不同用药方案治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的效果及对血清IFN—γ、IL—10的影响

阿力木江·毛拉艾沙++++++布力布力·马那甫++++++古丽加孜依拉++++++热米拉·巴力

[摘要] 目的 探讨不同用药方案治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）的效果及对血清γ干扰素（IFN-γ）、白介素-10（IL-10）水平的影响，分析免疫细胞因子变化规律及意义。 方法 选择2011年6月～2013年6月新疆维吾尔自治区人民医院收治的HBeAg阳性CHB患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为聚乙二醇干扰素α-2a单药组（A组）、阿德福韦酯单药组（B组）和联合治疗组（C组），各30例。对比分析三组临床疗效及血清IFN-γ、IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值变化，同时记录治疗过程中的耐药情况。 结果 治疗48周時，C组病毒学应答[乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）≤500拷贝/mL]所占比例均明显高于A组和B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；C组HBeAg血清学转换率明显高于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；三组血清IFN-γ水平和IFN-γ/IL-10比值明显高于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。停药后24周随访时，C组病毒学应答所占比例及HBeAg血清学转换率均明显高于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；C组血清IFN-γ、IL-10水平均较停药时明显降低，而血清IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值均明显低于A组和B组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 聚乙二醇干扰素α-2a与阿德福韦酯联合治疗HBeAg阳性CHB能进一步提高病毒学应答率和血清学应答率，加快机体Th1、Th2免疫平衡恢复，值得临床推广。

[关键词] 聚乙二醇干扰素α-2a；阿德福韦酯；慢性乙型肝炎；γ干扰素；白介素-10

[中图分类号] R512.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0137-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of different therapeutic regimen in the treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B （CHB） and the influence on the levels of serum interferon-γ （IFN-γ） and interleukin-10 （IL-10）， so as to analyze the change rules of immune cytokines and its significance. Methods The patients with HBeAg-positive CHB admitted to the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from June 2011 to June 2013 were selected as research objects， and they were randomly divided into single pegylated interferon alpha-2a group （group A）， single Adefovir Dipivoxil group （group B） and combined treatment group （group C） by random number table method， with 30 cases in each group. The clinical curative effect， the changes of serum IFN-γ， IL-10 and the ratio of IFN-γ/IL-10 were compared and analyzed， and the resistance in the process of treatment was recorded. Results After treatment for 48 weeks， the proportion of virologic response [hepatitis B virus DNA （HBV DNA） ≤500 copies/mL] of group C was significantly higher than that of group A and group B， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The serological conversion rate of HBeAg in group C was obviously higher than that of group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The serum IFN-γ level and IFN-γ/IL-10 ratio of the three groups were all highly significantly higher than those before treatment （P < 0.01）. At 24 weeks follow-up after drug withdrawal， the proportion of virologic response and the serological conversion rate of HBeAg in group C were significantly higher than those of group B， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The levels of serum IFN-γ and IL-10 in group C were obviously lower than those at the time of drug withdrawal， and the serum IFN-γ level and IFN-γ/IL-10 ratio were significantly lower than those of group A and B， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Pegylated interferon alpha-2a combined with Adefovir Dipivoxil in the treatment of HBeAg-positive CHB can further increase the virologic response rate and serological response rate， speed up the recovery of Th1， Th2 immune balance， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pegylated interferon alpha-2a； Adefovir Dipivoxil； Chronic hepatitis B； Interferon-γ； Interleukin-10

乙型肝炎病毒（HBV）5%～10%的感染患者会转为慢性乙型肝炎（CHB）[1]。近年来研究发现，Th1、Th2型细胞因子失衡与乙型肝炎慢性化密切相关[2]。因此，免疫调节治疗可能对提高抗病毒治疗效果[1-3]。聚乙二醇干扰素α-2a（Peg IFNα-2a）和阿德福韦酯（ADV）均被证实可能具有一定的抗病毒及免疫调节作用[4-5]，基于二者作用机制的不同，笔者近年来对二者联合治疗CHB进行了研究，并与同期单药治疗的患者进行临床对照，旨在了解二者联合用药对CHB治疗效果和相关免疫细胞因子的影响，分析免疫细胞因子变化规律及其意义，为CHB的免疫调节治疗提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2013年6月新疆维吾尔自治区人民医院收治的90例HBeAg阳性CHB患者为研究对象，患者均签订知情同意书自愿参与本研究，且本研究经医院伦理委员会批准。入选标准：①符合我国2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[6]中规定的HBeAg阳性CHB的诊断标准；②均为中国国籍，年龄18～60岁；③均为初治患者，入院时HBeAg、HBsAg均为阳性，乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）>1.0×105拷贝/mL（5lg拷贝/mL），血清谷丙转氨酶（ALT）80～400 U/L；④既往未使用过任何干扰素及核苷类似物等抗病毒药物。排除标准：①HCV、HAV、HEV等其他肝炎病毒感染以及其他原因所致的肝损伤患者；②合并有严重心、肺、肾以及内分泌疾病的患者；③有严重精神神经疾病病史及认知功能障碍的患者；④妊娠期患者及有抗病毒药物过敏史的患者。采用随机数字表法将入选患者随机分为A组、B组和C组，各30例。三组患者性别、年龄、入院时相关检测指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

A组给予Peg IFNα-2a（上海罗氏制药有限公司生产，批号：20101108）180 μg，1次/周，皮下注射。B组给予ADV[葛兰素史克（天津）有限公司生产，批号：20101015]10 mg，1次/d，口服。C组给予Peg IFNα-2a和ADV联合治疗，用量及用法同前。两组均用药48周，并于用药48周及停药后24周进行随访。

1.3 观察指标及检测方法

分别于治疗前、治疗48周时及停药后24周对所有患者ALT、HBsAg、抗HBsAg、HBeAg、抗HBeAg、HBV DNA以及血清γ干扰素（IFN-γ）、白介素-10（IL-10）进行检测并记录。HBsAg、抗HBsAg、HBeAg、抗HBeAg采用美国雅培ABBOTT-ASXYM全自动快速发光免疫分析仪及试剂进行半定量检测；HBV DNA定量采用荧光定量PCR法进行检测；血清IFN-γ、IL-10检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定。

1.4 疗效评价标准

分别以病毒学应答、血清学应答和生化学应答作为相关疗效评价指标。病毒学应答分为HBV DNA转阴或HBV DNA≤500拷贝/mL以及HBV DNA较治疗前下降≥3lg，且<1×104拷贝/mL。血清学应答分为HBeAg血清学转换以及HBsAg转阴。生化学应答：血清ALT水平恢复正常。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，三组间比较采用方差分析，两两比较方差齐性时采用t检验，方差不齐时采用t'检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗过程中，C组有1例未按用药要求进行用药，A组和C组各有1例失访，B组在治疗24周时有1例患者检出HBV rtN236T的耐药变异，停止治疗，以上病例均予以剔除。

2.1 临床疗效

2.1.1 病毒学应答 治疗48周时，C组HBV DNA较治疗前下降≥3lg以及HBV DNA≤500拷贝/mL所占比例均明显高于A组和B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。停药后24周随访时，C组HBV DNA较治疗前下降≥3lg以及HBV DNA≤500拷贝/mL所占比例均明显高于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.1.2 血清学应答 C组治疗48周时及停药后24周随访时HBeAg血清学转换率均明显高于B组，差异均有统計学意义（P < 0.01），见表3。在治疗及随访期间，仅C组有1例出现HBsAg阴转。

2.1.3 生化学应答 治疗48周及停药后24周随访时，三组ALT复常率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.2 血清IFN-γ、IL-10 水平变化

三组患者治疗前、治疗48周时血清IFN-γ、IL-10水平及IFN-γ/IL-10比值比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗48周时，三组血清IFN-γ水平及IFN-γ/IL-10比值均明显高于治疗前，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。停药后24周随访时，C组血清IFN-γ、IL-10水平均较停药时明显降低，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；C组血清IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值均明显低于其他两组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表4。

3 讨论

近年来研究认为，乙型肝炎的发病与病毒抗原和机体免疫系统相互作用有关[7]。辅助T淋巴细胞（Th）在介导细胞及体液免疫反应中起关键作用，主要包括Th1、Th2两个亚型，Th1细胞主要介导细胞免疫应答，分泌TNF-α、IFN-γ等促炎细胞因子，促进细胞免疫反应；而Th2细胞主要介导体液免疫应答，分泌IL-4、IL-10等抗炎细胞因子[8]，抑制Th1相关因子的产生，并促进体液免疫反应。CHB患者Th1细胞因子水平相对降低，Th2细胞因子水平升高，使Th1、Th2平衡状态被打破，机体细胞免疫功能下降，造成HBV感染持续存在，从而加重炎症、坏死或促进炎症慢性化[9-11]。这种免疫失衡状态的持续存在为临床应用免疫调节治疗CHB提供了理论依据。

Peg IFNα-2a能与细胞表面的特异性受体结合，诱导产生多种抗病毒蛋白，抑制感染细胞内的病毒复制及细胞增殖[12]，而且还具有免疫调节作用[13-14]；另外，其所含有的聚乙二醇多聚物能使血清治疗浓度保持稳定[15-18]。Peg IFNα-2a治疗CHB的Ⅲ期临床实验结果显示，治疗结束后24周和48周，HBeAg血清转换率均持续增加（32%、42%比27%）[19]。ADV能在细胞激酶作用下被磷酸化为阿德福韦二磷酸盐，能抑制HBV DNA多聚酶[20-23]，从而起到抗病毒作用，且耐药性较低。有研究发现，ADV能通过促进CHB患者Th1细胞因子的分泌，增强或恢复机体抗HBV免疫，为机体进一步清除病毒创造条件[24-25]。但两种药物均存在各自的缺陷，如Peg IFNα-2a对病毒的抑制作用较弱，起效较慢；而ADV HBeAg血清转换率较低，且复发率相对较高。基于二者不同的作用机制和优缺点，二者联合治疗可能会通过其互补性提高CHB治疗效果。丁继光[26]研究结果显示，二者联合治疗HBeAg阳性CHB患者48周后，HBV DNA阴转率明显高于Peg IFNα-2a和ADV单用药组（82.3%比42.8%、50.0%），HBeAg阴转率明显高于ADV单用药组（52.9%比13.6%），而与Peg IFNα-2a单用药组无显著性差异（52.9%比33.3%），提示联合治疗能有效提高HBV DNA阴转率和HBeAg阴转率。敖飞健等[27]的研究也得到了与丁继光[26]研究类似的结果，而在随访48周时，联合治疗的患者HBV DNA较基线值下降≥3lg所占比例、HBeAg血清学转换率以及ALT复常率均明显高于ADV单药治疗的患者（P < 0.05），而与Peg IFNα-2a单药治疗患者无显著差异（P > 0.05），体现了Peg IFNα-2a持久的免疫控制作用。而本研究也得到了与以上研究类似的结果。

本研究还对三种用药方案在治疗前后不同时间点对Th1类细胞因子（IFN-γ）和Th2类细胞因子（IL-10）的影响及其变化规律进行了研究，以探讨相关细胞因子及Th1/Th2细胞免疫平衡在CHB发病、转归中的意义。结果显示，治疗48周时，三组血清IFN-γ水平和IFN-γ/IL-10比值较治疗前呈持续上升趋势，而血清IL-10水平较治疗24周时有所减低，且C组变化更为显著，提示三种用药方案均能在治疗中逐步促进机体清除病毒，同时促进Th1抗炎细胞因子，抑制Th2促炎细胞因子的表达，从而降低炎性反应，表现为HBV DNA载量的明显降低。而在此阶段并未出现血清IL-10水平的明显变化，提示在治疗48周时机体炎性反应可能仍然存在，且组织修复、免疫平衡状态恢复仍需要维持一段时间。停药后24周随访时，C组、A组血清IFN-γ、IL-10水平均较停药时有不同程度的降低，IFN-γ/IL-10比值升高，而B组血清IFN-γ、IL-10水平均有所升高，IFN-γ/IL-10比值有所降低，且C组血清IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值均明显低于其他两组（P < 0.05），提示在治疗48周至停药后24周这个阶段，C组和A组患者机体逐渐恢复免疫平衡并较好地维持应答状态，且C组恢复更快，而B组患者可能出现病毒学和生化学的反弹，提示ADV治疗CHB应延长用药时间。

综上所述，Peg IFNα-2a单药及与ADV联合治疗HBeAg阳性CHB均具有较好的效果，并能维持较好的应答状态，而联合用药能进一步提高病毒学应答率和血清学应答率，降低血清IFN-γ、IL-10水平，加快机体Th1、Th2免疫平衡恢复，且复发率及耐药性低。但本研究仅对CHB患者治疗过程中整体的免疫因子变化进行了分析，且间隔时间较长、随访时间较短，对不同程度应答患者的免疫状态变化及远期复发情况仍有待进一步研究。

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