达芬奇机器人胃间质瘤切除术的围手术期护理∗

2017-04-05王剑剑江志伟吴莉莉彭南海南京军区总医院普通外科研究所江苏南京210000

腹腔镜外科杂志 2017年4期

王剑剑,江志伟,刘江,吴莉莉,彭南海,杨洋(南京军区总医院普通外科研究所,江苏南京,210000)

王剑剑,江志伟,刘江,吴莉莉,彭南海,杨洋
(南京军区总医院普通外科研究所,江苏南京,210000)

胃肠道间质肿瘤;达芬奇机器人;加速康复外科;围手术期护理

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤,60%～70%的胃间质瘤发生于胃部[1]。手术切除是胃间质瘤的首要治疗措施。结合加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念(旨在术前、术中及术后应用各种已经证实有效的方法减少手术应激及并发症,加速术后康复[2])及达芬奇机器人微创系统技术上的优势(3D高清手术视野,操作便利精准,切口创伤小、出血少[3])。我们将胃间质瘤围手术期的安全护理进行进一步的调整与规范,现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年1月至2016年1月我院胃肠普通外科收住院的24例患者,其中男16例,女8例,平均(44.5±7.8)岁。肿瘤位置:胃体前壁9例,胃体后壁6例,贲门2例,幽门2例,胃底5例。术前通过内镜超声初步诊断,术后病理明确诊断为胃间质瘤。

1.2 结果手术均顺利完成,无一例中转开腹。手术时间平均(66.8±39.5)min,术中出血量平均(8.9±2.1)ml,术后首次通气时间平均(14.8±2.5)h,术后首次进食流质时间平均(23.8±3. 5)h,术后平均住院(3.0±1.1)d,住院治疗费用平均(5.0±1.7)万元。术后均无并发症发生,随访均无一例复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 预康复护理预康复是在ERAS理念指导下产生的,旨在术前通过对患者进行心肺功能的锻炼、改善全身营养状况及心理调节,提高患者对手术应激的耐受性,帮助其早期康复[4]。患者入院后,由责任护士完成首次评估,主要内容包括“三史”即既往史、过敏史、用药史及有无其他基础疾病:(1)如果有特殊服药(如阿司匹林、华法林、利血平等药物),需至少停药一周。(2)如果女性患者正处于经期,需经期过后方可手术。术前完善各项常规检查,包括:胸部X片、心电图、肺功能测定及血液检查。(1)如果合并严重的心血管疾病如急性心梗、冠心病、中重度肺通气障碍等不能施术。(2)如果术前血液检查显示血红蛋白低于70 g/L,应及时予以输血纠正。(3)血浆白蛋白低于30 g/L或NRS-2002大于3分,术前应先进行营养支持。

2.1.2 心理护理责任护士向患者及家属详细解释ERAS的康复流程。通过个体化宣教、观看IPAD视频及介绍成功手术的患者进行交流等方式,消除患者术前的疑虑及紧张情绪,以良好的身心状态迎接手术。

2.1.3 饮食与营养患者术前6 h禁食、2 h禁水。术前1 d 晚22∶00口服10%葡萄糖水1 000 ml,术日4∶00服用10%葡萄糖水500 ml,防止术前长时间空腹导致的低血糖及术后的胰岛素抵抗[5]。

2.1.4 术前准备术前进行常规皮肤准备。不进行肠道准备,不放置鼻胃管,不注射术前麻醉镇静剂。

2.2 术中护理

2.2.1 术前交接手术麻醉科护士到病区接患者,责任护士需与麻醉科护士仔细核对患者的基本信息,术中用药及病历、CT片。

2.2.2 术中保温及控制性输液术中手术室的室温控制在25℃,氧气湿化瓶内的蒸馏水加温至35℃,腹腔冲洗液加温至40℃。术中输液量控制在1 200～1 500 ml。

2.3 术后护理2.3.1 早期饮水进食患者麻醉清醒后即少量饮水3～5 ml,主要作用是湿润口腔[6]。胃肠功能恢复后,可进食少量米汤。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐,术后第1天的饮水目标量为500 ml,除去睡眠时间,15 ml温开水/0.5 h。术后第2天的进食米汤目标量为1 500 ml,除去睡眠时间,60 ml米汤/h。术后第3个24 h半流饮食目标量为1 500～2 000 ml,除去睡眠时间,200 ml半流质饮食/2 h。有效的控制饮水进食量不会增加患者恶心、呕吐及吻合口瘘的发生,相反可尽早促进胃肠功能恢复并相应减少补液量[7]。

2.3.2 早期下床活动麻醉清醒后取半卧位,指导并协助患者进行床上活动。(1)抬臀运动,5～10个/次,2～4次/d;翻身运动,翻身/2 h。(2)足泵运动:10～20个/次,5～10 次/d,并鼓励患者早期下床活动。首次下床活动前,责任护士应进行评估与协助:①先观察患者的神智及有无不适;②疼痛VAS评分控制在4分以内;③生命体征平稳;④导管均妥善固定;⑤先在床边坐立2～3 min及床边站立2～3 min均无不适;⑥协助患者走动。患者下床可分为“ABCDE”五部进行:A:左腿弯曲,B:翻向一侧,C:用肘部支撑起上身,D:双手同时支撑起身体,E:床边坐起。

2.3.3 充分的止痛术后采取多模式联合镇痛。术后常规遵医嘱予以经静脉、口服止痛用药。患者疼痛VAS评分均≤3分,止痛效果良好,针对部分患者疼痛不明显的情况,遵循预防性镇痛的原则,指导术后3 d内按时服药。部分患者对疼痛较敏感,可提前用药或汇报医生,遵医嘱增加用药的频次。

2.3.4 留置导管的护理患者术后均留置导尿管,且于24 h内拔除,小便可自解,无一例尿潴留及尿路感染发生。对于部分留置腹腔引流管的患者,予以妥善固定,每24 h更换引流袋,每8 h评估一次导管固定情况、周围皮肤、引流液的量、色及性状。

2.4 出院健康指导患者可进食固体食物、恢复基本生活能力、口服止痛药控制疼痛效果良好,且自愿出院回家,便可出院。出院后必须注意以下方面:(1)饮食:少食多餐,以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食为主,忌生冷、坚硬、辛辣、油炸、刺激性的食物,尤其注意:进食粗纤维食物(如韭菜、青菜、菠菜、芹菜)时,务必将其切碎后再进食。(2)活动:术后6周内以休养为主,活动量早、中、晚分散为宜,切勿做剧烈运动。(3)病情观察:如果出院回家后,出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、切口变化等情况需及时与医生联系(出院小结附有联系方式)。

2.5 随访吻合口瘘一般发生于术后5～7 d,吻合口梗阻一般发生在术后7～10 d,因此出院后一周内的随访至关重要。专职随访护士会在术后第一个24 h、一周、1个月、3个月、6个月进行电话或微信随访,以便及时发现病情变化。经随访后,患者均未发生相关并发症及复发。

达芬奇机器人辅助手术治疗胃间质瘤是安全、可行的。ERAS需外科医生、麻醉师、护士、药师、患者及家属的协作,其中护理干预是ERAS的重要组成部分。达芬奇手术应用ERAS理念实施护理干预,术后并发症少,康复快、效果好,减轻了患者生理、心理上的双重痛苦。因此,在ERAS理念指导下,加强临床观察与精细的护理,对患者术后的康复具有重要作用。

[1] Joensuu H,Hohenberger P,Corless CL,et al.Gastrointestinal stromal tumour[J].Lancet,2013,382(9896):973-983.

[2] 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

[3] 陈秋磊,江志伟,冯啸波,等.达芬奇机器人在胃间质瘤切除术中的运用[J].腹腔镜外科杂志,2016,26(1):54-57.

[4] 江志伟,黎介寿.重视胃癌手术运用加速康复外科[J].外科理论与实践,2016,21(1):25-27.

[5] 中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)[S].中华消化外科杂志,2016,15(6): 527-533.

[6] 夏灿灿,彭南海,江志伟.加速康复外科理念用于胃癌术后早期进食的研究进展[J].解放军医药杂志,2015,27(2):114-116.

[7] 彭南海,叶向红,李巍,等.快速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J].中华护理杂志,2009, 44(10):911-913.

R735.2

1009-6612(2017)04-0312-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.312

2016-08-14)

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