腔镜及机器人甲状腺手术入路与方式的演变现状

于 淏,陈 铃,王 强,张 伟,单成祥(.第二军医大学,上海,00433;.第二军医大学长征医院)

腔镜及机器人甲状腺手术入路与方式的演变现状

于 淏1,陈 铃2,王 强2,张 伟2,单成祥2
(1.第二军医大学,上海,200433;2.第二军医大学长征医院)

腔镜及机器人甲状腺手术不仅能治愈各类甲状腺外科疾病,还可将传统甲状腺手术切口缩小或隐藏至隐蔽部位,显著提升对外观有较高需求患者的美容效果,部分术式还具有微创效果,因此,愈来愈受到广大医患的青睐。但是,腔镜及机器人甲状腺手术发展至今,其衍生的术式及入路种类繁多,不同的术式及入路具备各自的优劣势,治疗甲状腺疾病的适应证亦有区别,现对腔镜及机器人甲状腺手术的不同入路、方式及优缺点作一综述。

甲状腺切除术;内窥镜检查;机器人;综述

近二十年,甲状腺外科疾病的发病率上升明显,开放甲状腺切除术虽是治愈手段,但其不可避免地会留下颈部瘢痕,影响美观,尤其对甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移的年轻女性患者,传统L形切口对外观影响更显著,增加了患者的心理与精神负担。腔镜及机器人甲状腺手术能在治愈甲状腺外科疾病的同时,将切口缩小或隐藏至隐蔽部位,美容效果较好,部分术式还能发挥微创效果。因此,自1997年Hüscher等[1]成功报道首例腔镜甲状腺手术以来,越来越多的患者与医生选择腔镜及机器人甲状腺手术,这也衍生出多种腔镜及机器人甲状腺手术入路与方式。现详细介绍腔镜及机器人甲状腺手术的入路、手术方式及各自的优缺点。

1 腔镜甲状腺手术

腔镜甲状腺手术包括完全腔镜甲状腺切除术(total endoscopic thyroidectomy,TET)、腔镜辅助甲状腺切除术(videoassisted thyroidectomy,VAT)两类。目前,腔镜甲状腺手术的手术适应证已从甲状腺良性病变拓展至甲状腺恶性肿瘤[2],对于颈中央区及侧区转移淋巴结亦可有效处理。

1.1 完全腔镜甲状腺切除术 是指在颈部外做皮肤切口,通过Trocar置入腔镜与手术器械,在腔镜视野下行甲状腺手术。TET能避免颈部疤痕,美容效果极佳。但由于颈部缺乏自然腔隙,TET需要人工建立手术空间,目前常用的建腔方法有气体灌注法、颈阔肌下悬吊法两种。气体灌注法先以无损伤穿刺棒于胸前壁建立皮下隧道,后灌注CO2再用超声刀分离手术区域。由于CO2过度吸收会引起高碳酸血症、室上性心动过速、脑水肿等不良反应,因此术区压力不宜过高,以4～6 mmHg为宜。颈阔肌下悬吊法是在颈前皮下穿刺2～3 mm克氏钢丝,向上牵引并固定于支架。高力报道的“提吊-调节装置”,能提高操作顺应性,实现适度建腔及有限空间的最佳化利用[3]。

1.1.1 胸乳入路腔镜甲状腺切除术(breast approach endoscopic thyroidectomy,BAET) BAET于2000年由Ohgami首次报道[4],国内仇明教授于2001年率先进行临床实践[5]。BAET中,术者利用胸壁及双侧乳晕的三个切口进行完全腔镜手术,其切口隐蔽,美容效果较好,而且操作空间大,可适时进行调节,还可同时处理双侧病变。因此,BAET备受甲状腺外科医师的青睐,是目前TET的主流术式。但其缺点是胸前壁及颈部的皮下分离范围较大,而且胸壁正中皮肤张力较高,局部皮肤切口瘢痕增生明显。王存川对BAET加以改良[6],将胸前壁乳沟处的观察孔转移至乳晕处,形成完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术(areolar approach endoscopic thyroidectomy,AAET)。AAET皮肤切口均位于乳晕边缘,被乳晕自然色遮盖,美容效果更佳,解决了胸前壁切口的瘢痕问题,患者满意度高,但其缺点是单侧乳晕做观察孔与操作孔,两孔位置较近,存在“器械打架”等操作干扰。

1.1.2 腋窝入路腔镜甲状腺切除术(trans-axillary approach endoscopic thyroidectomy,TAAET) TAAET由Ikeda于2000年首次报道[7],TAAET将观察孔及两个操作孔均转移至患侧腋下,通过外侧入路分离胸锁乳突肌与带状肌间隙,暴露甲状腺病灶并切除。TAAET术后美容效果较好,尤其切除体积较大的病灶时,美容特点更为突出,其劣势是显露对侧甲状腺困难,仅能处理一侧甲状腺病灶。此外,TAAET观察孔、操作孔位置均较近,同样存在“器械打架”等操作干扰。

1.1.3 腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术(axillo-bilateralbreast approach endoscopic thyroidectomy,ABBAET) Shimazu 于2003年首次报道此术式[8],其将观察孔置于患侧腋窝前壁皮肤皱褶处,将两个操作孔选择在左、右乳晕上缘,分离空间及操作方法与BAET相似。ABBAET完全摈弃了胸壁切口,术后切口极其隐蔽,美容效果好,它克服了胸乳入路乳沟处瘢痕的劣势,但其缺点是与TAAET类似,仅能处理一侧甲状腺叶,因此ABBAET仅适于单侧甲状腺病变。

1.1.4 颏下入路腔镜甲状腺切除术(trans-submental endoscopic thyroidectomy,TSET) TSET由樊友本于2012年首次提出[9],其将切口转移至颏下区域的自然皮纹,分离至颈阔肌下层,利用由头至尾的反向视觉进行甲状腺切除。其优点在于切口较小,位置相对隐蔽,手术瘢痕多能自然被“下巴”遮掩,美容效果较好。此外,由头至尾的反向视觉在进行中央区淋巴结清扫方面更占优势。缺点是TSET处理甲状腺上极血管时有一定难度。

1.1.5 口腔入路腔镜甲状腺切除术 口腔入路腔镜甲状腺手术是经自然孔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)在腔镜甲状腺手术中的拓展与延伸,口腔入路腔镜甲状腺手术的理论依据是口底肌肉间隙存在无血管及神经的外科解剖平面,分离后可达到颈阔肌下间隙,继而进行甲状腺切除术。

2009年Wilhelm首次报道经口底入路腔镜甲状腺切除术(totally transoral video-assisted thyroidectomy,TOVAT)[10]。此手术通过口底下颌腺管乳头间的中线黏膜切口,分离口底肌肉至颈阔肌深面,建立手术空间后进行完全腔镜甲状腺手术。其优点是真正实现了体表无疤痕,美容效果好;缺点是经口底入路需要在二腹肌前腹、口底颏舌骨肌及下颌舌骨肌间狭小的空间进行操作,手术难度较大,而且难以避免对口底神经、血管及腺体的损伤。此外,口底的空间有限,取出标本较困难,在肿瘤体积方面有明显限制。鉴于经口底入路的诸多劣势,王存川等于2011年首先报道了经口腔前庭腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach,ETOVA)[11]。ETOVA是在口腔前庭唇后牙前黏膜处做切口,分离至颈阔肌下平面进行甲状腺手术。与口底入路相比,ETOVA口腔前庭入口较为松弛,镜头观察与转动角度较为宽松,而且还可取出较大的标本。

不论是经口底入路抑或经口腔前庭入路,术中操作均是反向视觉,在处理甲状腺上极血管时有一定难度,但进行中央区淋巴结清扫方面优势极大。口腔入路腔镜甲状腺手术的最大争议是将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口,理论上增加了术后创面感染的风险[12],因此,围手术期的外科部位感染预防及术后创面引流非常重要。

1.1.6 单切口腔镜甲状腺切除术(single incision endoscopic thyroidectomy,SIET) SIET主要有三种入路,分别为单切口腋窝入路、单切口乳晕入路及单切口颏下入路。Lee于2010年首次报道单切口TAAET[13],樊友本于2011年首次报道单切口乳晕入路腔镜甲状腺手术[14],于2012年首次报道单切口TSET[9]。这些入路虽然又进一步提升了术后美容效果,但其缺点也很显著,手术期间器械平行排列,呈同轴运动,视野狭小受限,存在“器械打架”等操作干扰。

1.2 腔镜辅助甲状腺切除术 为颈部小切口腔镜甲状腺切除术,也称腔镜辅助微创甲状腺切除术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT),最早于1997年由意大利医生Miccoli提出[15],高力教授于2004年首先在国内以大宗病例报道此术式[16]。VAT手术切口位于胸骨切迹上方1～2 cm的皮肤自然皮纹处,长度仅2～3 cm,通过分离皮瓣、悬吊颈部皮肤建立手术空间,继而在腔镜视野下借助腔镜器械行甲状腺手术。不难看出,VAT入路操作与传统开放手术基本一致,部分操作还可在直视下借助常规器械进行,因此VAT学习曲线较TET短,术者容易掌握,上手较快;此外, VAT手术切口相较传统手术缩小一半以上,手术创伤显著降低,具有微创效果。

与TET类似,根据切口位置的选择,VAT也衍生了不同入路的术式。目前流行的术式有锁骨下入路、胸骨切迹入路、下颌下入路。Shimizu于1999年提出锁骨下入路腔镜辅助甲状腺切除术(clavicle approach video-assisted thyroidectomy,CAVAT)[17],CAVAT于患侧锁骨下做长约2 cm切口,对侧锁骨下及患者颈外侧各做5 mm切口,采用悬吊法建立空间,置入5 mm腹腔镜、操作钳及超声刀进行操作,其优势在于切口相对隐蔽,外观较好,但其仅能处理一侧病变。Bellantone于1999年提出胸骨切迹入路腔镜辅助甲状腺切除术(sternum approach video-assisted thyroidectomy,SAVAT)[18]。SAVAT实际上是将经典Miccoli手术切口下移至胸骨切迹处,操作与Miccoli手术基本一致,SAVAT切口位置较低,美容效果好。Yamashita于2002年提出下颌下入路腔镜辅助甲状腺切除术(mandibular approach video-assisted thyroidectomy, MAVAT)[19]。MAVAT将切口移至下颌下区域自然皮纹处,颈阔肌下层游离范围相对较小,其优势在于切口位置相对隐蔽,美容效果好;但MAVAT仅能处理一侧良性病灶。

VAT虽然切口长度较短,但依然应用了颈部切口,这就意味着术者可在一定程度上就近应用拉钩、开放器械进行操作,相较TET而言,手术时间缩短。此外,VAT无需使用Trocar固定、置入腹腔镜与器械,手术视野、视觉顺序可根据术中需要随意更换。因此,越来越多的外科医生在完成甲状腺切除的同时,进行颈中央区淋巴结清扫,借助腔镜的视觉效果,胸骨后上纵隔视野的暴露更加清晰,双侧Ⅵ区及部分Ⅶ区的淋巴结均可安全、有效切除。对于甲状腺恶性肿瘤伴颈侧区淋巴结转移的患者,VAT可将颈部切口缩小至5～6 cm,术后外观较传统L形切口明显改善。需要强调的是:腔镜辅助手术时操作空间毕竟较小,且腔镜器械不如双手灵活,有时需要分段切除、取出颈侧区淋巴结才能获得足够的手术空间,而这种方法与肿瘤整块完整切除的治疗原则相违背,理论上存在肿瘤细胞脱落或播散导致的肿瘤种植或肿瘤转移[20]。

2 机器人甲状腺切除术(robotic thyroidectomy,RT)

RT也称为机器人辅助甲状腺切除术(robotic-assisted thyroidectomy,RAT),借助机器人腔镜手术系统进行甲状腺手术。世界首例RT由Lobe于2005年首次报道[21],患者系单侧甲状腺良性病变,手术采取经腋窝入路,共耗时4.5 h; 2009年Kang成功应用达芬奇外科机器人治疗100例甲状腺恶性肿瘤患者并公开报道[22],至此,RT已被业界广泛认可,也得到愈来愈多的外科医师青睐。韩国是开展RT较多的国家,而RT也是韩国最常见的机器人手术。

目前RT的主流术式有两种,一种是经腋窝入路(transaxillary approach robotic thyroidectomy,TAART),另一种是经双侧腋乳入路(bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy,BABART)。除此,2011年Terris报道了耳后入路机器人甲状腺手术。与前两种术式相比,采用耳后入路到达手术区域的距离更短[23],能减少皮下分离范围,减小臂丛神经损伤,肥胖患者皮肤悬吊更简单易行。

由于RT是从腔镜甲状腺手术基础上发展而来,因此RT手术入路、手术操作与完全腔镜甲状腺手术有很多类似之处,如:TAART与TET中的TAAET类似,而BABART则与TET中的ABBAET类似,只不过RT借助了达芬奇腔镜手术系统,而TET则需要术者、持镜者、助手及器械护士多方配合,但RT与TET的核心操作,如:建腔、分离、切除、清扫等基本一致。不可否认,机器人手术在视觉感、操纵感、稳定感上的强大优势不言而喻,新近研究发现,有腔镜操作经验的术者行机器人甲状腺全切及颈淋巴结清扫术优势更大[24],而且RT的学习曲线较TET要短,这意味着术者如果能熟练开展TET,那么其接触并上手RT的时间更短。RT的最大劣势在于其费用比较昂贵,目前国内各省市较大比例的机器人手术均在医保报销范围之外,对普通患者而言接受机器人手术经济负担较重。

未来甲状腺外科的终极目标应是在规范施行甲状腺良恶性肿瘤切除及淋巴结清扫的前提下,最大限度地减少手术本身带来的创伤与副作用;同时,能为不同人群提供个体化的美容服务,最大限度提升特殊人群术后的外观效果。腔镜、机器人甲状腺手术能将传统颈部手术瘢痕转移至各个隐蔽部位,具备巨大的美容优势,而且借助不断更新、优化的腔镜与机器人技术,会给患者带来更小的创伤,更快的恢复,相信经过持续创新与发展,腔镜、机器人甲状腺手术一定会有更加广阔的应用前景。

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1009-6612(2017)04-0304-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.304

2016-10-13)

1通讯作者:单成祥,E-mail:chengxiangshan@hotmail.com