切口远程隧道径路腔镜甲状腺手术与小切口腔镜辅助甲状腺手术(Miccoli术式)。Miccoli术式因手术基本框架特点,更符合“狭义”上的微创理念,1997年由意大利比萨大学Miccoli教授等首先提出,此技术是压缩切口减少翻瓣,以达到“微创”的目的,带来的结果是手术视野盲区增加,器械“筷子效应”明显,手术建腔不足。因此,对患者有严格的筛选,从而影响了其发展。而外科医生对此术式探索及改良的脚步从未停止,从手术建腔方法的改良、手术适应证的改良到术中神经监测仪的应用,以增加手术空间的稳定性及有效性,解放对微创理念的思想束缚,扩大其手术适用范围,并降低术中神经损伤的几率。作为具有发展潜力的操作模式,结合相关技术的改造,其应用价值会被外科医生持续关注。

随着腔镜技术的诞生与发展,微创是外科技术发展的趋势,并使患者从中受益。甲状腺手术如何微创化也是一个命题。截至目前,国内外腔镜甲状腺手术已得到广泛开展并日渐成熟。一种是多切口远程隧道径路腔镜甲状腺手术(全乳晕入路、胸乳入路或经口腔前庭入路)及达芬奇机器人甲状腺手术(腋窝入路),虽达不到“生理”上的微创,但其优点是美容,可取得“心理”上的微创。另一种则是小切口腔镜辅助甲状腺手术(Miccoli术式),操作创伤小,能达到“生理”上的微创。目前对于何为微创手术尚无统一标准。在新的“生物-心理-社会”医学模式下,我们不仅要关注患者生理上的微创,同时也要兼顾心理微创的需求。在面对患者需求时,两种腔镜技术均有独特的价值。Miccoli术式因其手术基本框架特点,更符合“狭义”上的微创理念。从而具有一定的发展潜力。本文现就经典Miccoli术式的特点及相关技术发展应用作一简要回顾讨论。

1 Miccoli术式的特点及局限性

1.1 术式框架 Miccoli术式由意大利比萨大学Miccoli教授等于1997年首先提出,开始时用于甲状旁腺手术[1],称之为小切口腔镜辅助甲状旁腺切除术(minimally invasive video assisted parathyroidectomy,MIVAP),于1999年应用到甲状腺手术中[2],称为小切口腔镜辅助甲状腺切除术(minimally invasive video assisted thyroidectomy,MIVAT)。2004年《外科理论与实践杂志》首次称之为“Miccoli手术”[3],2006年《中华外科杂志》也采用了这一称谓[4]。

基本步骤为:于颈前正中胸骨上约两横指处做1～2 cm单一切口,在不游离皮瓣的情况下切开颈白线,借助机械牵拉直接于颈前肌群下建立腔隙,在镜下视野进行甲状腺上极游离、喉返神经探查、甲状旁腺剥离等操作,切断甲状腺峡部后将甲状腺提于切口外,完成喉返神经的解剖游离、Berry韧带离断、甲状腺切除等切口外操作。

1.2 特点及局限性 从设计上看,此技术是压缩切口减少翻瓣,以达到“微创”的目的,带来的结果是手术视野盲区增加、器械“筷子效应”明显、手术建腔不足。但借助腔镜的辅助作用,视野的显露问题得以解决。首先,其能“内窥”,即将切口外看不到的内在解剖通过“显示器”很好地展示;而且镜杆可变的灵活视角,使更加隐蔽的区域得以呈现。其次,能清晰地放大细节。在目前常用基本视野条件下能将物体放大4～6倍,更利于喉返神经的探查、甲状旁腺的识别;如组织表面毛细血管网呈条索状或放射状分布,且为棕黄色、扁椭圆形,基本上确定为甲状旁腺。而如果条索状结构更扁平,且有特殊的亮白色泽,甚至可见纤维状,则基本可确定为神经。第三是照明充足的光源,可为手术提供适宜的术野亮度。

通过使用特殊手术器械来节省切口入路空间,避免筷子效应的相互干扰。2001年前,Miccoli手术主要使用双极电凝及钛夹。但电凝容易损伤邻近重要结构,且断端凝固性也不甚可靠[1]。钛夹虽安全性较好,但因其为异物,不宜大量使用。2001年后,超声刀的使用不仅使血管凝闭切断的安全性提高,同时兼具游离、切断、凝闭等多种功能于一身,从而节省了切口空间;而像吸引剥离子、耳科抓钳、耳科剪刀等精细器械的使用,均是出于这一目的。

Miccoli手术通过拉钩简单提拉而建腔[1-2],方法简单。但对助手的配合要求很高,容易产生疲劳,从而腔室稳定性欠佳。归根到底还是建腔不足、空间利用不充分的问题。在内镜辅助的情况下,Miccoli术式虽无需很大的腔隙,但操作区的高度或器械轴与矢状轴的夹角越大,对器械回旋运动越有利。但经典Miccoli术式一直未能很好地解决这一问题。

2 Miccoli术式的改良

2.1 手术建腔方法的改良 上述提到Miccoli术式局限性的本质是建腔不足、空间利用不充分。为克服这一困难,国内高力医生设计研制了一种机械臂式悬吊-调节装置(working space maker,WSM)[4-5]。该装置由调节器本体、悬挂支撑件两部分组成。其功能主要是借助球头关节转动实现吊钩钩端水平角度、矢状方向翘度的调节。其次是经滑行槽及螺纹升降杆粗细调整吊钩高度,可保持腔室稳定性,实现空间的充分利用,且对已有空间进行再分配、重塑。同时,高力医生亦提出可通过拮抗性牵引创建暂时性腔隙,即利用甲状腺及软组织的延展性、可推移性,通过器械有意识的配合与技巧性切换来增加手术空间。

2.2 手术适应证的改良 一般而言,经典Miccoli术式的切口为1.5～2.0 cm[2]。其对甲状腺体积及结节大小有一定要求:甲状腺体积小于20 ml,结节小于2 cm,随着手术技术水平的提高,可适当放宽到体积小于25 ml,结节小于3 cm。对于Graves病、桥本甲状腺炎、中高危甲状腺癌的患者,则不适用。因此,有学者提出对于甲状腺体积或结节较大的患者,将手术切口延长到大于2 cm是否还是Miccoli术式?笔者认为Miccoli术式作为微创术式,其核心思想是微创,而并未对切口长度进行限制。对甲状腺体积较小的患者,在切口2 cm的条件下完成手术是微创的,而甲状腺体积较大,切口在3～4 cm也能完成的手术,同样是微创手术,同样符合Miccoli术式的核心思想。只要与传统开放手术相比,手术切口小,皮瓣剥离小,患者创伤小,就是微创手术。因此,随着切口大小局限思想的解放,Miccoli术式的手术适应证也得以扩大,对于以往不能施行Miccoli术式的患者,同样可采用腔镜辅助的方法,使切口缩小,皮瓣范围减小,达到微创的目的。为了区别经典Miccoli术式,国内往往称之为改良Miccoli术式。目前,改良Miccoli手术不仅可完成Graves病、桥本甲状腺炎的手术,在甲状腺癌的中央区淋巴结清扫中也有应用,甚至有专家开始尝试采用腔镜辅助技术完成侧颈区的淋巴结清扫。

3 术中神经监测仪的应用

甲状腺手术由于手术区域邻近喉返神经,神经损伤是甲状腺手术常见的并发症之一,损伤率可高达10%[6]。而且甲状腺术后最常见的医疗诉讼原因为喉返神经损伤[7]。识别显露神经是甲状腺术中预防神经损伤的金标准[8-10]。然而,喉返神经连续性完整并不代表其功能完整。因此,1965年Shedd与Durham发明了术中神经电生理监测技术,以进一步降低喉返神经的损伤风险[11]。

Miccoli手术因手术空间狭小,视野显露欠佳,给喉返神经的显露带来了困难,而神经监测技术恰好可帮助寻找、显露神经,降低神经损伤率。据报道,腔镜手术中神经监测优势更明显,可使神经解剖更轻松。

术中外科医生、麻醉医师紧密合作是神经监测成功的关键。神经肌肉阻滞剂可减弱迷走神经、喉返神经与喉上神经外支的肌电反应,使神经损伤难以发现,应尽可能谨慎或避免使用肌松药。监测导管表面附记录电极,应选择大小合适的导管,使记录电极与双侧声带紧密接触。为识别喉返神经、喉上神经外支并定位其走行,需应用刺激探针间断探测组织。神经被其他组织覆盖时,可用3 mA电流进行神经识别与初步定位,神经显露后,应用1 mA电流探测确定为神经组织;也可将连续性周期性刺激探针(APS)留置于迷走神经进行连续监测,可提前早期提示神经损伤的可能。外部设备的正确连接也是术中神经监测成功进行的保证。刺激端、记录端与界面盒相连,并连接接地电极,刺激端、记录端的接地电极留置于患者肩部,界面盒连接于监测仪主机。应仔细检查,确保每一处设备正确有效的连接。30～70 μV的基线振幅表示气管导管位置适宜。也可采用喉部叩击试验、纤维喉镜检查及经喉电刺激等方法检查气管导管的位置。术中于气管食管沟近甲状腺下动脉处使用“十字定位法”定位喉返神经,而定位喉上神经时,探针应在胸骨甲状肌喉端、甲状腺上极间探查[12]。探查喉返神经时监测仪显示肌电图,而刺激喉上神经外支时,通常观测不到肌电图信号,因此应通过环甲肌震颤判断。

作为借助腔镜技术的微创设计,Miccoli术式有其可行性与合理性。通过腔室技术、器械及方法的改进,其临床实用性得到增强,与传统开放手术相比,其优点显而易见。作为具有发展潜力的操作模式,结合相关技术的改造,其应用价值会被外科医生持续关注。

[1] Miccoli P,Pinchera A,Cecchini G,et al.Minimally invasive,video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism [J].J Endocrinol Invest,1997,20(7):429-430.

[2] Miccoli P,Berti P,Conte M,et al.Minimally invasive surgery for thyroid samll nodules:preliminary report[J].J Endocrinol Invest,1999,22(11):849-851.

[3] 高力,胡莹,邵雁,等.改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病(附530例报告)[J].外科理论与实践,2004,9(6):470-472.

[4] 高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化[J].中华外科杂志,2006,44(1):10-13.

[5] 宋春轶,高力.微创内镜下甲状腺手术的操作腔室调节-空间三维调节器的研制与应用[J].世界医疗器械杂志,2005,11 (1):55-56.

[6] Lo CY,Kwok KF,Yuen PW.A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy[J].Arch Surg, 2000,135(2):204-207.

[7] Duran Poveda MC,Dionigi G,Sitges-Serra A,et al.Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy:a standardized approach(Part 1)[J].World J Endosc Surg,2011,3(3):144-150.

[8] Stevens K,Stojadinovic A,Helou LB,et al.The impact of recurrent laryngeal neuromonitoring on multi-dimensional voice outcomes following thyroid surgery[J].J Surg Oncol,2012,105(1):4-9.

[9] Dralle H,Sekulla C,Haerting J,et al.Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery[J].Surgery,2004,136(6):1310-1322.

[10] Snyder SK,Hendricks JC.Intraoperative neurophysiology testing of the recurrent laryngeal nerve:plaudits and pitfalls[J].Surgery,2005,138(6):1183-1191.

[11] Shedd DP,Durham C.Electrical identification of the recurrent laryngeal nerve.I.Response of the canine larynx to electrical stimulation of the recurrent laryngeal nerve[J].Ann Surg,1966,163(1):47-50.

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1009-6612(2017)04-0246-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.246

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